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Mauvais sang

82 réponses

Il faut croire que les hasards n’existent pas.

Alors même que j’étais plongé dans la rédaction de ce billet, j’ai reçu le message suivant :

« Cher Borée,

Vital et irrem- plaçable, le Don de Sang permet chaque année de soigner 1 million de malades. Donner son sang est donc indispensable, cependant seulement 4% des français accomplissent ce geste.

Pour la 8ème année consécutive, l’EFS, l’Etablissement Français du Sang organise le 14 juin, la JMDS, Journée Mondiale du Don de Sang, préparant à cette occasion, un événement ludique et pédagogique à Paris, ainsi que 300 collectes dans toute la France.

(…)

Cette année pour la première fois, l’EFS renforce son interaction avec la communauté en mettant en place 4 chats pour répondre aux questions des internautes.

Le premier aura lieu mardi 19 avril sur le thème de « Qu’est-ce que la JMDS ? »

Vous êtes influent, vous partagez vos passions avec votre communauté de lecteurs. Ils vous apprécient pour votre liberté de ton et votre authenticité. C’est pourquoi, nous avons besoin de votre soutien bénévole en tant que bloggeur pour relayer l’appel de l’EFS. Ainsi, vous faites un geste solidaire et contribuez à un mouvement national. »

Mon père a toujours été donneur de sang.

Quand j’étais gamin, j’étais très fier de ça.

En plus, il nous ramenait les gaufrettes du petit casse-croûte offert après le don. C’était la fête.

Je me suis toujours dit que je serai, moi aussi, donneur de sang quand j’aurai l’âge. C’était une évidence.

Lorsque je me suis retrouvé en première année de médecine, il y a eu ces affiches un jour : « Faculté de médecine – Don du sang mercredi prochain ». J’y suis donc allé avec deux copines. Sans me poser aucune question. Puisque c’était une évidence.

En arrivant, on nous remettait des questionnaires qu’il fallait lire et remplir avant un entretien avec le médecin responsable.

Quand ce fut mon tour, je lui tendis le questionnaire complété et elle me demanda avec un sourire :

– Bon, pas de problème alors ?

– Euh… si… je suis homosexuel, je ne peux pas être donneur alors ?

– Ah non, en effet, je suis désolée.

– Mais pourtant, je me suis toujours protégé.

– Oui mais ça ne change rien. C’est comme ça. On ne veut prendre aucun risque.

Et je suis donc reparti, passant entre les tables alors que je venais seulement d’arriver. Moitié colère, moitié humilié.

C’était en 1992.

Aujourd’hui, en 2011, et malgré de vifs débats, la loi n’a toujours pas changé.

Les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes ont toujours l’interdiction de donner leur sang. De même d’ailleurs que leur moelle osseuse. Pour leurs organes en revanche, en cas de décès, pas de problème et si je me laissais aller à faire du mauvais esprit, je pourrais en conclure qu’un homosexuel acceptable est un homosexuel mort…

La France n’est pas un cas isolé.

La majorité des pays développés a le même usage. Certains ont opté pour des limitations plus nuancées. Seules certaines régions espagnoles et la pourtant machiste Italie ont abandonné toute restriction fondée sur l’orientation sexuelle.

Les Britanniques pratiquent eux aussi la même exclusion. Mais leur loi semble sur le point d’évoluer. Amère consolation. Désormais, les homosexuels devraient être autorisés à donner leur sang… à condition de ne pas avoir eu de rapports sexuels depuis au moins 10 ans.

Et là, je dois bien avouer qu’à tout choisir, je préfère encore la logique d’exclusion complète. Parce que cette non-avancée britannique me paraît totalement surréaliste et vexatoire et, surtout, je ne vois absolument pas sur quelles données scientifiques elle pourrait se fonder.

De toute manière, les rares études ayant abordé la question, celles qu’invoquent les décideurs politiques, sont discutables et déjà datées dans un domaine qui connaît des évolutions techniques constantes. (1) (2)

Car il n’est peut-être pas inutile de rappeler que les échantillons de sang sont systématiquement testés, entre autre, pour le VIH. Et que, si les habituels tests de dépistage peuvent mettre jusqu’à six semaines pour se positiver, le circuit de la transfusion sanguine utilise une technique de diagnostic génomique viral (DGV) qui se positive dès le douzième jour (et jamais au-delà de 3 semaines) suivant une éventuelle contamination. Il n’y a ainsi presque aucune place au doute.

Je veux bien qu’on prenne une marge  de sécurité confortable, pour être sûr de ne pas passer à côté des zéro-virgule-quelque-chose % de tests faussement rassurants dans les délais habituels, mais qu’on m’explique quand même de quel chapeau ils ont sorti ces dix ans !

Oui, le VIH est toujours présent.

Et oui, proportionnellement, les homosexuels masculins sont bien plus fréquemment touchés. Pire, parmi les différents modes de contamination, c’est le seul groupe pour lequel le nombre de nouveaux cas continue à augmenter.

Ça ne sert à rien de le nier.

Non seulement ça ne sert à rien mais c’est même un tort. Refuser cette évidence au nom du « tous égaux, tous pareil », c’est rester dans une démarche de prévention tout public et, donc, largement inefficace. Les messages de prévention marchent quand ils sont ciblés.

Reconnaître qu’il y a toujours, trente ans après le début de l’épidémie, une spécificité de l’impact du VIH parmi les homosexuels, c’est permettre le développement d’une stratégie adaptée.

Mais revenons-en au don du sang.

Il n’est peut-être pas inutile de rappeler que la transmission du VIH par la transfusion sanguine a été un drame mais que ce problème est aujourd’hui largement maîtrisé. Le risque résiduel est évalué actuellement à environ 1 risque théorique pour 3 millions de transfusions. Sauf, qu’en 2008, le CDC a décrit le premier cas de contamination identifié depuis 2002, et alors même que les USA pratiquent environ 14 millions de transfusions par an.

En comparaison, les accidents de transfusion qui présentent un risque vital se produisent environ 1 fois pour 100 000 transfusions et le risque de décès directement consécutif à une transfusion est de l’ordre de 1 pour 300 000 (chiffres pour la France et les USA).

Que, malgré tout, l’on soit prudent au sujet du VIH et que les politiques mouillent leurs petites culottes depuis l’affaire du sang contaminé, je peux le comprendre.

Mais quand même…

L’Etablissement français du sang, pour justifier l’exclusion des gays, invoque un chiffre absolument effrayant de 17,7% de prévalence (la proportion de personnes atteintes) du VIH parmi « les homosexuels masculins ». Point. Sans aucune nuance ni précision. (3)

Ces chiffres se fondent sur l’enquête Prevagay.

Cette enquête a été réalisée « au sein de la population des hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes qui fréquentent des établissements gays parisiens (bars, saunas, backrooms). »

Non mais, alloooooo !!!!!

Quelqu’un pourrait expliquer à nos pros de santé publique que Paris ce n’est pas la France, et que le Marais ce n’est pas « les homosexuels masculins » ?

Qu’on fasse une enquête dans ce milieu, tout de même assez particulier (12% des hommes enquêtés ont eu au moins un rapport anal non protégé dans l’année avec un partenaire occasionnel, 18% ont eu au moins une IST dans l’année), pour mieux le connaître et pour pouvoir y développer une prévention spécifique, c’est très bien.

Mais qu’on étende à tous les homos de France des chiffres de prévalence récupérés dans des backrooms parisiennes, ça me paraît juste dramatique. (4)

Car qu’est-ce qui fait le risque ? L’orientation amoureuse ou bien les pratiques sexuelles ?

Je vis depuis plus de dix ans en couple stable et fidèle. Comme des milliers d’autres. Et comme des milliers d’autres, je ne pense pas être plus « à risque » que mon frère ou que mon voisin qui vivent en couples hétérosexuels.

Peut-être faut-il rappeler qu’il n’existe pas de test pour « détecter l’homosexualité ». Et que, de toute façon, ces données sont donc déclaratives.

Quand l’Etablissement français du sang demande « Avez-vous eu des rapports avec un autre homme ? Oui/non », ils sont bien obligés de faire confiance aux réponses des gens. Parce qu’ils n’ont de toute façon pas d’autre choix.

De la même manière, qu’ils demandent s’il y a eu un changement de partenaire depuis quatre mois.

Sauf que cette question ne concerne que les rapports hétérosexuels. Imagine-t-on que les homos seraient plus menteurs ? Mais alors, pourquoi ne le seraient-ils pas aussi pour la question précédente ?

Et, au final, c’est quand même la question d’un éventuel changement de partenaire récent qui nous intéresse si on veut limiter les risques liés à la transfusion, non ? La FDA étatsunienne elle-même reconnaît que les possibles rarissimes risques résiduels de transmission du VIH via la transfusion sont dus quasi-exclusivement au problème de  la courte période « silencieuse » (une douzaine de jours) suivant une éventuelle contamination.

Les seules questions valables seraient donc celles visant à écarter les donneurs qui pourraient se trouver dans cette situation, éventuellement en prenant une marge de sécurité raisonnable, telles que : « Avez-vous eu un(e) nouveau(elle) partenaire au cours du dernier mois ? « 

Le don du sang est gratuit, ceux qui y participent le font par altruisme. Comment imaginer qu’ils proposeraient de donner leur sang en sachant qu’ils ont pu avoir une conduite à risque dès lors que la définition de ces conduites à risque est suffisamment précise, sérieuse et fondée ?

Les études se sont basées sur une estimation du risque théorique comme si les donneurs potentiels allaient donner leur sang de manière aléatoire, quelle que soit leur activité sexuelle les jours et les semaines précédents. La logique même du don est fondée sur la confiance et le sens des responsabilités des donneurs. Comment ne pas croire que ceux-ci puissent choisir de donner ou pas en fonction de leur vie intime récente ? Pour autant que les règles qui seraient posées soient logiques, compréhensibles et non discriminatoires et qu’il n’y ait alors aucune raison de vouloir les transgresser.

A moins qu’il ne s’agisse pour les décideurs de faire oublier « l’affaire » et, désignant un groupe bouc-émissaire, donner l’illusion à la population que toutes les mesures nécessaires à la protection sont prises.

Non, décidément, je n’arrive pas à trouver de solide raison scientifique, rationnelle et logique, à tout ceci. (5)

C’est donc avec un réel plaisir que je vais relayer l’appel de l’EFS et, en effet, inviter mes lecteurs à participer aux chats et à l’ensemble des manifestations autour de la Journée Mondiale du Don du Sang. Et plus particulièrement, je vais les inviter à poser une question bien précise…

Le don du sang, le don de moelle sauvent des vies. Faire ce don est un geste de profonde générosité et, sans raison valable, il n’est pas normal de stigmatiser ainsi des donneurs potentiels. A quand la fin de cette discrimination idiote, nuisible et qui n’est plus fondée sur des preuves scientifiques ?

