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« Libérez ma pilule » : liberté pour qui ?

28 réponses

 

 

Quelques réflexions sur le site liberezmapilule.com et la pétition associée…

 

Pourquoi ? À la première lecture de la lettre ouverte, l’impression ressentie est celle d’un texte confus, à l’argumentaire mal construit. De quoi parle-t-on ? D’une pilule progestative ? De toutes les pilules ?

 

A moins, au contraire, que ce texte et ce blog ne soient très bien construits et très habiles ?

 

Reprenons les choses dans l’ordre.

 

1- De quoi parle-t-on ?

2- Quels sont les bénéfices et risques d’un tel projet ?

3- Quels sont les coûts ?

4- A qui profite le projet ?

5- Les procédés rhétoriques

 

1- De quoi parle-t-on ?

 

  •  S’agit-il purement d’une pilule progestative, ou bien songe-t-on à étendre le dispositif aux œstroprogestatives (que l’on abrègera en OP), éventuellement dans une seconde phase ?
  •  Parle-t-on d’une autorisation de prescription de la part du pharmacien, d’une prescription facultative ou d’une vente libre ?

 

Reprenons le texte principal (la lettre ouverte). Toute l’introduction prend l’exemple de la situation US et des recommandations de l’ACOG (d’ailleurs similaires à celles de l’AAFP). Ces recommandations ne se limitent pas aux pilules progestatives, mais concernent bien toutes les familles de pilule. Le questionnaire envisagé explore les contre-indications des œstroprogestatives (voir les références sur l’AAFP).

 

Pour le moment il n’y a pas de pilule en vente libre aux USA. Les associations et organisations militant pour une vente libre (OTC, over-the-counter) envisagent que la première pilule autorisée soit progestative, mais ont pour objectif affiché les deux familles, en se basant sur des études montrant qu’un questionnaire permet d’éviter les contre-indications connues des OP.

 

Dans certains États des US, comme l’Oregon, les pharmaciens ont une autorisation de prescription, qui repose sur un questionnaire rempli avec l’aide du pharmacien. Il ne s’agit pas d’une vente libre.

 

La lettre ouverte ne mentionne les pilules progestatives qu’à deux reprises : pour évoquer une demande d’autorisation d’un laboratoire français aux US (Rx-to-OTC switch), marché potentiellement très fructueux (voir plus bas partie 3), et à la fin, pour demander aux laboratoires de déposer une AMM.

 

Le texte demeure donc très ambigu sur l’objectif à terme, progestatives ou OP, très certainement à dessein. Si l’objectif était uniquement les progestatives, il aurait pu être beaucoup plus explicite sur l’absence de contre-indications cardiovasculaires, par exemple, et beaucoup plus convaincant.

 

Tout en gardant en tête cette ambiguïté, nous privilégierons dans la suite ce qui semble être l’objectif à court terme : une AMM pour une pilule progestative en vente libre.

 

2- Quels sont les bénéfices et risques d’un tel projet ?

 

La santé publique est faite de délicats équilibres, souvent difficile à quantifier, et une idée généreuse peut se révéler nuisible…

 

Il est sans doute impossible de quantifier les rapports bénéfices/risques de la mesure proposée, mais nous pouvons au moins qualitativement examiner ses effets positifs et négatifs.

 

L’effet positif est clairement identifiable : un nouveau canal de diffusion serait disponible pour les pilules progestatives, sans consultation médicale. Certaines femmes ne consultant pas pour une raison ou une autre pourront acheter un contraceptif oral en pharmacie. Cela pourrait être bénéfique dans certaines zones où l’accès à un médecin, une sage-femme ou un centre de planning familial est limité.

 

Du côté des effets négatifs, les effets indésirables d’une pilule progestative sont mineurs et les contre-indications limitées et bien identifiées, et même pour une œstroprogestative, des études qu’il faudrait compléter semblent indiquer qu’un questionnaire auto-administré suffit à les éviter largement.

 

Cependant :

  • Si la délivrance sans ordonnance se limite aux pilules progestatives, le nouveau canal offre un choix limité. Chez une femme jeune et fertile, sans contre-indication aux OP, ce n’est pas forcément le meilleur choix en raison principalement d’une moindre efficacité et d’une plus grande dépendance aux horaires de prise que pour une OP. Un DIU au cuivre ou hormonal, un implant, un anneau peuvent être aussi proposés… À noter qu’une extension aux pilules OP améliorerait ce point, à compenser par un risque peut-être accru d’effets indésirables sérieux, à quantifier.
  • La consultation de prescription de contraception peut être faite par un•e gynécologue, un•e généraliste, un•e sage-femme, en cabinet, au planning familial, etc. Le choix est vaste, et souvent méconnu. Cette consultation ne comporte pas d’examen gynécologique.
  • Cette consultation est l’occasion, en particulier pour la première prescription, d’aborder, outre les diverses options de contraception, divers sujets sur la sexualité, les IST, les violences… S’en dispenser prive de cette occasion.

 

Le choix de prescripteur est suffisamment large pour qu’il n’y ait en réalité guère d’obstacle de disponibilité ou de distance pour cette consultation, sauf peut-être dans certaines zones. Un généraliste qui ne fait pas de gynécologie saura fréquemment renvoyer vers un•e collègue proche. À l’échelle de la France, et en particulier en zone urbaine, c’est principalement l’information qui fait défaut.

 

3- Quels sont les coûts ?

 

Actuellement :

 

  • Pour une personne hors AME/CMU :

– La consultation revient à 6,90 euros (ticket modérateur).

– Un an de pilules = 4 boîtes à environ 3 euros remboursés à 65 %, donc environ 4 euros.

Soit au total environ 11 euros par an.

(en réalité un peu plus pour une OP et un peu moins pour une progestative, à 1-2 euros près).

 

  • Pour une personne bénéficiant de l’AME/CMU, c’est gratuit.

 

  • Pour une pilule en vente libre, si elle est proposée au même prix :

– 4 boîtes à 3 euros, non remboursés : 12 euros.

 

Pas de gain donc, au contraire, en particulier pour les personnes en AME/CMU.

 

MAIS, ce qui est proposé est une nouvelle AMM, pour une spécialité médicale qui sera en vente libre. Il est extrêmement probable que le prix sera différent. Aux USA, une boîte pour un mois coûte entre 20 et 50 dollars hors assurance (5-30 dollars après éventuel remboursement).

 

Si les prix français ne sont pas ceux des USA, tous les médicaments qui ont été déremboursés ces dernières années pour passer en vente libre (parfois du fait des autorités, parfois à la demande des industriels) ont vu leurs tarifs augmenter rapidement de 46% en moyenne et de plus de 90% dans un quart des cas.

 

Par ailleurs, on peut raisonnablement penser que le prix d’une pilule en vente libre serait aligné sur celui des pilules actuellement non remboursées, soit de l’ordre de 10 à 15 € par mois, 120 à 180 € par an.