 

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Merci à celles et ceux qui ont bien voulu participer à la relecture de ce billet : DrCouine, Asclepieia et Jean-Marie de Grange Blanche

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(1) En réalité, cette politique semble se fonder essentiellement sur deux études. Toutes les deux intégralement construites sur des calculs statistiques et des probabilités.

Une étude québécoise qui a envisagé la possibilité d’autoriser les HSH (« Hommes ayant des relations Sexuelles avec d’autres Hommes » ce qui est la définition consensuelle aujourd’hui) abstinents depuis au moins 12 mois, à donner leur sang.

Une telle ouverture permettrait de récolter environ 3 000 dons supplémentaires chaque année au Québec, ce qui constituerait une augmentation de 1,3%.

A l’inverse, l’étude conclut à une augmentation du risque de transmission du VIH de 8%. Diable ! Sauf que 8% de presque rien, ça ne fait pas grand chose. Cette éventuelle augmentation du risque signifierait une contamination supplémentaire au Québec tous les… 69 ans. En extrapolant ces chiffres à l’ensemble des Etats-Unis, on arriverait à une contamination supplémentaire théorique tous les 1,1 an.

Deux points faibles significatifs à cette étude :

– Elle date « déjà » de 2003. Pour la détermination de la « période silencieuse » (qui est LE gros problème qui conditionne largement l’ensemble du raisonnement), elle se fonde sur une étude elle-même de 1997, qui prenait en compte les séroconversions. Certes, il est précisé que « De plus, le délai moyen a encore été réduit par la récente apparition des tests DGV. C’est pourquoi nous avons déterminé une probabilité encore plus basse dans ce modèle. » mais sans expliquer le détail du calcul et en fixant une probabilité de 1/2 000 qui me paraît surprenante.

– « Pour les paramètres les plus difficiles à évaluer, en particulier ceux liés à une erreur dans la chaîne de traitement, nous avons pris le scénario le plus défavorable. (…) Si nous excluons ces paramètres du modèle, le risque estimé est divisé par 5, mais n’est toujours pas de zéro. » Certes, le risque ne sera jamais de zéro, même pas avec un « honnête père de famille ». Mais déjà que l’augmentation était modeste, s’il s’agit de la diviser encore par 5…


(2) Il y a ensuite une étude anglaise qui est « LA » principale étude motivant l’exclusion du don. Celle qui permet, même aux associations LGBT ou de lutte contre le SIDA de partager cette ligne en affirmant que l’ouverture du don aux HSH abstinents depuis 12 mois majorerait le risque de 60% et l’abandon de toute discrimination l’augmenterait de près de 600%. Avec des chiffres pareils, moi aussi je suis contre !

Mais cette étude aussi est très discutable…

– Il s’agit d’un modèle mathématique fondé sur « l’ancienne » méthode de sérodiagnostic. Dont la sensibilité est moins bonne et dont la période silencieuse est sensiblement plus longue : 22 jours en général mais parfois davantage. Si l’on tient compte des sept premiers jours où la personne contaminée n’est elle-même pas contaminante, on obtient une période à risque de 15 jours contre 5 avec les techniques actuelles. Une donnée fondamentale de l’équation doit donc être divisée par trois.

– La prévalence du VIH parmi les HSH a été estimée en fonction des données issues d’une population fréquentant un CDA (Centre de Dépistage Anonyme) londonien. Les auteurs reconnaissent eux-mêmes : « Nous avons considéré que les hommes qui fréquentent les CDA sont représentatifs des HSH ‘actifs’. Il semble probable qu’ils aient, en fait, un risque plus important que ceux qui ne fréquentent pas un CDA et la prévalence du HIV peut donc avoir été surestimée. » On peut le supposer, en effet… et là aussi ça change un peu le calcul.

– Surtout, les chiffres proposés, et qui me paraissent crédibles, estiment que l’ouverture du don à tous les HSH conduirait à repérer environ 170 séropositifs ignorés parmi les 30 000 nouveaux donneurs et, par la suite, 29 nouvelles séroconversions chaque année (à noter que les donneurs HSH londoniens ne représenteraient que 17% des nouveaux donneurs admis mais 86% de ces nouvelles séroconversions).

Or, dans la situation actuelle, l’étude estime le risque à 0,45 transfusion contaminée par an pour l’ensemble de l’Angleterre.

Si le don était ouvert à tous les HSH, au cours de la première année, on aurait environ 200 (170 + 29) dons potentiellement contaminés.

Or l’étude estime que cette situation provoquerait la mise en circuit de 2 dons contaminés supplémentaires sur l’année pour toute l’Angleterre : 2,5 au lieu de 0,45, les fameux 558% d’augmentation.

Soit, au total, 2 dons sur 200 qui « passeraient entre les mailles » du système de sécurité : un taux de faillite du système de surveillance de 1% ce qui est énorme.

Alors même que, l’essentiel de ces 200 dons contaminés correspondant à la découverte de séropositivités méconnues, la question de la « fenêtre silencieuse » ne se pose alors pas.

Cette notion de 558% d’augmentation du risque est donc, à mon sens, très critiquable et devrait être reconsidérée. Il est invraisemblable que les associations LGBT ne s’en soit pas saisi.


(3) Au delà de ce cas particulier, et franchement scandaleux en raison d’un énorme « biais de recrutement », on peut trouver également un taux relativement impressionnant d’incidence – le nombre de nouveaux cas chaque année – du VIH de 1% parmi les HSH dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (p. 474). Ce chiffre se base sur un effectif de 330 000 HSH pour toute la France, c’est-a-dire une proportion de HSH de 1,6% de la population masculine sexuellement active. Je suis le seul que ça fait rire ???

En fait, il n’existe aucune étude consensuelle sur la proportion d’homosexuels au sein de la population française ou occidentale. Beaucoup d’études évoquent plutôt une proportion d’hommes homosexuels (ce qui est a priori une notion plus restrictive que les « HSH ») autour de 4 à 5% de la population masculine. Un article de Rue 89 fait le point au sujet d’une récente polémique.

On peut aussi remarquer que la part d’hommes se déclarant homosexuels semble plus importante parmi les jeunes générations. Il faut certainement y voir une conséquence d’une meilleure acceptabilité et le fait qu’une part notable des hommes des anciennes générations niait ou refoulait leur homo(bi)sexualité.

C’est tout sauf anecdotique parce que, vu que le nombre de nouvelles infections est fixe et connu, ça voudrait dire que « l’incidence » peut varier dans des proportions de 1 à 4 au moins.


(4) Il est particulièrement intéressant de relever que les auteurs de l’étude anglaise déjà citée ont pris soin, durant l’essentiel de leur analyse, de distinguer Londres et le reste du pays… avant de refusionner les résultats.

La prévalence estimée du VIH parmi les HSH est entre 6 et 10 fois plus importante à Londres qu’en-dehors.


(5) A l’heure de la culture du « principe de précaution » et de la recherche d’un mythique « risque zéro », ce problème pourrait simplement être abordé sous un angle de gestion du risque.

L’étude québécoise, l’aborde ainsi de manière assez mathématique. Ce qui donne en gros « Bon, si on autorise les HSH abstinents, ça augmente le risque de 8% et le nombre de dons de 1,3%. Comme on n’a pas un besoin absolu de gagner ces 1,3% et qu’il y aurait d’autre manière d’arriver à ce résultat (campagnes de pub, etc…), c’est un mauvais rapport bénéfice-risque, donc on ne fait pas. »

Ce serait une méthode d’analyse typique de santé publique, rationnelle et donc légitime (sous réserve de la validité des chiffres utilisés par l’étude mais je l’ai abordé plus haut).

On pourrait peut-être relever que ce raisonnement ne semble pas s’appliquer aux centres de transfusion militaires pour lesquels le risque est pourtant 35 fois supérieur à celui de la population générale !

La vraie question, en fait, c’est celle qui mettrait en balance l’augmentation potentielle du risque (qui est devenu presque virtuel avec les techniques actuelles mais qui ne sera jamais, de fait, égal à zéro).

De la mettre en balance non pas avec un bénéfice de santé publique (A-t-on vraiment besoin de ces quelques pourcents supplémentaires de dons ?), mais avec un bénéfice de société et de civilisation (Que vaut la non discrimination de citoyens en fonction de leur orientation sexuelle ?).

Et là, on n’est plus dans de la santé publique mais dans de la philosophie ou de la politique.

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Bad blood

5 réponses

As this note has been triggered by British current events, I thought that it might be interesting to translate it in English in order that my fellow friends from across the Channel could take part in the debate.

« Dr Borée » – general practitioner, France

 

La rédaction de ce billet a été provoquée par l’actualité britannique. Il m’a donc semblé intéressant de le publier également en anglais afin de participer au même débat que mes amis d’Outre-manche.

***

My father has always been a blood donor.

As a kid, I was very proud of that.

Not only that but he used to bring home some of the food goodies offered after donation. It was a kind of celebration party.

I always told myself that, when I was an adult, I, like my Dad, would be a blood donor too. It was obvious.

When I found myself in my first year of medical school, there were these posters I read one day: « Faculty of Medicine – Blood Donation next Wednesday ». So I went along with two girlfriends. No questions asked; it was obvious.

On arrival, we were handed a form to read and complete, before an interview with the doctor in charge.

When it was my turn, I handed her the completed form and she asked me with a grinning face:

– So, no problems I presume?

– Well… hum… yes, I guess. I’m gay. Can’t I be a donor?

– No, I’m sorry……….

– But, I’ve always been careful……….

– It doesn’t matter. That’s the way it is. We can’t afford to take any risks.

And so I left, passing in between the tables of people who had just seen me arrive. Angry, and above all, humiliated.

That was in 1992.

Today, in 2011, despite heated controversies, the French law has not changed yet.

Men who have sex with men are still banned from donating blood, even their bone marrow. For their organs however, in case of death, no problem. I would even go as far as to conclude, if I was of wicked temperament, that an acceptable “homo” is a dead “homo”…

France is not an isolated case.

Most developed countries have the same rules. Some have opted for more subtle limitations. Only some regions of Spain and the very macho Italy (surprisingly), have abandoned any restrictions based on sexual orientation.

The British also practice the same exclusion. But their government is to lift this ban. Bitter consolation. In the future, gay men will be allowed to donate blood … on the condition of not having had sex for at least 10 years prior to the donation.

Between this condition and our state I must admit that I prefer the logic of no choice at all. I feel that this British pseudo-progress is totally surrealist and humiliating and, more seriously, I am not aware of any scientific data upon which would support this decision.

The few studies that have addressed the issue, used and quoted by the politicians, are already dated and questionable in an area that is experiencing constant technological updates. (1) (2)

At this point, it may be worthwhile to recall that blood samples are routinely tested, among other things, for HIV. And if the usual screening tests can take up to six weeks to become positive, the blood services are now using a diagnostic technique (NAT), which turns positive from the twelfth day (and never beyond 3 weeks) following a possible contamination. There is practically no more room for doubt.

I don’t mind that we practise a comfortable safety margin, to be sure not to miss the zero-point-something percent of tests falsely reassuring in the usual time, but I’d still like to know from where the “powers that be” conjured up the ten year rule!!

Yes, HIV is still present.

And yes, in proportion, gay men are more frequently affected. Worse still, among the different ways of contamination, it is the only group for which the number of new cases keeps increasing.

It is useless to try to deny it.

Not only is it useless but it is wrong. Refusing the obvious, in the name of « all equal, all the same » is to condemn us to keeping in place wide scale prevention, which is, largely ineffective. Prevention propaganda is far more efficient when targeted.

Recognizing that there is still, thirty years after the beginning of the epidemic, a specificity of the impact of HIV among homosexuals, is to enable the development of an appropriate strategy.

But let’s get back to blood donation.

It is perhaps worth recalling that the transmission of HIV by transfusion has been a tragedy but that this problem is now clearly under control. The residual risk is currently estimated at about 1 theoretical risk over 3 millions transfusions. That’s not anything. But, in 2008, the CDC deplored the first U.S. case of transfusion-transmitted HIV infection reported since 2002, even though  the U.S. practice approximately 14 million transfusions per year.

In contrast to this, life-threatening transfusion accidents occur about once per 100 000 transfusions and the risk of death directly resulting from a transfusion is about 1 per 300 000 (figures for France and USA) .

I would like to stress I do approve being careful regarding the HIV risk and I can understand politicians getting their knickers in a twist since the French HIV infected blood related scandal.

But still…

The French Blood Agency, (Etablissement Français du Sang), to justify the exclusion of gay men, invokes an absolutely startling figure of a 17.7% prevalence (the proportion of infected people) of HIV among « gay men ». End of story, without any qualification or clarification. (3)

These figures are based on the Prevagay survey.

This survey was conducted “within the population of men having sex with men frequenting the gay Parisian ‘Hot Spots’ (bars, saunas, and backrooms). »

Hum… hello People!!!!

Can anyone explain to our public health professionals that for starters Paris is not France and that the Marais area, in particular, is not representative of all the « gay men”.

Researching this community, with it’s specificities (12% of surveyed men had at least unprotected anal intercourse once in the year with a casual partner, 18% had at least one STI in the year), in order to enable us to know it better and to be able to develop specific prevention, is OK by me, good idea. But, generalising the research to all French gay men using figures collected in Parisian backrooms, is unfortunately incredible. (4)

What constitutes the risk? Love preferences or sexual practices?

I have lived for over ten years in a stable and faithful relationship; just like thousands of others. And just like those thousands of others, I don’t think I’m more of a « high risk person », than, say, my brother, or my neighbour living heterosexually.

Perhaps I should point out at this point, that there is no test to “detect homosexuality? » Therefore, the answers to any questions are based on the good faith of he who answers.

When the French Blood Agency asks, « Have you ever had sex with another man? Yes / No », they have to trust people’s answers. They have no other choice.

They also ask donors if they have changed partners over the past four months. Surprisingly, this question is only directed at heterosexual donors. Are they to be trusted more than homosexuals? Do we imagine that homosexuals may be more susceptible to lie? If a homosexual lied in the previous question, what’s to stop him lying again?

Ultimately, it’s still the question of a possible recent change of partner which is important if we want to limit the risks of transfusion, isn’t it? FDA itself recognizes that the rare potentially residual risks of HIV transfusion-transmission are almost exclusively linked to the short window period (about twelve days) after a possible contamination.

The only important questions would therefore be the ones to exclude those donors who might be in this situation, possibly including a reasonable safety margin, such as: « Have you had a new partner in the last month? »

Donating blood is free; those who participate act generously. How can we imagine that they would offer to give blood, knowing they had recent risky behaviour? Especially if the risk is well defined, precise and above all well founded.

Studies are based on an estimation of the theoretical risk, as if the potential donors were to give blood at random, regardless of their sexual activity days and weeks before. The logic of giving blood is itself based on trust and the sense of responsibility of the donors. How can we not believe in those who choose to give, or not, depending on their recent intimate activity? As long as the established rules are logical, understandable and non-discriminatory, there should be no desire to break them.

Unless………. political pressure is applied to make us forget former scandals and in designating a scapegoat group, they try to give to the public the illusion that all necessary measures for their protection are being taken.

No, really, I cannot find one solid scientific or logical reason to all this. (5)

Blood and marrow donations save lives. It is a gesture of great generosity, a selfless gift, and, without a valid reason, it is wrong to stigmatize certain potential donors. When will all this silly, once scientific and harmful discrimination end?

***

***            ***

(1) This policy seems to rely primarily on two studies. Both built entirely on statistical calculations and probability.


A Quebec study has considered the possibility for MSM (« Men who have sex with other men » which is the accepted definition today) to become eligible to donate blood if they recently (12 months) abstained from male-to-male sex.

Such relaxing would bring in about 3,000 additional donations each year in Quebec, which would be an increase of 1.3%.

On the other hand, the study concludes with an increased risk of HIV transmission of 8%. WHAO!!  Well, 8% of almost nothing, it is not much. This possible increase in risk would mean one additional contamination in Quebec every… 69 years. For the whole United States, this would extrapolate to an additional theoretical 1 unit escaping detection every 1.1 years.

Two significant weaknesses in this study:

– It “already” dates from 2003. To determine the « window period » (which is THE big problem that largely determines the overall reasoning), it is based on a study itself of 1997, which took into account the seroconversions. However, it is stated that “In addition, the mean window period for HIV in blood donors is reduced even further by the recent implementation of minipool NAT. Therefore we assigned an even lower probability in the model. » but without explaining the details of the calculation and setting a probability of 1 / 2000 which might seem surprising.

– “For parameters that were more difficult to estimate, in particular, those related to potential system failures, we usually assumed a worst-case scenario. (…) If we exclude these parameters from the model, the estimated risk is reduced by a factor of 5, although it is still not zero.” Well, no risk will ever be zero, even considering an “honest family father”. Considering such a modest increase, if we have to divide it by 5 on top of that…..

 

(2) Then there is an English study which is THE main study justifying the exclusion of MSM from blood donation. The study that even allows LGBT or AIDS fighting associations to share this line of thought states that allowing 12 months abstinent MSM would increase the risk by 60% and the abandonment of this discrimination would increase the risk by almost 600%. In the light of these results, I’m also against it!

But this study is also very questionable…

– It is a mathematical model based on the « old » method of serodiagnosis. The accuracy is lower and the window period is significantly longer: usually 22 days, but sometimes more. Taking into account the first seven days “incubation” period, during which the person contaminated does not himself contaminate others, we obtain a risk window of 15 days against 5 with current techniques. A fundamental element of the equation must therefore be divided by three.

– The prevalence of HIV among MSM was estimated based on data from a population attending a GUM (unlinked anonymous testing of Genitourinary Medicine clinic) in London. The authors themselves admit: « We assumed that GUM attenders are representative of ‘active-MSM’. It seems probable that GUM attenders would be of higher risk than not-attenders and the prevalence in active-MSM may therefore have been overestimated. » One can suppose, indeed … and this too changes a little the calculation.

– Moreover, the calculated figures, which seem to me credible, estimate that allowing all MSM to give would lead to the identification of approximately 170 undiagnosed HIV cases formerly ignored amongst the 30 000 new donors and, subsequently, every year, 29 new seroconversions per year (note that London MSM donors would represent only 17% of new donors accepted but 86% of these new seroconversions).

In the current situation, the study estimates the risk at 0.45 infectious donations per year for the whole of England and Wales.

If donation was allowed to all MSM (active and passive), during the first year, there would be about 200 (170 +29) potentially contaminated donations.

Thus the study estimates that this would cause the issue of two additional infectious donations over the year for all of England and Wales: 2.5 instead of 0.45, the highlighted 558% increase.

This would mean in total, 2 per 200 infectious donations that « fall through the cracks » of the security network: a failure rate of the system of 1% which is huge.

Even though the bulk of the 200 infectious donations corresponding to the discovery of undiagnosed HIV, the question of « silent window » does not arise then.

This 558% increase in risk is, in my opinion, highly questionable and should be reconsidered. It is unbelievable that LGBT associations have not yet raised this issue.

 

(3) Apart from this particular case, which is frankly scandalous because of the huge « recruitment bias » of the survey, we can also find a relatively impressive incidence – the number of new cases each year – of 1% of HIV infection among MSM, in the French Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (p. 474). This figure is based on the number of 330 000 MSM throughout France, in other words a proportion of 1.6% MSM amongst the sexually active male population. Am I the only one laughing or what??

In fact, there are no consensual studies on the proportion of gay men in the French or, more globally, western population. Many studies rather suggest a proportion of gay men (which is a more restrictive notion than « MSM ») about 4 to 5% of the male population.

It is also noticeable that the proportion of men reporting themselves as gay seems more important among younger generations. It must certainly be seen as the consequence of better acceptance and the fact that a significant proportion of men of former generations denied or repressed their homo or bisexuality.

It is anything but trivial to remark this, because, as the number of new infections is fixed and known, it would mean that « incidence » can vary in proportions of 1 to 4 at least.

 

(4) It is particularly noteworthy that the authors of the already quoted English study took care during the bulk of their analysis, to make a distinction between London and the rest of the country … before then combining their results.

The estimated prevalence of HIV among MSM is between 6 and 10 times higher in London than elsewhere.

 

(5) In a time where the watchwords are “Safety and Precaution” and we are in search of the mythical « zero risk », this problem could simply be approached from a risk management perspective.

The Quebec study, like the English one, deals with the problem in a fairly mathematical way, which when translated gives this roughly; « Well, if we allow the MSM abstainers to be donators, it would increase the risk by 8% and the number of donations by 1.3%. As there is no absolute need to gain those 1.3% and that there could be other ways to achieve this (ad campaigns, etc …), we can conclude that risks would outweigh the benefits. So why take the risk? »

It would be a typically public health method of analysis, rational and therefore legitimate (subject to the validity of figures used in these studies that I quoted above).

It might be noted that this reasoning does not seem to apply to the military transfusion centres for which the risk is nevertheless 35 times higher than the general population!

The real question, actually, is not the one that puts in the balance the potential increased risk (which has become virtually nothing with current technology but will indeed never be zero), with the Public Health benefit (Do we really need those extra few percent of donations?), but what are the social and civilization benefits to be drawn, (What is the non-discrimination of a certain category citizens worth, based on their sexual orientation?).

And here we are no longer talking about public health but about philosophy and politics.

***

***            ***

 

Many thanks to Mark for correcting. He is a friend of mine, one of those potential male liars, who is heterosexual but British (Edith Cresson notwithstanding). He came to France 22 years ago and continued to give blood here just as he did in the U.K.

Then one day the EFS (French donor board), asked THE question, « Have you visited the U.K. in the past x months? or indeed lived there in the past x years? »

He replied « Yes », of course, and was, after several years of loyal French bleeding (not only by the government), directed to the door. « Vache Folle »!!!