 

Notons que la lettre ouverte aurait pu demander que l’AMM se fasse dans un cadre remboursable, donc à prix régulé via le dispositif des médicaments « à prescription facultative » (le paracétamol en est un exemple). C’est d’ailleurs ce qui était demandé par le « Collectif des Pharmaciens » dans leur proposition n°4.

Ce n’est pas le cas de Libérez ma pilule.

 

4- À qui profite le projet ?

 

Il est toujours indispensable d’explorer conflits d’intérêts et motivations. Les promoteurs d’un projet comme celui-ci ont toujours une diversité de motivations. La santé publique en sera une, en général, mais il faut se poser la question des autres.

 

Le nom de domaine liberezmapilule.com a été enregistré au nom de Karim Ibazatene, d’après les informations publiquement disponibles. Il s’agit donc visiblement d’un promoteur clé de l’initiative.

Actif sur les réseaux sociaux, blogueur, ce pharmacien de formation déclare travailler pour l’industrie pharmaceutique. Il est qualifié de « spécialiste marketing santé, président de LNA » sur ce site d’école de commerce. En parallèle, il est ou a été gérant d’une multitude de sociétés, ayant en général une activité de conseil auprès de l’industrie pharmaceutique, enregistrées à Paris (LNA, TIM), Londres (LNA Limited), Luxembourg (Kahena), Riga (SIA PLTCare), Chypre (CRT Cyprus Readability Test), Madrid (LNA)…

A noter que son blog et son compte Twitter ont été fermés simultanément dans la nuit du 21 au 22 avril. Le cache Google permet de retrouver la page de présentation et le dernier billet.

 

Une pilule en vente libre, commercialisée autour de 30 euros la boîte de trois plaquettes, représenterait un marché très important pour l’industrie pharmaceutique. Ce promoteur du projet est donc très certainement en conflit d’intérêts majeur, non déclaré sur le site.

 

5- Les procédés rhétoriques

 

Une fois ces points examinés, il est utile de revenir sur le texte même, et sur les annexes (FAQ et autres articles) proposées sur le site web.

 

Ce site, bien conçu, comporte en effet de nombreux articles périphériques, utilisés dans la campagne de presse, et souvent repris dans les articles mentionnant le projet. Les examiner permet de mieux comprendre l’origine de ce projet et ses divers objectifs.

 

On l’a vu, le texte lui-même reste ambigu dans son introduction sur la nature de la pilule concernée, et sur la situation aux US. On pourrait penser à sa lecture que la pilule progestative y est en vente libre. On a vu plus haut que ce n’est pas le cas. En outre, d’après ce qui est actuellement public, HRA Pharma, contrairement à ce qui est annoncé, n’a pas déposé une demande de switch, mais a créé un partenariat avec Ibis Reproductive Health, une association, pour effectuer les recherches permettant de soumettre un dossier « d’ici quelques années ».

 

Un argument utilisé, juste après avoir parlé des USA, est que la délivrance sans ordonnance est une réalité dans de nombreux pays. La carte jointe montre qu’en réalité il s’agit, pour la plupart, de pays où la vente de médicament n’est globalement pas régulée, y compris pour des médicaments tels que des antibiotiques. A l’inverse, les pays où la prescription est nécessaire sont, globalement, les pays les plus développés et offrant le maximum de garanties aux patients/consommateurs/citoyens.

 

Dans la partie « Pourquoi seulement une pilule progestative », le texte fait référence uniquement aux œstroprogestatives de 3e et 4e génération qui sont annoncées comme « délicates à manier« .

(« Pour nous, ces pilules [de 3e et 4e génération] ont encore vocation à être prescrites par un médecin ou une sage-femme », pardon mais, les signataires de la lettre ouverte, vous signez vraiment cette phrase ???)

Il est étonnant de ne pas mentionner ici les œstroprogestatives de 2e génération, les seules qui devraient être prescrites dans l’immense majorité des cas, et dont les effets indésirables sont bien moindres. Mais les laboratoires défendent farouchement ces pilules 3G et 4G, beaucoup plus rentables.

 

La partie « Quels avantages à ne pas imposer une consultation » entretient une confusion entre un suivi gynécologique (« frottis ») et prescription de pilule, deux actes sans aucun rapport en réalité. Elle annonce que le suivi « vise à repérer certaines pathologies particulièrement rares ». Le cancer du col de l’utérus n’est, hélas, pas une pathologie rare. La HAS recommande un suivi entre 25 et 65 ans avec (en simplifiant) un frottis tous les trois ans. Ce texte, tel qu’il est rédigé, peut avoir un effet dissuasif sur un suivi nécessaire, tout en poussant à ne pas consulter pour une prescription de contraception (quelle qu’elle soit) en s’appuyant sur cette confusion. Il s’agit d’un procédé rhétorique à la fois malhonnête et dangereux.

 

 

Conclusion

 

Cette initiative semble partir d’une belle intention et, au premier abord, elle est séduisante. L’accès à la contraception reste problématique pour certaines femmes en France et tout ce qui peut contribuer à l’améliorer sera bienvenu. Le libre accès à une pilule constitue une piste. Parmi d’autres.

 

Plusieurs éléments font cependant que nous ne pouvons pas soutenir la lettre ouverte de Libérez ma pilule :

  • Le caractère positif de l’impact global en termes de santé publique de l’initiative, telle qu’elle est présentée ici, est incertain.
  • Automédication, autonomie des patients qui payent pour obtenir ce qu’ils souhaitent, cette initiative est d’inspiration plutôt libérale, teintée d’une vision consumériste de la médecine que nous ne partageons pas. Ce qui nous semble devoir primer est la discussion lors de la consultation ; la prescription pourrait être renouvelable dix ans au lieu d’un si c’est justifié médicalement.
  • Financièrement, cette initiative profitera surtout à l’industrie pharmaceutique qui, par l’intermédiaire de son syndicat, semble regretter que les prix des médicaments continuent à être régulés.
  • Le texte est ambigu sur ses objectifs, peu informatif, passe sous silence des éléments sans doute pour ne pas se restreindre (ailleurs que dans la phrase finale) aux pilules progestatives.
  • Certains promoteurs semblent en situation de conflit d’intérêts majeur non déclaré.

 

Nous croyons à la sincérité de la grande majorité des signataires de la lettre ouverte mais nous craignons qu’ils n’aient été enrôlés, à leur insu, dans une opération de marketing commercial. Et nous nous interrogeons sur la genèse de ce projet. De qui, précisément, provient l’initiative ? Qui a effectué le travail de recherche, rédigé ces textes et fourni la logistique ?

 

Peut-être faudrait-il lancer une initiative réellement citoyenne, claire sur ses objectifs (éventuellement avec deux étapes, progestatifs puis oestroprogestatifs ?), exposant clairement les bénéfices de chaque option, et très explicite sur ce qui est demandé pour une éventuelle AMM, par exemple avec une AMM remboursable à prescription facultative, donc à prix régulé.