Do the British import French, Spanish or Italian blood? Because apparently THEY can’t give blood. Unless the rest of Europe just simply thinks that it’s O.K. because « after all they’re only infecting themselves!!!!! »

This also could be scientifically questioned. But that’s a clearly French issue.

Expertise 2.0

4 réponses

Après le cinglant rapport de l’IGAS, voici donc un nouveau rapport au vitriol concernant le système français de contrôle de l’efficacité et de la sécurité des médicaments.

Un rapport offensif, parfois proche du pamphlet, décrit une situation à l’évidence désastreuse.

Alors que nos gouvernants répètent à l’envi qu’ils ont le meilleur système de santé du monde, il apparaît clairement que notre système de contrôle du médicament, qualifié dans le rapport de l’IGAS de « bureaucratie sanitaire », souffre d’archaïsmes dramatiques.

Il en va de même pour l’industrie hexagonale du médicament dont la survie tient essentiellement à la mise sur le marché de produits de second ordre ou de « me-too » (médicaments nouveaux sur le plan chimique mais sans avancée thérapeutique), bref sans intérêt. Tout ceci, en bénéficiant selon les auteurs de la complicité d’autorités qui, trop fréquemment, confondent enjeux de santé publique et enjeux économiques.

Ce rapport pointe la consternante insuffisance de l’éducation des médecins français en matière de pharmacologie et rappelle ainsi l’un des aspects de l’inadéquation entre la formation, tant initiale que continue, des praticiens et la réalité de leur métier.

Les auteurs dénoncent vigoureusement les relations troubles entre les autorités de régulation, les « experts » de tout poil et l’industrie pharmaceutique. Relations d’autant plus problématiques qu’elles sont largement minorées et dissimulées, profitant d’une culture du compromis quand les Anglo-saxons ont su développer, bien qu’imparfaitement, celle de la transparence.

Des propositions concrètes sont formulées. Beaucoup sont intéressantes, notamment la nécessité pour les experts travaillant pour les agences de régulation de ne présenter aucun conflit d’intérêt.

Et pourtant.

Et pourtant, ce qui frappe à la lecture du rapport Debré-Even, c’est sa vision très élitiste et « hospitalo-universitaire » du système. Les personnalités auditionnées ? Quasiment toutes sont issues du sérail des CHU, de l’industrie pharmaceutique ou des agences.

La langue utilisée fleure bon le paternalisme du début du XXème siècle, et malheureusement, certaines solutions proposées, également.

Les auteurs semblent accrochés à un modèle où la valeur des « experts » se mesure au nombre de publications et citations scientifiques. Encore faudrait-il démontrer que la maîtrise de la méthodologie des études médicales va nécessairement de pair avec de bonnes connaissances cliniques, ce qui est loin d’être le cas.

La qualification hospitalo-universitaire apparaît comme l’alpha et l’oméga de la compétence, ce qui est tout de même surprenant pour qui connaît le système français, lui-même porteur de nombre des travers dénoncés dans le rapport.

Ainsi on peut y lire qu’ « il suffit pour ce travail d’expert d’être travailleur, informé et critique, avec une vraie expérience clinique, de savoir lire entre les lignes et de ne pas méconnaître les pièges et chausse-trappes (sic) des stratégies statistiques et des stratifications, justifiables ou non, appliquées aux essais, pour décoder aisément le message apparent et le message réel des essais cliniques et de leurs limites. »

Ce rapport dénonce très justement une situation archaïque et formule des propositions utiles pour certaines et radicales pour la plupart, mais nous conservons le sentiment qu’il reste figé dans le XXème siècle, trop inspiré de l’existant, et notamment de la FDA qui serait un organisme de régulation parfait selon les auteurs. Pourtant, le Congrès américain, a ajouté le 22 janvier 2009 cette agence présentée comme un modèle à suivre dans sa liste de programmes gouvernementaux à haut-risque de fraudes, dysfonctionnement ou non-optimisation des budgets de l’Etat. Mais ne dit-on pas que l’herbe paraît toujours plus verte chez le voisin ?

Plus grave, ce rapport semble complètement passer à côté de la révolution en cours, celle qui ouvre pourtant des chemins pour l’avenir.

Les auteurs louent par exemple la « méthode Prescrire » en ces termes :

« Ils sauvent l’honneur de l’évaluation française des médicaments. On peut, pour l’essentiel, les croire les yeux fermés. L’Agence du Médicament, ce sont eux et ils ne sont pas 1.000 avec un budget de 110 M€. Il leur a fallu pour cela, pour ne jamais dévier, ne jamais se décourager, beaucoup de travail, de rigueur, et aller sans cesse, sans relâche, à contre-courant du buzz-marketing des firmes et de l’indifférence de l’establishment médical, qui les ignore, ne les cite ni ne les aide jamais et qui est de facto complice de l’industrie, et finalement aussi aveugle que l’AFSSAPS. »

Pourtant, leurs propositions pour faire évoluer l’AFSSAPS se situent à l’exact contraire de ce qui se fait chez Prescrire. La lecture des ours de chaque numéro et des noms des relecteurs, renouvelés chaque année met en évidence :

  • L’absence de « prima donna » : le travail est collectif, comme la signature.
  • Un mélange homogène d’universitaires et de praticiens de terrain.
  • Un nombre assez important d’intervenants, qui permet de tempérer la réponse de l’expertise, et d’être au plus près de la vérité.

Ainsi, l’une des mesures mises en avant dans ce rapport vise à l’établissement d’un petit groupe de « super-experts ».

Mais, quelles que soient ses compétences et son intégrité, il existera toujours, pour un expert isolé, le risque de se tromper ou d’avoir une approche biaisée, bref une subjectivité.

Nous faisons également l’analyse que l’une des causes des dérives actuelles est la déconnexion qui existe entre les experts d’un côté – au-delà de leurs qualités personnelles – et les malades de l’autre lorsque ceux-ci s’incarnent dans l’abstraction de tableaux statistiques.

Si nous pouvons accueillir favorablement la désignation d’un petit nombre de personnalités – pas nécessairement issues du sérail universitaire – exemptes de tout conflit d’intérêt et engageant clairement leur responsabilité propre sur les décisions prises in fine, cela ne peut toutefois suffire.

Pour limiter les risques de dérives, il s’agit de faire le pari de l’intelligence collective en s’appuyant, par exemple, sur d’authentiques conférences de consensus qui regroupent des personnalités issues d’horizons les plus divers avec, précisément, des non spécialistes du sujet.

Pour être constructifs, quelques mesures nous semblent prioritaires et dont certaines rejoignent les 57 propositions publiées par La Revue Prescrire le 8 mars :

  • Mener une simplification et une rationalisation profonde des structures de régulation et de décision.
  • Mettre en place une méthode de travail fondée sur la collégialité, en s’inspirant de l’expérience réussie de La Revue Prescrire, qui associe les points de vue et les qualifications les plus diverses. Il nous semble en effet primordial de confronter les compétences des chercheurs les plus pointus avec l’expérience de praticiens de terrain, d’autres professionnels du soin, de représentants de patients, d’associations de consommateurs, de personnalités qualifiées en matière d’éthique, etc…
  • Désigner un corps d’excellence qui serait chargé d’organiser et de synthétiser ce travail en réseau et dont les responsabilités seraient clairement identifiées et assumées pour chaque décision prise.
  • Donner aux débats une totale publicité et aux votes qui devront être filmés et publiés en ligne, d’une manière complète et transparente.
  • Apporter la garantie d’une absence totale de conflits d’intérêts pour les décideurs dans chaque dossier traité.

Nous partageons bien l’idée que l’ère des agences aussi multiples qu’inefficaces est révolue. Mais n’envisager que de leur substituer un groupe d’élite, aussi qualifié et indépendant soit-il, c’est s’arrêter au milieu du gué.

Car nous sommes déjà dans l’ère de l’expertise partagée et du travail en réseau.

Il est temps pour l’expertise de passer au 2.0.

Jean-Marie Vailloud, cardiologue, administrateur de grangeblanche.com

Borée, médecin généraliste, administrateur de boree.eu

***

Les auteurs tiennent à remercier chaleureusement les relectrices et relecteurs de ce texte pour l’ensemble de leurs suggestions et le temps qu’ils et elles ont bien voulu nous consacrer.

Médecine, sexe et pouvoir

182 réponses

J’ai eu une externe de 4ème année en stage. Charmante et intelligente. Un vrai plaisir comme bien souvent.
Je me souviens d’une consultation avec une jeune femme. C’était en fin de journée, il faisait beau, on avait le temps et tout le monde était de bonne humeur.

On parle gynécologie. La patiente me dit l’exigence de son gynéco de lui faire des frottis tous les ans et qu’elle n’aime pas bien ça.
Je me tourne vers l’externe, je lui demande ce qu’elle en pense. La conversation s’engage à trois.

Cette externe, qui sera bientôt médecin, déjà une soignante et qui, j’en suis sûr, sera une soignante attentive, nous explique que c’est son gynécologue qui lui prescrit sa contraception et qu’elle le voit donc tous les ans. Qu’il exige qu’elle ait, chaque année, un examen au speculum avec un frottis. Que, sinon, il refuse de lui renouveler sa pilule. Qu’il lui demande toujours de se déshabiller intégralement et qu’il lui fait une palpation des seins.

Et je découvre, stupéfait, que tout ceci lui paraît absolument naturel. Une obligation désagréable certes, mais une obligation évidente qu’il n’y a même pas à questionner.

Les échanges lors de cette consultation et par la suite ont été, je crois, une vraie révélation mutuelle et cette stagiaire, qui n’imaginait pas qu’une consultation gynécologique puisse se dérouler différemment, a fait un vrai travail de recherche sur la manière dont ça pouvait se passer, ailleurs, et sur le ressenti des femmes.

Et je lui ai validé son stage. (Oui, bon… j’ai toujours validé les stages… disons que je l’ai validé avec enthousiasme.)

Je passerai rapidement sur l’inutilité de pratiquer un examen gynécologique chez une jeune femme de moins de 25 ans qui ne se plaint de rien. C’est même assez inacceptable avant 20 ans, à un âge où l’on est encore dans la découverte de son corps et de la sexualité.
Si on veut installer l’idée que le sexe, plutôt qu’une source de plaisir amoureux, est un danger permanent qu’il convient de médicaliser et, ainsi, de « génitaliser », c’est même un très bon moyen.

Je ne m’attarderai pas davantage sur le pur scandale que représente ce chantage à exiger que le patient se plie aux contraintes qu’on entend lui imposer sous peine de se voir refuser toute prise en charge.
Rappeler à une femme de 30 ans que le frottis c’est important, c’est notre boulot. Refuser de lui prescrire sa contraception si elle n’accepte pas de s’y prêter, c’est lui placer un revolver sur la tempe. C’est une relation de pouvoir et non pas une relation de soin.

Ce que j’ai trouvé vraiment édifiant dans ce dialogue, c’est combien certaines de nos maltraitances pouvaient être perpétuées non pas parce que les soignants français seraient fondamentalement malveillants (il y a bien quelques connards sadiques dans le lot mais je suis sûr qu’ils sont minoritaires), mais parce que, tout simplement, ils n’interrogent pas leurs pratiques.
Même pétris d’une réelle volonté de bien faire, des soignants peuvent pourtant être maltraitants au nom du simple « on a toujours fait comme ça ».

Il est donc temps, de clore cette trilogie que je n’avais pas anticipée par deux gestes que je n’ai pas encore abordés.
La palpation des seins tout d’abord.
L’habitude de déshabiller intégralement les femmes ensuite.

***

Faut-il tâter les tétons ?

(Je n’aborderai pas ici la question de la mammographie de dépistage – qui n’est de toute manière justifiée pour la population générale que de 50 à 70 ou 75 ans et uniquement dans un cadre organisé -, ni celle des femmes à haut risque en raison de leur terrain familial.)

La palpation des seins est pratiquée de longue date dans l’espoir de permettre le dépistage précoce de cancers du sein. L’idée sous-jacente est que « plus tôt on détecte, plus tôt on traite, mieux c’est ».

Cette technique paraît intéressante : elle est simple, gratuite, sans risque direct et généralement pas trop pénible.

Elle est même tellement simple qu’il a été proposé de l’enseigner aux femmes elles-mêmes et de les encourager à pratiquer régulièrement des autopalpations. Idée séduisante mais qui se heurte à la réalité.

Deux essais comparatifs réalisés en Russie et en Chine (reprises dans cette Méta-analyse et dans une synthèse Cochrane) ont regroupé au total 380 000 femmes (pour les non connaisseurs : c’est énorme et ça donne généralement des résultats très fiables).

La conclusion est malheureusement claire : aucun bénéfice n’a été retrouvé.

Par contre, la pratique des autopalpations a considérablement augmenté le nombre de consultations médicales, de biopsies négatives, d’examens invasifs et probablement l’anxiété de ces femmes.

Cette pratique – qui est pourtant encore régulièrement proposée – est donc, malheureusement, inutile et certainement même nuisible.

Ce qui n’empêche pas, bien évidemment, qu’une femme qui remarque une modification d’un de ses seins, une douleur ou toute autre anomalie suspecte doive consulter sans tarder. C’est la base d’une stratégie promue dans les pays anglo-saxons, plus particulièrement au sein de la profession infirmière : le « breast awareness« .

Ce terme n’a visiblement pas encore trouvé son équivalent en français. On pourrait parler de « mammo-vigilance » (si quelqu’un trouve un terme plus heureux, ce sera parfait).

Cette stratégie manque de preuves solides pour l’appuyer mais elle semble de bon sens et propose une démarche plus globale et moins systématique. Vous pouvez trouver ici la version francophone (mais oui !) de la brochure que propose le NHS (l’assurance maladie britannique) sur le sujet.

Bon, oui, ok, l’autopalpation ce n’est pas bien. Mais la palpation par un professionnel, ça fait tout de suite beaucoup plus sérieux, non ? C’est sûr que, ça, ça doit être efficace et sauver des vies.

Eh bien, on n’en sait rien. Rien du tout.

Aucune étude convenable n’a étudié les performances de la palpation de manière isolée. Les seules études ont été faites dans le cadre de stratégies associant ou non des mammographies. Une étude philippine avait démarré mais a rapidement été stoppée en raison de difficultés de suivi.

Il faudra donc probablement attendre la fin d’une grande et passionnante étude indienne (150 000 femmes de 35 à 64 ans, suivies dans des conditions très proches de ce que l’on pourrait faire dans la « vraie vie ») dont une analyse intermédiaire est parue récemment.

En-dehors d’un examen couplé à une mammographie, palper les seins d’une femme n’est certainement pas une faute. Ne pas les palper non plus puisqu’on ne dispose d’aucune preuve scientifique de l’intérêt de cet examen effectué seul.

Encore faut-il, si on souhaite proposer une palpation, se rapprocher du (faible) cadre que nous donnent les quelques études disponibles (uniquement dans le cadre de comparaisons avec la mammographie, je le rappelle) :

  • des femmes d’au moins 40 ans (les cancers du sein, bien que dramatiques, sont rarissimes avant 30-35 ans),
  • en respectant un protocole très précis (palpation et examen visuel nécessitant au minimum 3 minutes par sein),
  • par des professionnels qui ont suivi une formation spécifique.

En-dehors de ceci, la palpation des seins ne repose vraiment sur rien.

Il n’est donc pas illogique de la proposer avec prudence si on pense savoir la pratiquer convenablement. On peut raisonnablement la faire à une femme qui est demandeuse et que ça peut rassurer.

Mais l’imposer, en particulier à une très jeune femme, relève davantage du droit de pelotage que d’un acte médical.

***

A poil et couche-toi là.

De toutes les pratiques de certains gynécologues ou généralistes, il en est une qui me scandalise plus que tout…

Je discutais un jour avec un gynéco. Un jeune, de ma génération. Même pas l’excuse d’être un vieux rabougri.

« Ah bon ? Tu les fais déshabiller intégralement tes patientes ?

– Ouais, bon, elles ont le droit de garder les chaussettes hein !

– Mais pourquoi ?

– Ben, c’est comme ça. C’est quand même plus simple. Qu’est-ce que ça change ? De toute façon elles me montrent bien leur chatte. Et puis elles ont été habituées comme ça. »

Le cadre n’était pas à la polémique. Ce confrère était tellement loin du moindre questionnement que je n’ai pas voulu mener la bataille. J’ai donc lâchement changé de conversation et je me suis dit simplement que jamais je ne lui adresserai de patiente.

Mais j’avais quand même envie de lui hurler que ça changeait tout. Que se retrouver à poil, allongée à la disposition du médecin, c’était accepter clairement une position de soumission totale. Que c’était un mépris complet de la pudeur de ses patientes.

Et, surtout, que ça n’avait aucune, mais alors aucune, justification. Que ça ne servait à rien de rien.

Ah ! Si… à faire gagner peut-être 30 secondes au praticien.

Parce que, si vraiment on veut faire un examen génital et palper les seins, il faut quand même le faire en deux fois. Même le plus habile des gynécologues n’arrivera pas à faire les deux choses simultanément. Et il n’est donc tout de même pas très compliqué d’enlever le bas, faire l’examen génital. Laisser la femme remettre son pantalon ou sa jupe, puis enlever le haut pour examiner les seins.

Alors, oui… ça prendra peut-être un tout petit peu plus de temps mais ça me semble tout de même infiniment plus respectueux.

Considérer que ce petit gain de son temps est plus précieux que l’humiliation inutile subie par notre patiente, c’est avoir décidément une très haute opinion de soi-même et faire bien peu de cas de l’autre. Ou alors, si ce n’est pas une question de gain de temps, c’est encore pire : une attitude, peut-être même inconsciente, visant clairement à asseoir la domination du praticien (que ce soit un homme ou une femme n’y change rien) sur son patient.

C’est pourquoi, lors d’un examen gynécologique, refusez de vous déshabiller intégralement si ça doit susciter la moindre gêne chez vous. Car rien ne le justifie.

Et n’hésitez pas à changer de médecin s’il veut vous l’imposer. Ce n’est rien d’autre qu’un viol de votre intimité et ce n’est pas parce que l’autre porte le titre de « Docteur » qu’il ou elle en a le droit.

La noblesse de la médecine, c’est de prendre soin de nos patients. Ce n’est pas d’exercer notre pouvoir sur eux.

Folie à deux

12 réponses

La folie à deux est une pathologie psychiatrique manifestée par la transmission de symptômes psychotiques d’un individu à un autre. La vision délirante du monde du patient souffrant de cette affection est adoptée par d’autres individus avec lesquels il est en contact.

— Bonsoir Maître.

— Bonsoir jeune Padawan.

— Maître, je voulais vous poser une question… Quelles sont les qualités indispensables pour devenir un bon médecin généraliste tel que vous ?

— Eh bien, jeune Padawan. Avant tout, de l’empathie il te faudra : comprendre les sentiments de ton patient et les prendre en compte tu devras.

Ensuite, faire preuve de rationalité et de la plus grande rigueur scientifique, car la Force n’est pas matière à improvisations hasardeuses. Également, garder ton calme et ta sérénité : ne pas te laisser déborder par tes propres peurs.

Sans lui mentir, de toujours chercher à rassurer ton patient tu n’oublieras pas : point n’est utile de rajouter de l’anxiété à la souffrance. Enfin, constamment respecter son autonomie et lui préserver sa liberté.

— Tout ceci a l’air bien compliqué et abstrait Maître.

— Mais pas du tout ! Laisse ton Maître te conter une anecdote et à la lumière tu accéderas…

Je vais te raconter l’histoire de Gilles.

À cinquante-cinq ans, Gilles est un maçon qui aime le travail bien fait et la table bien mise. Tous les six mois, il va voir son généraliste, le Dr Borée pour renouveler son traitement pour la goutte et la tension. Il faut dire qu’il n’aime pas bien ça. Comme beaucoup d’hommes, l’affection qu’il porte aux médecins est inversement proportionnelle à l’anxiété qu’il peut nourrir au sujet de sa santé.

Ah, ça ! C’est un angoissé. Du genre à guetter le cancer du poumon derrière une banale bronchite.

Il a donc été voir le Dr Borée parce que son genou avait bizarrement enflé. Le praticien lui expliqua que ce n’était rien de bien méchant : une simple bursite avait-il dit. Que l’essentiel était d’éviter de s’appuyer sur ce genou. Et que si, malgré tout, la tuméfaction devait persister de trop, il serait toujours temps de reconsidérer les choses.

Au passage, il lui proposa d’augmenter un peu la dose d’amlodipine espérant mieux réguler la tension qu’elle ne l’était.

Deux semaines plus tard, Gilles qui n’était guère patient décida d’aller voir le Dr Notos qui pratiquait à vingt-cinq kilomètres de là et qui avait une sérieuse réputation en ce qui concernait les maux des os et des articulations. Peut-être aurait-il une panacée miraculeuse qui ferait disparaître l’enflure ?

Hélas, non. Il confirma les dires de son confrère.

L’examinant, il avisa les jambes et les trouva un peu gonflées. « Oh ! Oh ! — s’exclama-t-il en substance — Voilà qui ne me plaît guère ! Peut-être cela vient-il de votre amlodipine, mais je ne peux exclure qu’il y ait plus dangereux là-dessous. Ne craignez rien, je m’en occupe. »

Décrochant son téléphone sur le champ, il demanda — et obtint — un rendez-vous en urgence auprès d’un confrère angiologue afin de faire réaliser un examen doppler des veines.