La campagne associée pourrait mettre l’accent sur le découplage entre la prescription d’un contraceptif oral et un suivi gynécologique conforme aux recommandations officielles, ainsi que sur la diversité des acteurs disponibles pour ces deux actes et des solutions disponibles.

 

Au travail !

 

Borée & Hipparkhos

#PrivésDeMG

1 réponse

Médecine générale :

dernier arrêt avant le désert

 

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur tout le territoire ?

Certains d’entre nous avaient fait en 2012, un certain nombre de propositions dans le cadre de l’opération #PrivésDeDéserts.

Marisol Touraine présente ce lundi sa Stratégie nationale de santé. Cet évènement constitue l’occasion de nous rappeler à son bon souvenir, rappel motivé par l’extraordinaire enthousiasme qui avait accompagné nos propositions (voir plus bas les 600 commentaires) dont aucune n’a été reprise par la Ministre.

Nos idées sont concrètes et réalistes pour assurer l’avenir de la médecine générale et au-delà, des soins primaires de demain.

Notre objectif est de concilier des soins de qualité, l’éthique de notre profession, et les impératifs budgétaires actuels.

Voici une synthèse de ces propositions.

Sortir du modèle centré sur l’Hôpital

Depuis des décennies, l’exercice de la médecine ambulatoire est marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. La médecine hospitalière et salariée est devenue une norme pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice ambulatoire qu’ils n’ont jamais (ou si peu) rencontré pendant leurs études.

Cette anomalie explique en grande partie les difficultés actuelles. Si l’hôpital reste le lieu privilégié d’excellence, de recherche et de formation pour les soins hospitaliers, il ne peut revendiquer le monopole de la formation universitaire. La médecine générale, comme la médecine ambulatoire, doivent disposer d’unités de recherche et de formation universitaires spécifiques, là où nos métiers sont pratiqués, c’est-a-dire en ville et non à l’hôpital.

La formation universitaire actuelle, pratiquée quasi-exclusivement à l’hôpital, fabrique logiquement des hospitaliers. Pour sortir de ce cercle vicieux, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

Cette réforme aura un double effet :

– Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice. Nous ne pouvons reprocher aux étudiants en médecine de ne pas choisir une spécialité qu’ils ne connaissent pas.

–  Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.

Toute mesure visant à obliger les jeunes médecins généralistes à s’installer en zone déficitaire aura un effet repoussoir majeur. Elle ne fera qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

Une véritable modernisation de la formation des médecins est nécessaire. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’opportunités manquées depuis 50 ans par méconnaissance de la réalité du terrain. Si la réforme Debré de 1958 a créé les CHU (Centres Hospitaliers et Universitaires), elle a négligé la création de pôles universitaires d’excellence, de recherche et de formation en médecine générale. Ces pôles existent dans d’autres pays, réputés pour la qualité et le coût modéré de leur système de soins.

Idées-forces

Les principales propositions des médecins généralistes blogueurs sont résumées ci-dessous. Elles sont applicables rapidement.

  • Enseignement de la Médecine Générale par des Médecins Généralistes, dès le début des études médicales
  • Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.
  • Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital :

Ces maisons de santé se voient attribuer un statut universitaire. Elles hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique (3000 créations de postes). Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

  • Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner :

Statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

  • Création d’un nouveau métier de la santé : “Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt” (AGI).

Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt. Les nouveaux postes d’AGI pourraient être pourvus grâce au reclassement des visiteurs médicaux qui le souhaiteraient, après l’interdiction de cette activité. Ces personnels trouveraient là un emploi plus utile et plus prestigieux que leur actuelle activité commerciale. Il s’agirait d’une solution humainement responsable. Il ne s’agit en aucun cas de jeter l’opprobre sur les personnes exerçant cette profession.

  • Les « chèques-emploi médecin »

Une solution innovante complémentaire à la création du métier d’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses.

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien). Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

Nos propositions et nos visions de l’avenir de la Médecine Générale, postées simultanément par l’ensemble des 86 participants, sur nos blogs et comptes Twitter, le 23 septembre 2013, sont des idées simples, réalistes et réalisables, et n’induisent pas de surcoût excessif pour les budgets sociaux.

L’ensemble des besoins de financement sur 15 ans ne dépasse pas ceux du Plan Cancer ou du Plan Alzheimer ; il nous semble que la démographie médicale est un objectif sanitaire d’une importance tout à fait comparable à celle de la lutte contre ces deux maladies.

Ce ne sont pas des augmentations d’honoraires que nous demandons, mais des réallocations de moyens et de ressources pour rendre son attractivité à l’exercice libéral.

Les participants à l’opération (Noms ou Pseudos Twitter) :

1.     Docteurmilie 2.     Dzb17 3.     Armance64
4.     Matt_Calafiore 5.     Docmam 6.     Bruitdessabots
7.     Ddupagne 8.     Souristine 9.     Yem
10.   Farfadoc 11.   SylvainASK 12.   Docteur Sachs Jr
13.   Méd Gé de L’Ouest 14.   Docteur Gécé 15.   DrKalee
16.   DrTib 17.   Gélule, MD 18.   DocAste
19.   DocBulle 20.   Docteur Selmer 21.   Dr Stephane
22.   Alice Redsparrow 23.   Docteur_V 24.   Dr_Foulard
25.   Kalindéa 26.   DocShadok 27.   Dr_Tiben
28.   Bismuth Philippe 29.   PerrucheG 30.   BaptouB
31.   Juste un Peu Sorcier 32.   Elliot Reid-like 33.   MimiRyudo
34.   SacroStNectaire 35.   DrGuignol 36.   DrLebagage
37.   Loubet Dominique 38.   CaraGK 39.   DocArnica
40.   Jaddo 41.   Acudoc49 42.   AnSo1359
43.   DocEmma 44.   DrPoilAGratter 45.   GrangeBlanche
46.   Docteur Pénurie 47.   Borée 48.   10Lunes
49.   Echocardioblog 50.   OpenBlueEyes 51.   nfkb
52.   Totomathon 53.   SophieSF 54.   SuperGélule
55.   BicheMKDE 56.   Knackie 57.   DocCapuche
58.   John Snow 59.   Babeth_Auxi 60.   Jax
61.   Zigmund 62.   DocAdrénaline 63.   DrNeurone
64.   Cris et chuchotements 65.   YannSud 66.   Nounoups
67.   MademoiselleAA 68.   Boutonnologue 69.   Françoise Soros
70.   Une pédiatre 71.   Heidi Nurse 72.   NBLorine
73.   Stockholm 74.   Qffwffq 75.   LullaSF
76.   DocteurBobo 77.   Martin Minos 78.   DocGamelle
79.   Dr Glop 80.   Ninou 81.   Martin Winckler
82.   UrgenTic 83.   Tamimi2213 84.   Doc L
85.   DrLaeti 86.   LBeu

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Académique

23 réponses


« L’Académie [nationale de Médecine] est naturellement placée au centre d’un réseau de réflexion et d’échanges où sa mémoire, la somme de ses travaux et sa vigilance permanente sur les sujets d’actualité font d’elle un lieu privilégié de diagnostic et de pronostic dans le domaine de la santé publique.