Puis il prit son stylo et s’avisa qu’il était nécessaire de pratiquer un bilan sanguin et urinaire « complet ». Le précédent, que Gilles avait pris soin d’apporter, outre qu’il paraissait bien sommaire, était décidément trop ancien : cinq mois !

Au demeurant, la plume ne servit qu’à signer la prescription puisque celle-ci était la photocopie toute prête d’un bilan modèle aux vertus universelles  :
•    NFS, plaquettes et réticulocytes
•    Vitesse de sédimentation et CRP
•    Temps de Quick et taux de prothrombine
•    Glycémie à jeun et HbA1C (Gilles n’étant pas diabétique, mais des fois que…)
•    Créatinine et acide urique
•    Cholestérol total, HDL et LDL, Triglycérides
•    Bilirubine totale, TGO, TGP, GGT et lipase
•    Natrémie, kaliémie, chlorémie, protides totaux, calcémie
•    Fer et ferritine
•    CPK
•    Électrophorèse des protéines
•    T3, T4, TSH, anticorps anti TPO et anticorps anti TG
•    Acide folique et vitamine B12
•    Protéinurie et microalbuminurie de 24 h

Si avec ça, on ne savait pas d’où venaient ces satanés œdèmes, ce serait à n’y rien comprendre !

En attendant d’avoir ces résultats, il était urgent d’aller donc chez l’angiologue pour le doppler. « Et — précisa le Dr Notos — appelez-moi en sortant sur mon portable. Même à vingt-deux heures ! »

Hélas ! L’angiologue confirma ses pires craintes en concluant son examen par « Absence d’anomalie sur les trajets explorés en dehors d’une insuffisance veineuse plus nette à droite. On peut conseiller une contention élastique, mais il faut certainement rechercher une autre cause (en particulier compressive abdominopelvienne) pouvant participer à la symptomatologie. »

Et voilà ! L’absence de tout élément vraiment inquiétant lors de cet examen ne pouvait signifier qu’une chose : il y avait bien plus grave en dessous, et ce serait certainement d’autant plus redoutable que c’était bien caché…

« Ne vous inquiétez pas ! — dit-il au téléphone — Je m’occupe d’organiser le scanner en urgence. Vous, faites la prise de sang. Et venez me voir jeudi à seize heures avec les résultats. »

Ainsi fut fait. Si le scanner ne révéla rien d’autre qu’un foie un peu gras, en harmonie avec le patient, il n’en était pas de même de la prise de sang…

Celle-ci montrait une ferritine augmentée à 1 600 ng/ml ! Et des Gamma GT à 84 ! Et des Triglycérides à 2,66 grammes !

Par chance, le reste du bilan était normal… Pour combien de temps encore ?

Et le Dr Notos d’expliquer à Gilles qu’il souffrait probablement d’une terrible maladie appelée « hémochromatose ».

Qu’elle attaquait son foie et qu’il faudrait certainement lui faire des saignées durant le restant de sa vie.

Il prit donc logiquement un rendez-vous chez un gastro-entérologue hospitalier, prescrit une nouvelle analyse sanguine complémentaire (NFS à nouveau, temps de saignement, TCA, facteur V, bilirubine, lipase [oui, oui, encore], fer, transferrine, immunoélectrophorèse, facteur II, facteur VII et facteur X). Oui, voilà, ça a l’air bien.

Il tendit une ordonnance pour des semelles en précisant « Ça n’a rien à voir, mais prenez rendez-vous chez M. Lasole qui est podologue, il vous fera des semelles, vous en avez besoin… Et puis revenez me voir le 3 à dix-sept heures. Ça fera trente-cinq euros, merci. »

Heureusement pour lui, Gilles avait une épouse qui était tout de même moins encline à l’affolement. Elle avait eu la précaution de lire les notices des médicaments et avait pris sur elle de demander à son homme de revenir à l’amlodipine 5 mg qu’il avait auparavant. Depuis, ses œdèmes avaient disparu.

Elle lui avait également dit qu’il serait peut-être opportun de revoir le Dr Borée pour faire le point.

Lorsque celui-ci découvrit le désastre, il se désola et trouva que c’était allé décidément bien loin pour une simple bursite de genou. Et qu’il était temps d’arrêter ce manège infernal.

Voilà, jeune Padawan, comprends-tu mieux à présent ce que ton vieux Maître voulait dire ?

— Je crois, Maître… Empathie, rationalité, rigueur scientifique, sérénité, réassurance et liberté du patient… Le Dr Notos a tout fait à l’envers ! Mais ce n’est là qu’une caricature imaginaire, heureusement.

— Je n’en jurerais pas…

***

P.S. Quelques remarques pour les non-médecins.

— Je suis désolé pour vous, vous risquez de ne pas apprécier tout l’aspect extravagant des bilans demandés par le Dr Notos. Ils sont vraiment extravagants.

— Jaddo avait déjà publié un billet abordant, sous un autre angle, la réalisation de ce type de bilans biologiques plus-que-complets. Elle avait déjà pointé combien c’était non seulement idiot et inutile mais, surtout, dangereux. J’y reviendrai probablement à l’avenir.

— De la même manière, il faudra que je parle de ce qu’est une « norme » biologique. Vous pourrez trouver une ébauche dans le commentaire que j’ai fait dans ce même billet de Jaddo.

— La Ferritine qui a tellement affolé le Dr Notos constitue en quelque sorte les réserves en fer de l’organisme. En gros, la moelle osseuse y puise le fer nécessaire à fabriquer l’hémoglobine des globules rouges. Les chiffres « normaux » sont déjà très fluctuants d’une personne à une autre et d’un moment à un autre (la « norme » varie d’un facteur 1 à 10).

Elle peut être augmentée dans tout un tas de situations de gravité et de significations très, très hétérogènes.

Bref, autant quand elle est basse, on peut le plus souvent dire que ça signe un manque de fer, autant quand elle est « trop haute », c’est la bouteille à l’encre.

En l’occurrence, la ferritine est habituellement majorée chez les personnes obèses et trop « bien portantes ».

L’hyperferritinémie est un des éléments classiques de ce que l’on appelle de manière générale les « surcharges métaboliques ».

Gilles présentait ce tableau de manière flagrante (obésité, hypertension, goutte). C’était donc tout sauf un scoop.

Bien évidemment, en aucun cas, le dosage de la ferritine ne fait partie du bilan de base d’œdèmes des jambes.

Quant à l’hémochromatose que le Dr Notos a annoncée à Gilles, il s’agit d’une maladie génétique dans laquelle l’organisme n’arrive pas à se débarrasser du fer. Dans ce cas, la ferritine est vraiment très augmentée (chez un homme de l’âge de Gilles) et il y a d’autres anomalies, indispensables à rechercher, avant d’évoquer le diagnostic.

Cette pathologie est d’ailleurs la seule indication qu’il reste à la très médiévale saignée.

— L’amlodipine que prend Gilles pour son hypertension fait partie des traitements de la tension les plus utiles. Cette famille de médicaments présente malheureusement un effet secondaire assez fréquent (jusqu’à 30 % des patients) : les œdèmes, des jambes en particulier. Il s’agit d’un effet indésirable bénin, mais gênant. Il suffit généralement de diminuer la dose pour faire disparaître ces œdèmes.

Ce qu’a spontanément fait l’épouse de Gilles.

***

Pour le livre, l’ami Le Burp a réalisé ce dessin. Merci !

Inexium. Avec un ‘x’ comme multiplier.

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Dans un commentaire du billet « Cher ami hospitalier », Erwan écrivait :

« Je voudrais comprendre pourquoi, sur quelles obscures recommandations, sur quelle étude en double aveugle sur échantillon représentatif, à quelle sourate du coran ils se réfèrent pour faire ressortir tous mes patients traités par IPP et hospitalisés munis d’une ordonnance d’inexium…
Aux chiottes les lanzo, omé et autres panto ! Au pinacle l’ésomé (certains prennent bizarrement la peine de le prescrire en DCI…hypocrisie ?).
Et moi pauvre capiste qui doit repasser derrière pour tout remettre en état et expliquer aux patients mon refus systématique (et antérieur au capi) de prescrire cette molécule.
On me dit que l’hôpital a un contrat avec le labo et que le seul IPP disponible chez eux est celui là.
Certes, je peux comprendre que dans un but louable d’économies, et par un habile mais obscur système d’échanges le pharmacien ait fait ce choix.
Mais pourquoi diable donc les médecins l’entérinent ils ?
Par flemme ?
Non…impossible… » (*)

Comme je l’ai déjà indiqué, il me semble que ce commentaire est en-deça de la réalité. Ce ne sont pas seulement les « patients traités par IPP » qui reviennent avec de l’Inexium, ce sont presque systématiquement TOUS les patients.

L’explication est en fait assez simple et pas si obscure que ça.

Le médicament à l’hôpital ne suit pas du tout les mêmes règles qu’en ville. Depuis 1987, son prix n’est plus réglementé (il existe simplement, depuis 2004, un encadrement pour les traitements « coûteux »). Le pharmacien hospitalier lance des appels d’offres pour acquérir les produits dont il a besoin au niveau de son établissement.

Généralement, il va référencer une, voire deux, substance par classe. Il n’est pas nécessaire d’avoir tous les IEC sous la main mais seulement un ou deux puisqu’ils sont assez largement interchangeables. Idem pour les macrolides, les ARA2 et… les IPP.

Le pharmacien hospitalier lance donc un appel d’offres du type « Qui me fait le meilleur prix pour 1 000 boîtes d’IPP pleine dose ??? »

M. Astrazeneca répond un truc du genre : « 1 000 boîtes ? Pas de problème ! Je vous offre 1 000 boîtes d’Inexium. Non, non, non, ne dites rien, ça me fait plaisir. C’est pour moi. Et puis, c’est Noël ! »

Le pharmacien hospitalier se dit alors quelque chose comme : « 1 000 boîtes gratuites ! Oo Chic alors, la bonne affaire que voilà ! Avec toutes ces économies, je vais peut-être pouvoir payer les trithérapies et les chimios qui me coûtent un max (et qui ne sont pas, elles, interchangeables). »

Le médecin de l’hôpital, lorsqu’il y a besoin d’un IPP note donc « Inexium » puisque c’est le seul qu’il a sous la main et que, en effet, c’est aussi efficace.

Lors de la sortie, c’est bien souvent l’interne qui rédige la prescription et qui va généralement recopier sur l’ordonnance le traitement qui était celui donné durant le séjour :

  • Parce que, en effet, ça peut être pénible et compliqué, de retrouver le traitement d’avant et que « c’est pareil ». Le terme de « flemme » qu’utilise Erwan me semble donc juste mais un poil excessif.
  • Parce que dans la logique d’un interne (et de beaucoup de médecins généralistes), le traitement donné lors de l’hospitalisation est forcément le meilleur possible, celui qu’on a soigneusement et laborieusement optimisé (et c’est en grande partie vrai) et qu’il est donc parfaitement raisonnable de le poursuivre lors de la sortie.

Comme beaucoup de généralistes n’osent pas modifier un traitement mis au point à l’hôpital par peur (« S’il arrive quelque chose et que j’ai changé le traitement, on me le mettra sur le dos. ») ou par manque de temps/de courage (changer une prescription hospitalière nécessite un vrai travail d’explication et de conviction), ils maintiennent l’Inexium. Pendant des années.

Et M. Astrazeneca, qui est bien plus malin que philanthrope, se dit qu’il a bien eu raison d’offrir ces 1 000 boîtes puisqu’elles vont finalement générer la vente de 10 000 autres boîtes en ville. Payées au prix fort.

Ceci marche aussi, par exemple, en remplaçant « Inexium » par « Coversyl » et « M. Astrazeneca » par « M. Servier ».

Pour moi, le vrai mystère est ailleurs. Je ne comprends pas pourquoi les patients hospitalisés sont presque systématiquement mis sous IPP. J’imagine qu’il doit y avoir une sorte de terreur de « l’ulcère de stress » qui me semble relever plus du loup-garou que d’une démarche scientifiquement validée (si quelqu’un connait des études, je suis preneur).

Alors, oui, c’est vraiment pénible mais il faut reconnaître qu’avec le fonctionnement actuel c’est assez imparable. Il nous reste surtout à espérer que les hospitaliers soient un peu plus vigilants sur la question de l’optimisation des coûts de leurs prescriptions (à qualité égale, autant prendre le moins cher) ce qui n’est pas du tout dans leur culture.

Surtout, ils devraient prendre l’habitude de se poser la question lors des sorties d’hospitalisation : « Bon… ce médicament qu’il avait durant son séjour à l’hôpital, est-il encore nécessaire à domicile ? »

Parce qu’au-delà de l’Inexium, énervant mais sans gravité, ça éviterait aussi quelques conneries avec les somnifères chez les patients âgés. Et, là, c’est vraiment un problème médical.

Quant aux généralistes, ils devraient être un peu plus confiants en eux-même : les prescriptions hospitalières ne sont pas forcément parole d’Evangile et on a le droit de les modifier si on a de bonnes raisons de le faire.

–

(*) Pour les non médecins : les IPP sont les Inhibiteurs de la Pompe à Proton. Il s’agit d’une famille de médicaments qui existe depuis une vingtaine d’années et qui a révolutionné la prise en charge de certains problèmes gastriques (ulcères, reflux gastrique, …) car ils sont remarquablement efficaces et globalement très bien tolérés.
Leur vrai nom se termine en ‘prazole’ : oméprazole, pantoprazole, rabéprazole, etc…
Pour contrecarrer la perte du brevet du Mopral© (oméprazole), les laboratoires Astra Zeneca nous ont sorti un coup de boneteau en 2000 (avec la bénédiction des autorités du médicament) l’Inexium© (ésoméprazole) qui n’est jamais rien d’autre qu’une variante chimique de l’oméprazole. Ceci mériterait un billet en soi.

Cher ami hospitalier

11 réponses

Oui, Cher ami hospitalier,

J’opte donc pour la forme écrite afin de te faire part de mon, petit, agacement.

Je te l’aurais bien dit de vive voix, mais, justement, ta secrétaire, ou une infirmière du service, m’a une nouvelle fois expliqué que je ne pouvais pas, mais alors vraiment pas, te parler parce que (au choix) :

  • tu n’étais pas encore arrivé
  • tu étais en « staff »
  • tu faisais la visite
  • tu n’étais pas dans le service
  • tu étais en train de manger
  • tu étais en consultation
  • tu étais parti, merci de rappeler demain « en journée » parce que, là, il est déjà 16 h 58.

Et, vraiment, vraiment, je dois te dire que lorsqu’on me soutient qu’on ne PEUT pas te déranger quand tu es en consultation, mais qu’on peut noter mon numéro et que tu me rappelleras « plus tard », ça m’énerve.

Oui, je sais, ce n’est jamais agréable d’être interrompu en cours de consultation ou de visite. Moi-même, ça me pèse quand le téléphone sonne et que je suis avec un patient.

Mais, en général, quand je cherche à te joindre et que j’insiste un peu, c’est vraiment que j’ai un problème. Avec un patient, qui est bien souvent le tien aussi d’ailleurs. Et qui est en face de moi.

Et quand tu me rappelleras « plus tard », l’ennui, c’est que ce sera à mon tour d’être « en consultation ».

Je sais bien que mes consultations de généraliste n’en sont pas des vraies et que c’est beaucoup moins important de les interrompre que celles des spécialistes, mais quand même. Et puis le souci, c’est que le patient qui me posait problème, lui, il sera reparti, que j’aurai peut-être son voisin ou sa belle-sœur en face de moi et que ce sera beaucoup plus compliqué de se parler tranquillement.

Et si, après notre discussion, il faut que je dise quelque chose à mon patient, si je dois le réexaminer, ou lui faire une lettre ou une ordonnance, il va falloir que je le rappelle, peut-être que je le fasse revenir. Ça ne sera pas très confortable pour lui et probablement pas tellement pour moi non plus.

Donc voilà, si tu pouvais faire passer un petit message à ta secrétaire pour lui dire que, quand un généraliste te téléphone et qu’il insiste en semblant avoir un problème, ça mérite, sauf impossibilité absolue, qu’on vienne te déranger. Ce serait vraiment, vraiment sympa. Merci d’avance.

Bisous,

Borée

P.-S. Ça m’ennuie un peu de dire ça par rapport à mes convictions personnelles, mais ça se passe quand même différemment avec les spécialistes libéraux. Eux, sauf absence ou intervention en cours, ils répondent toujours. Quand ils disent qu’ils rappellent, eh bien… ils rappellent. Ils ne font jamais sentir qu’on les emmerde même quand c’est pour une question idiote. Et ils sont souvent joignables même à ces heures extravagantes où il m’arrive d’être encore en consultation et d’avoir des problèmes à gérer, du genre 18h30 ou même 19h passées !

P.-P.-S. Que ce billet soit aussi l’occasion de rendre un hommage sincère aux confrères hospitaliers, modestes assistants ou chefs de services de CHU,  qui me répondent systématiquement quand je les appelle et qui acceptent de prendre un peu de leur temps pour m’aider.

Très franchement, sachez combien je vous en suis reconnaissant et que je vous apprécie pour ça. Comme il n’y a pas de hasard, vous êtes aussi bien souvent ceux qui sont les plus disponibles pour vos/nos patients. Honneur à vous.

Faut-il me déCAPIter ?

23 réponses

Me voilà donc taxé de lemming et de « médecin commissionné » …

Bon, ce n’est pas la première fois que je me fais ainsi, indirectement, mettre au pilori, par des amis. De manière plus (ici ou ici) ou moins (ici) respectueuse.

Car, oui, je l’avoue : j’ai signé un CAPI.

Circonstance aggravante : je ne l’ai pas signé de manière honteuse, un peu à la sauvette. Je l’ai fait avec enthousiasme.

Et évacuons d’emblée un questionnement : je l’ai fait pour l’argent.

Au passage, si vous connaissez un médecin qui travaille gratuitement en France, merci de m’indiquer son nom. J’aimerais savoir comment il fait pour payer ne serait-ce que ses charges personnelles et professionnelles. Et puis aussi, je lancerai une souscription pour lui ériger une statue.

Donc, déjà, si votre argumentation c’est de dire « Ouh le vilain médecin vénal qui accepte du vilain argent qui sent pas bon de la part des caisses », sauf si vous êtes LE médecin qui travaille gratuitement, passez votre chemin. Merci.

Car, désolé, mais je ne vis pas que d’amour et d’eau fraîche. Je ne pense pas être particulièrement attiré par l’argent mais il en faut quand même un minimum pour vivre.

Il est vrai que certains qualifient la médecine générale de sacerdoce sans qu’on sache trop si c’est un hommage sincère ou un piège tendu. Car qui dit sacerdoce dit dévouement désintéressé. Je veux bien être dévoué mais je laisse le dénuement total, et ma considération, aux ecclésiastiques et aux humanitaires.

Bref, postulat n°1 : un médecin comme tout travailleur, doit gagner un minimum sa vie. Parler de ses revenus n’est donc pas illégitime et ne mérite pas d’être taxé de vénalité.

Traditionnellement, il existe trois modes de rémunération des médecins intervenant en soins primaires :

  • Le paiement à l’acte, bien connu des Français : chaque acte médical (intellectuel ou technique) constitue en soi un mini-contrat de prestation appelant une rémunération de la part du patient/client. Ce paiement peut se faire de manière directe, avec ou sans remboursement de la part d’un tiers (assureur), ou bien indirectement, du tiers au professionnel.
  • La capitation : le médecin touche une certaine somme forfaitaire pour prendre en charge un patient de manière globale pendant une certaine durée. Cette capitation est généralement affinée afin de permettre de rémunérer différemment la prise en charge de certaines catégories de population aux besoins de santé spécifique (personnes âgées, secteurs en difficulté, …)
  • Le salariat. Tout le monde connaît.

Les systèmes de santé « purs » existent de moins en moins. En effet, chaque mode de rémunération présente des avantages et des inconvénients. Chacun est susceptible de générer des effets pervers.

C’est pourquoi, de plus en plus, se développent des systèmes associant divers modes de rémunération, généralement paiement à l’acte et capitation. Toutes les études démontrent en effet que c’est en diversifiant ainsi les sources de revenus des médecins que l’on limite le mieux les dérives potentielles.

Pour ceux que ça intéresse, ils pourront consulter cette très intéressante étude canadienne de 2002 ainsi que cette thèse de master hollandaise (écrite en anglais) de 2006.

En France, après un système de paiement à l’acte pur, on a assisté ces dernières années à un début de diversification des modes de rémunération. Il y a eu tout d’abord l’expérience du médecin référent, sabordée il y a 5 ans. Puis on a vu la mise en place de forfaits rémunérant les astreintes de garde ambulatoire et le versement d’un forfait annuel de 40 € pour chaque patient en ALD. Au final, même dans un contexte rural (gardes nombreuses, beaucoup de personnes âgées en ALD), ces forfaits ne dépassent pas aujourd’hui 15 à 20% au grand maximum des revenus d’un généraliste, qui reste donc très largement « payé à l’acte ».

En complément de ces trois modes de rémunération possibles, se sont progressivement développées certaines rémunérations « à la performance ». Il s’agit d’incitations financières à atteindre des objectifs donnés : respect des recommandations, tenue des dossiers, transmission des informations, …

En plus des deux textes déjà cités, on pourra consulter à ce sujet le très intéressant rapport de l’IGAS de 2008 sur les expériences anglaises et américaines.

Postulat n°2 (enfin… ce n’est pas vraiment un postulat puisque toutes les études le démontre)

Tout échange financier est potentiellement générateur de conflits d’intérêt. Sans exception.