Au cœur de l’évolution médicale, l’Académie est un observatoire et un réseau d’expertise privilégié.

Le financement de l’Académie provient du budget de l’Etat et de ses fonds propres.

Chaque semaine, communications scientifiques et revues générales permettent d’entendre des spécialistes venus de toute la France et même de l’étranger sur les sujets les plus divers dans l’actualité de la santé. »

Vénérable institution dont la mission est de nous éclairer « dans un domaine – la santé – de plus en plus large, complexe, polémique où sa pluridisciplinarité et son expertise sont devenues indispensables. »

Que dire de plus ?

De fait, l’Académie, même si elle est parfois un peu à côté de la plaque, sait également être assez novatrice et intéressante lorsqu’elle propose la création d’un statut de « lanceur d’alerte », ou lorsqu’elle prend position sur le plan de vaccination H1N1 avec pas trop de retard sur la blogosphère médicale.

Remarquable quand on voit l’âge des membres qui la composent.

Ils en ont d’ailleurs conscience eux-mêmes puisque, en 2002, ils faisaient le constat que leur moyenne d’âge était de 76 ans, et prenaient la décision d’augmenter le nombre des « membres correspondants » (les « juniors »).

Mission accomplie ?

Aujourd’hui, la moyenne d’âge des 145 membres titulaires est de 83 ans. Le La plus jeune a 63 ans. Le plus âgé… 106.

Quant aux fameux membres correspondants, au nombre de 95 sur le site de l’Académie, ils sont âgés de 49 à 98 ans. Leur moyenne d’âge est de 76 ans.

Et si ce n’était qu’une question d’âge. Il y a aussi celle de la représentation des sexes.

Les femmes membres titulaires ? Elles sont quatre. Bravo à elles ! Et quatre aussi parmi les membres correspondant.

Ce qui donne des choses tout de même assez amusantes…

Les membres de la Commission « Maternité, enfance, adolescence » sont 13. Moyenne d’âge : 82 ans.

Et qui pour s’occuper de votre santé Mesdames ? Douze hommes. Sympathique, non ?

Il y a tout de même une femme, soyons justes : le Dr Marie-Odile Réthoré. Et vous allez aimer sa biographie.

Membre de l’Académie Pontificale pour la Vie. Une autre Académie, fondée en 1994 par le pape Jean-Paul II en collaboration avec le Pr Jérôme Lejeune, découvreur de l’origine de la Trisomie 21, qui en fut le premier président et célèbre pour être l’icône des « pro-vie » français, violemment opposés au droit à l’avortement. Cette Académie publiait ainsi en avril 2000 un avis mentionnant que « l’illégalité absolue de procéder à des pratiques d’avortement subsiste également pour la diffusion, la prescription et l’absorption de la pilule du lendemain. »

Le Pr Réthoré est d’ailleurs toujours Directrice médicale de l’Institut Jérôme Lejeune, dédié à la prise en charge de la Trisomie 21 mais intimement lié à la Fondation Jérôme Lejeune qui se situe au coeur de la mouvance opposée au droit à l’avortement, à la recherche sur l’embryon ou à la fécondation in vitro.

C’est ainsi que l’on peut lire dans ce document destiné à la jeunesse, émanant de la Fondation que « l’avortement est une atteinte à la nature même de la femme qui est d’être mère », que « la contraception favorise des relations sexuelles avec des partenaires multiples, dans des relations instables, ce qui multiplie de fait les occasions de grossesse, non assumées », qu’« accepter l’avortement est contraire à la paix », que « ces manipulations (de fécondation in vitro) ne sont pas éthiques car elles dissocient la procréation de la sexualité et transforment les gamètes en matériau de laboratoire. » Et que, de toute façon, « les lois injustes ne sont pas des lois. » (ça ne vous rappelle rien cet argument dans l’actualité récente ?)

Voilà de quoi vous faire une petite idée au sujet de la seule membre féminine de cette commission dédiée à la Maternité, à l’enfance et à l’adolescence.

Alors, certes, cet exemple caricatural ne préjuge pas de la qualité de l’ensemble des membres de l’institution. On y trouve des personnalités remarquables telles que Yves Coppens, Jean-Louis Montastruc, le défunt Georges Charpak, et bien d’autres.

Mais, tout de même, plus encore que le Conseil de l’Ordre ou que les syndicats médicaux, n’y a-t-il pas à s’interroger sur la représentativité d’une telle institution ?

Alors que, depuis des années, la majorité des nouveaux médecins sont des femmes, comment justifier une telle omnipotence masculine ?

Il ne s’agit pas de crier harro sur les vieux. Mon ami Jacques Lucas me corrigerait avec raison : nous sommes tous des vieux en puissance. La sagesse des anciens est précieuse et il semble logique qu’une certaine expérience et maturité soient nécessaires pour participer aux débats.

Avoir donc des anciens au sein de nos instances, oui, bien sûr ! Mais n’avoir que des anciens ?

Comment s’étonner que les jeunes générations aient du mal à se reconnaître dans ces institutions et qu’elles remettent en cause leur représentativité ?

C’est d’ailleurs vrai dans la plupart des domaines, bien au-delà du champ de la médecine, il en va ainsi de notre système politique au premier chef : la France se distingue par sa gérontocratie.

Difficile d’y voir des promesses d’avenir et un signe de dynamisme.

P.S. Malgré quelques recherches, je n’ai pas réussi à trouver les statuts de l’Académie de Médecine (contrairement à ceux de l’Académie de Chirurgie, qui paraît sensiblement plus jeune), ni le montant des subventions allouées chaque année par les pouvoirs publics.
Je n’ai pas trouvé non plus combien de généralistes siégeaient sur ces bancs. Mon petit doigt me dit qu’ils ne doivent pas être nombreux.
P.P.S. Merci à ma copine Stockholm d’avoir repéré l’anomalie sur la Commission Maternité et enfance et de m’avoir laissé le plaisir et l’honneur d’en faire un billet. Si ne vous connaissez pas son blog, allez y faire un tour, c’est remarquable de culture et d’intelligence. Une vraie féministe comme je les aime et, le croirez-vous, elle est chirurgienne !

Edition du 25/06 à 21h

Merci à Vincent Granier qui a retrouvé les statuts de l’Académie. C’est assez incroyable, je vous laisse aller voir. 😀

Car, voyez-vous, je vais me marier

152 réponses

Lettre au Dr Patrick WOLFF

Président du Conseil Départemental de l’Ordre des médecins de l’Hérault

 

Cher Confrère,

Il est souvent d’usage dans notre profession de se tutoyer au nom, j’imagine, de la confraternité. Pour ce qui vous concerne, je n’arriverai pas à m’y résoudre : le « cher Confrère » me coûte déjà.

Vous êtes donc gynécologue et président d’un Conseil départemental de l’Ordre. Cette double qualité n’est certes pas de nature à m’inciter aux a priori les plus favorables à votre égard. Pour autant, j’étais prêt à en faire abstraction.

Dans la « Lettre de l’Ordre des médecins de l’Hérault » n° 23, de ce joli mois de mai, vous signez le traditionnel éditorial. Rebondissant sur l’affaire Cahuzac, vous nous rappelez le devoir d’exemplarité attaché à cette noble profession qui est la nôtre. Une exigence qui a pour fonction de préserver notre image collective puisque, je vous cite, « Chaque médecin doit se sentir personnellement responsable de la considération du corps médical. »

Cette parole est d’or, assurément. C’est pourquoi je ne peux que regretter la vomissure que vous commettez à la page 5 de cette même lettre.

Je laisse mes lecteurs découvrir ce beau moment d’humanité :

(Vous pouvez cliquer pour zoomer)

P Wolff

Oui, vraiment, un beau morceau de tolérance et d’ouverture d’esprit. Certes, le ton oscille entre la salle de garde et la cour de récréation. Certes, l’illustration choisie est un peu (si peu !) caricaturale. Mais, quoi, on est entre nous, non ?

En vous lisant ici, c’est avec émotion que j’imagine le gynécologue profondément humain que vous deviez être et tout le respect que vous deviez témoigner envers vos patientes. N’est-ce pas ?

Plus sérieusement, croyez-vous vraiment, abusant de votre position en vous autorisant cet exercice inhabituel pour cette « Lettre », faire l’honneur de notre profession et du poste éminent que vous occupez ? Pensez-vous sincèrement que ce vocabulaire de charretier fasse notre dignité ?

Comment imaginez-vous que les médecins homosexuels de votre département, il y en a forcément, aient ressenti cette virile saillie ?

Quel est le message que vous souhaitiez envoyer à leurs patients ?

Si je me félicite d’une chose aujourd’hui, c’est de ne pas vous avoir pour président de mon propre Conseil Départemental. Car, malgré les précautions d’usage, c’est bien la « Lettre » de tous les médecins de l’Hérault, leur Conseil Départemental à tous, que vous empestez de vos flatulences.

Dans l’immédiat, cher Confrère, je vous réserve la primeur d’une annonce.

Par amitié pour mes lecteurs, j’aurais aimé une forme plus joyeuse et primesautière. Mais nécessité fait loi. À défaut d’un bouquet de roses, ce faire-part sera donc un poing dressé.

Car, voyez-vous, cher Confrère, je vais me marier. Le 7 septembre prochain. Et c’est un grand bonheur de pouvoir le faire.

Et, voyez-vous, cher Confrère, nous espérons même avoir des enfants et, croyez-le, nous tâcherons de les élever avec amour.

Avec amour, avec humanité et avec toute notre dignité. De ces qualités dont vous semblez manquer.

Je vous adresse, cher Confrère, l’expression de toute ma commisération.

 

P.-S. Merci à l’ami qui a attiré mon attention sur ce document

Libre

3 réponses

Je ne fais pas la tête.

Ce n’est même pas que je manque d’inspiration : j’ai plusieurs billets à des degrés divers de gestation.

Mais ces derniers temps, mes journées sont assez folles, week-end compris, et je manque de temps pour écrire.

Histoire de donner signe de vie, voici un petit texte issu de mon livre et que je n’avais pas encore publié ici.

***

Libre

Lorsque j’étais interne, cela ne faisait pas très longtemps que nous avions des stages chez des médecins généralistes. Aujourd’hui, plus encore qu’à cette époque, ça me paraît fou de se dire que les générations précédentes n’avaient pas connu cette formation, qu’elles passaient directement de l’hôpital à l’exercice en solitaire dans les cabinets de ville. Alors que c’est vraiment autre chose.

La plupart de mes stagiaires m’ont confié leur étonnement face à ce décalage. Plusieurs fois, ils m’ont dit « En réalité, ce que vous faites dans votre cabinet, un chef de service de CHU serait incapable de le faire, c’est trop différent. »

Pour ma part, j’ai eu la chance de passer six mois dans deux cabinets aussi dissemblables que complémentaires. Les deux en zones urbaines cependant : c’était encore l’époque où je voyais l’exercice hors CHU comme une semi-déportation.

L’une de mes maîtres de stages était installée au cœur d’une cité « chaude ». C’était de la médecine militante et les problèmes sociaux étaient au premier plan. J’y ai beaucoup appris et j’ai énormément de respect pour cette généraliste et ceux qui partagent ce type d’exercice. Même si je ne pourrai probablement jamais travailler moi-même dans un tel environnement. Trop de concessions, trop de zones grises, trop d’éléments parasites pour mon esprit un peu psychorigide et obsessionnel.

L’autre partie du stage s’est déroulé dans une banlieue beaucoup plus tranquille avec un maître nettement plus conventionnel. Il lisait la Revue Prescrire et son bagage scientifique était solide.

C’est chez lui que j’ai appris une leçon que je continue à appliquer.

Lors d’une tournée de visite, nous sortions de la maison d’une dame âgée.

— Au revoir, Docteur. Au fait, vous revenez quel jour ?
— Ça dépend de vous : appelez-moi quand vous voudrez que je vienne.

Dans la voiture, je lui avais posé la question :

— Ce ne serait quand même pas plus simple pour tous les deux que tu lui donnes tout de suite la date de ton prochain passage ?
— Si, mais je ne le fais pas. C’est important que les patients restent libres, y compris de changer de médecin. Là, si elle ne veut plus me voir, il lui suffira de ne pas me téléphoner. Alors qu’appeler pour annuler un rendez-vous fixé par le médecin, c’est psychologiquement beaucoup plus compliqué.

L’évidence me perça. Pourtant, je ne m’étais jamais posé cette question.

Aujourd’hui, il y a bien Henri qui tient à ce que j’écrive systématiquement la date de la prochaine consultation sur son ordonnance : ça le rassure. Mais c’est la seule exception. Ne me demandez pas un rendez-vous un mois à l’avance : je ne vous le donnerai pas.

Du coup, il m’arrive, occasionnellement, de découvrir sur les relevés de la Caisse qu’un patient que je voyais régulièrement a changé de médecin sans m’en parler. C’est toujours un peu vexant, un peu frustrant, mais ça fait partie du jeu.

L’autre intérêt c’est que je garde la main sur mon planning. Je trouvais flippants les agendas de confrères que je remplaçais et dont l’emploi du temps était parfois bouclé trois semaines en amont.

Je n’aime guère devoir planifier mes congés des mois à l’avance. Un week-end prolongé, une journée de formation, il n’est pas rare que je m’y prenne au dernier moment.

Cette liberté que je laisse à mes patients n’est donc pas pur altruisme.

C’est une question éthique, certes, mais c’est aussi pour préserver ma propre liberté.

Gé Pride

31 réponses

Certains peuvent parfois me reprocher d’être frimeur ou orgueilleux. Quand je tweete mes belles sutures , quand je photographie mon macaron de « Lecteur émérite Prescrire », quand je m’aventure à affirmer ce qui peut être bien ou mal dans le champ médical.

J’espère le faire avec un peu de nuances et, autant que possible, avec humour.

Donneur de leçons ? C’est possible, je suis mauvais juge. Et si j’ai pu en blesser ou vexer d’aucun, j’en suis désolé.

Mais il n’y a pas que ça.

Depuis que ce blog existe, au fil des commentaires, des échanges sur Twitter, des mails reçus, des rencontres nouées lors de mes séances de dédicaces, j’ai découvert, un peu incrédule, que ce que je pouvais écrire avait de l’importance pour certains. Plus particulièrement pour les jeunes médecins, généralistes ou non, à qui je donne à voir, de même que d’autres blogueurs, une version de la médecine générale qui leur échappait souvent jusque là.

C’est ainsi que progressivement, et en toute immodestie, j’ai accepté cette fonction. Avec d’autres, plus jeunes ou plus vieux, qui écrivent ou dessinent, nous nous donnons à voir. Et, au-delà, nous donnons à voir cette version de la médecine générale qui nous tient à coeur et que nous voulons exemplaire même si nous savons que notre réalité quotidienne ne sera jamais vraiment à la hauteur de nos idéaux.

Si je mets en ligne des photos de mes gestes techniques, je vous dis aussi « Osez ! Ayez confiance en vous et en vos compétences techniques, ce n’est pas si compliqué et effrayant que ce qu’on essaie de vous faire croire. »

Si je raconte de « belles histoires », cela signifie aussi « Je sais que ces histoires, nous en vivons tous. Soyez fiers d’être utiles et au plus proche des humains. »

Si je dénonce les Docteurs Moustache de tous poils, entendez « N’ayez pas peur de dénoncer les vrais cons, les malhonnêtes et les charlatans. Ils existent et nous n’avons pas à être solidaire de ceux qui déshonorent nos rêves. »

Si je montre mes « médailles Prescrire », je proclame « Les généralistes aussi peuvent avoir de solides connaissances scientifiques. Donnez-vous les moyens, ce n’est pas si difficile et vous n’aurez alors plus rien à redouter des autres spécialités qui, trop souvent, vous méprisent. »

Soyez fiers d’être généralistes comme je peux l’être. Si nous sommes la piétaille de la médecine, les pieds dans la boue du quotidien, nous pouvons aussi en être l’élite. Ne vous laissez pas dire que vous seriez médiocres simplement parce que vous êtes généraliste, car aucun spécialiste hospitalier ne serait capable de faire votre travail à votre place.

Exigeants envers nous-mêmes, nous pourrons l’être envers les autres. Soyons rigoureux et, forts de notre valeur, nous n’aurons aucune leçon à recevoir.

Pas plus que nous n’aurons à en donner aux autres spécialistes lorsqu’ils sont compétents et qu’ils acceptent de nouer, sur un pied d’égalité, un partenariat fructueux pour la santé de nos patients.

J’ai déjà eu l’occasion de le dire : j’ai une grande confiance envers les nouvelles générations de médecins. Je laisse à d’autres leurs rengaines nostalgiques et méprisantes car je vois monter parmi les plus jeunes des exigences scientifiques, tout comme des préoccupations éthiques, de plus en plus fortes.

Alors aux médecins généralistes actuels et futurs : cap sur l’avenir, soyez fiers de votre travail, ayez confiance, osez !

Et puisque c’est l’occasion parfaite, à tous mes lecteurs, je souhaite une excellente nouvelle année. Que 2013 vous soit fraternelle, audacieuse et lumineuse.

Médecine Générale 2.0

26 réponses

Le texte qui vous est présenté ici est issu d’une démarche collective.

Un ensemble de médecins « connectés », jeunes pour la plupart mais pas exclusivement, a souhaité prendre part au débat en cours sur l’avenir de la Médecine générale en France et formuler des propositions pour lutter contre les problèmes de désertification médicale.

Les signataires sont, symboliquement, les 24 médecins généralistes blogueurs (1) qui publient simultanément ces propositions sur leurs blogs respectifs. Cependant, la réflexion a associé des médecins issus d’autres spécialités ainsi que des jeunes confrères actifs sur le réseau Twitter.

Lorsque vous aurez lu ce texte (éventuellement dans sa version PDF), le débat et les remarques seront les bienvenus ici ou bien sur n’importe lequel de nos 24 blogs. Par ailleurs, si vous partagez nos positions, nous avons choisi de centraliser les soutiens au bas de la version du texte publiée sur Atoute.

***

Médecine générale 2.0

Les propositions des médecins généralistes blogueurs

pour faire renaître la médecine générale

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.

Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.

À l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.

Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.

Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.

Nous pensons que c’est possible.

Sortir du modèle centré sur l’hôpital

La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.

Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.

L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.

C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.

Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :

  • Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
  • Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
  • Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.

Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

Cette réforme aura un double effet :

  • Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
  • Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.

Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.

Idées-forces

Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.

Elles sont applicables rapidement.

1) Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.

2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

4) Création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.

1) 1000 Maisons Universitaires de Santé

Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000  m2. Coût 900 €/m2).

Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt.

Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.

Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…). Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.

Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.

2) L’université dans la ville

Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :

  • Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.
  • De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.

Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.

  • Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes, mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.
  • De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.

Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.

En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite bien souvent y rester ?

Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.

3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères

Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.

Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.

En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.

Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.

De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.

Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.

Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.

4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt

Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.

Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.

C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :

  • Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
  • Gestion des ressources humaines.
  • Interfaçage avec les tutelles universitaires
  • Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional
  • Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.

Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.

Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.

Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.

Une formule innovante : les « chèques-emploi médecin »

Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses.

(À titre d’exemple, pour 100 patients enregistrés, la caisse abonderait l’équivalent de 2 ou 2,5 heures d’emploi hebdomadaires et le médecin aurait la possibilité de prendre ces « tickets » en payant une somme équivalente (pour arriver à un temps plein sur une patientèle type de 800 patients).)

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.

Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.

Il est beaucoup question de « délégation de tâche » actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives !

Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.

Aspects financiers : un budget très raisonnable

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.

Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.

La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi un « Plan » et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.

N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que la moyenne des  autres prescripteurs, c’est 40 % de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.

Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.

Le reclassement des visiteurs médicaux

Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.

En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.

Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.

Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.

Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.

De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.

Calendrier

La réforme doit être mise en place avec « agilité ». Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.

Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.

Et quoi d’autre ?

Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, par exemple :

  • L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-a-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
  • La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
  • La nécessaire diversification des modes de rémunération.

Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages –, il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :

— Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.

— Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.

— Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.

  • La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.
  • La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens.

D’autres pays l’ont compris : lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé baissent !

Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.

Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.

(1)

AliceRedSparrow – Borée – Bruit des sabots – Christian Lehmann – Doc Maman – Doc Souristine – Doc Bulle – Docteur Milie – Docteur V – Dominique Dupagne – Dr Couine – Dr Foulard – Dr Sachs Jr – Dr Stéphane – Dzb17 – Euphraise – Farfadoc – Fluorette – Gélule – Genou des Alpages – Granadille – Jaddo – Matthieu Calafiore – Yem

 ***

Post-scriptum du 04/09

Au lendemain du buzz qu’a suscité la publication de ce texte, Dominique Dupagne fait une brève et utile mise au point « #PrivésDeDéserts Le buzz, et après ? ».

Briser les peurs

16 réponses

« Pourquoi avez-vous démarré un blog ? »

« Quel est l’intérêt pour le public de lire ce qui se passe dans nos cabinets ? »

« Il semble que ce que vous écriviez sur votre blog ne soit pas très déontologique : ce qu’il se passe durant une consultation doit rester confidentiel ou n’être raconté qu’entre initiés. »

Autant de questions ou remarques acerbes qui m’ont été adressées depuis deux ans.

Parmi les multiples bonheurs que m’offrent ce blog et le livre, il y a les échanges avec les lecteurs, que ce soit par le biais des commentaires publics ou bien par mails.

De ce point de vue, les dédicaces du livre auront été un festival de messages touchants, de beaux témoignages, de petits bonbons. C’est vrai, bien sûr, pour les rencontres en face à face, mais les échanges électroniques n’en sont pas moins intenses et je me refuse à leur appliquer le qualificatif de « virtuels ».

L’un de ces message m’a plus particulièrement ému, en même temps que je me sentais investi d’une responsabilité que je n’avais ni cherchée ni imaginée.

Bonjour Borée,

Je suis une lectrice silencieuse de votre blog depuis trois mois. Bien évidemment je ne pouvais laisser passer la sortie de votre livre sans m’y intéresser de près. J’ai donc commandé mon exemplaire et comme indiqué dans votre article du 7 Juin je vous copie colle le message de la zone de texte libre.

C’est un livre pour moi, pour me faire plaisir, parce que si je me fais soigner aujourd’hui c’est grâce à vous (si, si !). Je passe les détails scabreux, mais ça faisait deux ans que je savais que ça n’allait pas à l’intérieur de moi. Mais je suis une phobique des médecins, une vraie, une de celles qui hésitent à crever avant de passer la porte d’un cabinet. 

Je crois que j’ai atterri sur votre blog un jour via le blog de Fourrure et je vous ai lu, du début jusqu’à la fin. J’ai pensé que mon généraliste était peut être quelqu’un comme vous (en tout cas, vu où j’habite, c’est un médecin de campagne !) qui saurait comprendre ma peur et m’accueillir avec bienveillance. J’ai rassemblé tout mon courage, j’ai pris rendez vous et il s’est trouvé que j’ai eu la chance de rencontrer quelqu’un d’humain. 
Depuis j’ai passé moult examens, on m’a trouvé un problème hormonal et on va me soigner. 
Sans votre blog, j’en serai encore à me dire qu’un jour je devrai passer par dessus ma phobie.

Donc merci à vous, tout simplement. 

Je dois reconnaitre que les examens n’ont pas du tout arrangé ma peur des médecins, mais au moins les expériences que vous relatez sur votre blog m’ont donné le courage de faire face aux blouses blanches.
 
E. » 

S’il y avait une seule réponse à apporter aux questions et remarques que je mettais en introduction, la voici.

Au demeurant, ça ne concerne pas que mon blog et moi-même, ça concerne tous les autres blogueurs de la santé, souvent jeunes, qui forment aujourd’hui une réelle communauté.

Par nos blogs, par nos twitts, nous nous mettons sur la place publique. Inscrits dans la société, nous sommes parmi nos patients. Cette rupture avec une tradition de tour d’ivoire, de jargon et de colloques entre « docteurs » a de quoi étonner et déplaire.

En donnant à voir notre réalité, nos doutes, nos questionnements, parfois nos gentilles moqueries, nous contribuons à dissiper les peurs irraisonnées qui naissent de l’inconnu. Nous allons ainsi dans le sens d’une alliance thérapeutique équilibrée et éclairée.

Nous donnons aussi des outils de compréhension pour mieux affronter ce mastodonte qu’est le système de santé. Nos blogs médicaux participent à l’empowerment de nos lecteurs-patients (désolé pour l’anglicisme qui n’a pas réellement d’équivalent en français ). Tout comme le font d’autres blogs non médicaux dans divers domaines. Empowerment des surfeurs-citoyens.

Seuls les tenants des vieux ordres établis, avides du pouvoir que leur donnait l’ignorance de leurs patients peuvent regretter cette évolution.

Prenez garde Dr Moustaches, mandarins et autres Diafoirus ! Prenez garde car le web, le partage des connaissances et l’échange horizontal sont là et ils changent le monde. Prenez garde car nos blogs et nos twitts sont révolutionnaires !

Rameur certifié

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Il y a quelque temps, j’ai participé à un séminaire sur la formation des internes qui viennent en stage dans nos cabinets (enfin… quand ils viennent parce que j’ai beau avoir le cabinet le plus génial de France, je suis loin de la Fac et ils ont apparemment un peu de mal à trouver le chemin.)

C’était intéressant.

On a eu de chouettes exposés par des pros de l’encadrement des étudiants. On a fait des mises en situation avec jeux de rôles. On nous a donné de très utiles outils pour nous guider dans notre mission de maîtres de stages.

Il y avait en particulier une grille en 25 points pour suivre le déroulé de la consultation lorsque l’on observe l’interne faire. C’est vraiment intéressant, car ça permet de formaliser les choses, de ne pas totalement oublier tel ou tel aspect même si, bien sûr, le but n’est pas de compléter les 25 points à chaque consultation.

Bon, il y a bien eu quelques éléments qui m’ont un peu chiffonné, je n’ai pas pu m’empêcher de l’ouvrir, mais ce n’était que des détails.

Jusqu’à la dernière session.

Celle où l’on nous a expliqué que cette grille en 25 points n’était pas qu’un outil pédagogique, mais qu’elle pourrait aussi servir pour la « certification » des internes.

Car, en effet, désormais les internes devront être « certifiés ». Les copains, professeurs de Médecine générale qui exposaient ces projets avaient des airs enthousiastes. D’ailleurs, tout ceci s’inscrit dans un grand mouvement « d’uniformisation » de la formation et de notre métier grâce, par exemple, à notre tout nouveau « référentiel métier ».

Moi, quand j’entends « uniformisation », j’entends d’abord « uniforme ».

Je me demande, dans cette logique, quelle est la place des électrons libres, des défricheurs, des empêcheurs de tourner en rond. Est-ce que je pourrais écrire ma « trilogie gynécologique » si je me pliais à l’uniformisation ? Est-ce que Dominique Dupagne aurait pu diffuser sa petite vidéo au sujet des PSA des années avant que les médias et les autorités ne se décident à ouvrir les yeux ?

Dominique Dupagne, justement.

Ça tombait bien, lors de ce séminaire, je commençais tout juste la lecture de son livre La Revanche du rameur.

Ça tombait mal, je n’en avais lu que cinquante pages.

Je sentais que quelque chose clochait dans ce qu’on nous exposait. Mais j’avais du mal à le mettre en mots et je manquais d’arguments.

Je sais bien que la situation actuelle n’est pas très satisfaisante. Tant chez les médecins installés que parmi les internes nouvellement formés, il y a des individus incompétents ou même dangereux. Ce n’est pas faute d’avoir dénoncé les méfaits du Dr Moustache.

Mais est-ce qu’il faut vraiment commencer à nous mettre dans des cases pour faire le tri ? Est-ce qu’il y a besoin d’avoir « juste » à 15 points sur 25 pour être un bon médecin ? Alors qu’en fait, lorsque j’étais étudiant, tout le monde savait qui étaient les quelques cas à problèmes, ceux qui étaient trop à côté de la plaque, mais qui, malgré tout, finissaient par valider leurs années parce que le système est ainsi fait qu’une fois la première année passée, plus rien n’empêche d’aller jusqu’au bout et parce que les profs finissent toujours par valider les stages, ne serait-ce que pour se débarrasser des cas à problèmes et les refiler au copain du service d’à côté.

De même, lorsque je discute avec des confrères actuellement, nous savons parfaitement qui sont les honnêtes médecins, qui sont les véreux, les incompétents ou les alcooliques. Nous n’avons pas besoin de grilles de certification pour ça.

Et puis, c’est bien connu, parmi les incompétents et les salauds, beaucoup restent très doués pour rentrer dans les cases et simplement contourner ces nouveaux obstacles.

Par ailleurs, n’y a-t-il pas un contresens terrible à vouloir utiliser un outil pédagogique pour le transformer en outil d’évaluation ? N’est-ce pas confondre la fin et les moyens ? Si le chemin devient lui-même le but à atteindre, on a vite fait de tourner en rond.

Après coup, je me suis dit qu’il était bien dommage de ne pas avoir terminé cette lecture avant ce séminaire. J’aurais eu davantage de billes.

Mais est-ce que ça aurait changé quelque chose ? Pétris de bonnes intentions, convaincus de bien faire et d’aller dans la bonne direction, celle d’une « démarche qualité », ces responsables de l’enseignement de la Médecine générale pouvaient-ils entendre quelque chose ? Pouvaient-ils entendre que si nous voulions vraiment défendre notre discipline, nos confrères et, au-delà, nos patients, il y a sûrement mieux à faire que de singer le système hospitalo-universitaire ? Ou, ce qui est peut-être pire, s’inspirer des « démarches managériales » pour inventer de nouvelles usines à gaz qui se voudraient modernes, mais qui sont déjà terriblement archaïques ?

Je n’ai pas toujours été d’accord avec Dominique, mais la lecture de son ouvrage m’a largement convaincu.

Convaincu par exemple, qu’il n’était pas nécessaire de vouloir nous enfermer dans des grilles pour nous certifier, que l’intelligence collective pouvait avantageusement remplir cette fonction. À condition d’accepter de revoir largement nos systèmes de pensées, de remettre en cause nos dogmes et nos classiques hiérarchies.

À condition d’avoir du courage. Et de se battre pour avancer.

Les aveugles et les muets

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Le temps a passé, l’équipe a totalement changé, la nouvelle direction est infiniment plus soucieuse des aspects éthiques et, pour ce que j’en sais, c’est probablement devenu l’un des établissements les plus humains du département. Je peux donc me confesser.

J’ai commencé mon installation par un exploit : j’ai dénoncé la maison de retraite locale pour maltraitance.

Joli fait d’armes pour un début.

Avant de me décider à déménager, j’étais venu remplacer un confrère pendant une semaine, pour tâter le terrain.
À cette époque, la maison de retraite du village subissait de gros travaux de réhabilitation. Le directeur d’alors était connu pour une chose : il gérait le budget avec une rigueur extrême et excellait dans les tâches d’organisation ou de planification. Mais il ne sortait jamais de son bureau. Et n’allait jamais à la rencontre de ses résidents.

Généralement, lorsqu’il y a un tel chantier, un accord est trouvé avec d’autres établissements environnants pour qu’ils puissent accueillir quelques pensionnaires et qu’une rotation des locaux puisse se faire au fur et à mesure de l’avancée des travaux.

Ici, ça n’avait pas été le cas. Tout le monde était resté.

Certains résidents avaient été regroupés à trois dans des chambres prévues pour deux.

Mais ça ne suffisait pas.

C’est ainsi que certaines de ces personnes âgées s’étaient retrouvées dans des pièces dont les fenêtres étaient temporairement murées, occluant toute lumière naturelle.

C’est donc lors de ma semaine de remplacement que j’avais découvert ça. Effaré et indigné.

J’avais demandé à l’infirmière si personne ne protestait.

« Il y a bien quelques familles qui ont râlé. Du coup on a fait des échanges de chambres : on a mis dans les chambres murées les personnes les plus démentes et dont les familles ne viennent pas. »

Je crois qu’elle n’était pas très à l’aise.

Trois mois plus tard, quand je suis arrivé pour de bon, la situation n’avait pas changé. Certaines de ces personnes âgées en étaient à cinq mois de séjour dans des chambres aveugles.

J’ai hésité. Je me suis dit que de débuter mon installation en déclenchant un petit scandale local c’était un peu… imprévu. J’ai même rationalisé les choses en me disant, qu’au pire, je risquais d’attirer autant de personnes reconnaissantes que je perdrais de patients vexés.

J’ai donc téléphoné à la DDASS, qui ne s’appelait pas encore l’ARS en leur expliquant la situation et en leur demandant-s’il-vous-plaît d’éviter de mentionner mon nom « parce que c’est un peu délicat alors que je viens tout juste de démarrer. »

Une inspection avait été déclenchée. Pour ce que j’en sais, ce n’est pas allé très loin, car les travaux touchaient à leur fin et que, deux semaines plus tard, toutes les chambres avaient retrouvé une fenêtre.

Trois ans après, j’en rediscutais avec Nadine, l’infirmière qui m’a dit en souriant : « On s’est un peu douté dans la maison que ça venait de vous. »

Visiblement, personne avant moi n’avait jugé nécessaire d’alerter les autorités. C’était en France. C’était dans les années 2000.