A priori, pour une somme donnée, l’intérêt du « client » est d’en avoir le plus possible, celui du « fournisseur » d’en donner le moins possible.

Pointer les risques de conflits d’intérêt inhérents au CAPI, c’est montrer la paille dans l’œil de son voisin. Le paiement à l’acte est un puissant générateur de conflits d’intérêt.

J’ai déjà eu l’occasion d’en parler dans « Les mamelles de la Médecine ».

Quel est l’intérêt d’un patient diabétique ? Etre vu correctement pendant 30 minutes une fois par trimestre avec examen des pieds, discussion diététique, etc… Ou bien être vu 10 minutes chaque mois, ce qui ne laisse guère le temps que des politesses d’usage, d’une prise de tension, d’une rédaction d’ordonnance et de passer la carte Vitale. Le paiement à l’acte, lui, il a choisi son option.

Il est important de noter ici que, d’après toutes les études, la médecine générale présente cependant de grandes singularités par rapport aux systèmes économiques classiques. On s’en serait douté.

A cela, plusieurs raisons :

  • Le « client » n’a généralement pas les connaissances nécessaires pour apprécier réellement la qualité de la « prestation santé » qui lui est proposée.
  • Le patient est donc obligé de déléguer très largement la gestion de sa santé au médecin, au nom de la confiance qu’il lui fait. Cette confiance repose sur des données diverses telles que la réputation du médecin, sa présentation, l’histoire familiale, etc… Nous connaissons tous des médecins notoirement médiocres qui ne manquent pourtant pas de patients.
  • Le médecin, du fait de ce rapport inégal, peut assez aisément moduler la « demande » de ses patients (en jouant sur la réalisation ou non de visites de contrôles, les durées de prescription, …).
  • Changer de médecin comporte une charge émotionnellement lourde qui est prise en compte par les sociologues de la santé. C’est une décision beaucoup plus difficile à prendre que de changer de boulanger.
  • Il est quasiment impossible de mesurer objectivement le résultat de l’acte de soins. Il n’est pas possible de mesurer dans quelle proportion le bon ou mauvais état de santé d’un patient résulte spécifiquement de l’action de son généraliste. On peut en revanche évaluer un certain nombre de « critères intermédiaires » déjà  évoqués : respect des bonnes pratiques, suivi de formations, tenue des dossiers, transmission des informations, disponibilité, …
  • Les spécialistes de la santé ont identifié de nombreux facteurs non strictement économiques et qui rentrent en ligne de compte dans l’activité d’un médecin et la satisfaction qu’il en retire : des considérations éthiques, l’estime de soi et la considération sociale, le cadre de travail, l’amplitude horaire, etc… Ceci peut paraître une évidence mais il n’est certainement pas inutile de rappeler qu’il s’agit d’éléments scientifiquement établis.

Bref, il est tout aussi idiot et réducteur de ramener l’acte médical à une banale transaction financière que de négliger cette composante et les conflits d’intérêts potentiels qui vont avec, quelle que soit sa forme.

Postulat n°3 : un financeur a un droit de regard sur ce qu’il finance.

Moi je les aime beaucoup mes confrères médecins qui se clament « libéraux ». Je ne connais pas beaucoup d’autres professions libérales où les « clients » sont systématiquement solvabilisés par un tiers qui assure, in fine, le paiement des actes.

Même si ça peut être désagréable, il n’est donc pas illégitime que le financeur (qui représente ici, au moins en théorie, les intérêts de la société) demande à avoir un droit de regard.

Certes, ses intérêts ne sont pas les miens en tant que médecin. Mais de la même manière que les intérêts d’un salarié et d’un patron ne sont pas les mêmes, ils ne sont pas non plus nécessairement antinomiques et peuvent se rejoindre. C’est à ça que sert la négociation et c’est pour ça que je suis syndiqué.

Que ceux qui se plaignent du « pouvoir de la CNAM » aillent voir du côté des HMO étatsuniennes (privées et à but lucratif).

Que ceux qui exigent de travailler en toute indépendance et sans avoir de comptes à rendre à personne sur leur activité poussent la logique jusqu’au bout. La seule alternative logique, c’est en effet le déconventionnement : médecine libérale pure, on choisit nos honoraires, on fait tout ce qu’on veut sans aucun contrôle (en bien ou en mal), les patients ne sont pas remboursés et on applique la logique de l’offre et de la demande.

Pas sûr que les médecins y gagnent, leurs patients encore moins et il ne faut vraiment pas croire que ça préserve de tout risque de conflits d’intérêt.

Mais revenons-en au CAPI.

S’il y a bien une chose qui me frustre dans le système de soins actuels et dans la manière dont nous sommes rémunérés, c’est qu’il n’y a aucune prise en compte de critères qualitatifs.

De ce point de vue là, d’ailleurs, paiement à l’acte ou capitation, c’est kif-kif. On reste dans du quantitatif pur : plus d’actes ou plus de patients enregistrés.

Tout ce qu’on nous propose, c’est de travailler plus pour gagner plus.

Certes. Et pourquoi, ne pourrait-on pas envisager aussi de travailler mieux pour gagner plus ?

En réalité, aujourd’hui, c’est même totalement l’inverse. Faire de la qualité, c’est faire le choix de gagner moins. Obligatoirement. Et ça m’énerve.

On peut travailler comme un sagouin et tourner à 50 actes par jour car on ne manque pas de patients. Et dans le contexte  actuel de pénurie médical, il ne faut pas compter que ça change.

Pour moi, s’il doit y avoir un scandale, il est du côté du Docteur Moustache. Et c’est une réalité d’aujourd’hui, pas une hypothèse pour le futur.

C’est en ce sens que le CAPI me semblait être, enfin, un commencement de début d’introduction de critères qualitatifs. Et c’est pour cette raison que je l’avais signé avec enthousiasme.

Ensuite, reste à discuter de l’architecture du dispositif, de la qualité de « l’instrument de mesure » et du choix des critères et, là, la discussion est ouverte.

Le problème, c’est que Dominique Dupagne a beau jeu de me répondre « Il n’y aura pas de négociations sur les indicateurs : la CNAM dictera sa loi, point. »

Ça c’est sûr que jusqu’à présent, vu la position de tous les syndicats médicaux « représentatifs », engoncés dans leur conservatisme, il n’y avait pas grand-chose à négocier puisque c’était le principe même d’une rémunération « à la performance » individuelle qui était contesté.

Alors, oui, certaines critiques du CAPI sont parfaitement recevables et je suis le premier à souhaiter des évolutions.

Certains critères retenus ne paraissent pas très pertinents, voire carrément contestables.

Qu’on en discute ! Qu’on les enrichisse !

Les critères des « QOF » (Quality and Outcomes Framework = Grilles de qualité et de résultats) britanniques évoluent d’année en année. Pourquoi les nôtres seraient-ils gravés dans le marbre ?

Plus les critères pris en compte seront nombreux et diversifiés, et mieux ce sera. Il suffit de regarder la liste actuelle des critères « QOF » (ficher Excel) : 130 critères différents dont aucun ne représente plus de 30 / 1000 du score global. Dans un tel contexte, même si l’un ou l’autre critère est contestable, il se retrouve noyé dans la masse et on peut le négliger sans grande conséquence. C’est d’ailleurs la meilleure garantie contre le risque de conflits d’intérêts.

Les instruments de mesure des caisses ne sont visiblement pas au point.

Quand je vois parfois certaines statistiques me concernant dans mon RIAP, je n’ai pas des doutes mais des certitudes. Il y a 3 ans j’avais d’ailleurs décidé de prendre le temps de demander les listings de mes arrêts de travail prescrits : les statistiques étaient bien erronées.

Alors, oui, exigeons un droit de regard sur ces instruments de mesure et sur leur qualité !

Le CAPI est individuel, le médecin est seul face aux Caisses.

Pour ma part, en ce qui concerne la rémunération, j’ai beaucoup de mal à me sentir inconditionnellement solidaire de certains confrères. De toute manière, les études démontrent que ce type d’incitations financières n’a d’effet que lorsqu’il est proposé à des individus ou à des petits groupes (cabinet de groupe par exemple). Les incitations collectives sont sans portée en raison de « l’effet passager clandestin ».

Par contre, bien évidemment, le cadre, le choix des critères, les modes d’évaluation doivent être négociés collectivement. Que ce soit par les syndicats, par l’Ordre ou par les sociétés savantes.

D’autres critiques ne sont pas recevables à mes yeux.

La motivation première est celle de la Sécu.

Mais pourquoi faudrait-il nécessairement que la Sécu ne soit motivée que par des économies faites sur le dos des patients ? (au demeurant, c’est peut-être le cas mais alors nous n’avons que ce que nous méritons en tant que citoyens)

Je pense aussi que dans bien des cas, les intérêts de tous peuvent être convergents. Prescrire moins de benzo de longue durée à des personnes âgées, ça intéresse peut-être la Sécu pour avoir moins d’hospitalisations pour des fractures. Et alors ? C’est surtout bien pour nos patients âgés.

La Sécu va dicter sa loi.

Peut-être. Mais ni plus ni moins que déjà aujourd’hui dans le cadre de la convention médicale. Si elle le fait, elle ne le pourra que grâce aux divisions de la profession, au conservatisme médical qui lui autorise le passage en force, et à l’anesthésie de l’opinion publique.

Capi ou pas Capi, ça ne change donc rien et ce n’est certainement pas en boudant la table des négociations qu’on pourra obtenir les évolutions que l’on veut.

L’exercice libéral est, par essence, au-dessus de toute évaluation et n’a de compte à rendre à personne sinon au patient.

J’ai déjà dit ce que j’en pensais : que ceux qui veulent rester dans cette illusion essaient encore d’y croire un peu, le réveil va être douloureux. Par ailleurs, j’y vois surtout la revendication pour certains de pouvoir continuer à faire tout, et surtout n’importe quoi dans leurs cabinets.

La médecine générale a pour spécificité de prendre en charge des patients dans leur globalité. De ce point de vue, appliquer des « critères intermédiaires » et saucissonner notre activité est incompatible avec notre exercice.

Cette critique peut s’entendre. Le souci, c’est qu’elle revient tout simplement à refuser toute appréciation qualitative. Nous l’avons vu, il est impossible d’apprécier de manière globale si un médecin « soigne bien » ses patients, c’est une question beaucoup trop complexe et multifactorielle.

Il s’agit d’un contrat standard, sans reconnaissance de la spécificité dans la pratique de chaque médecin.

J’entends deux choses derrière cet argument. Côté noir, j’entends derrière la « spécificité » la revendication éventuelle de continuer certaines pratiques non évaluées.

Côté blanc, j’y vois un vrai questionnement et on pourrait, en effet imaginer que les objectifs soient adaptés à certaines spécificités géographiques et sociologiques. Il est certainement plus simple d’atteindre les objectifs quand on travaille dans des beaux quartiers que dans une banlieue chaude.

Là encore, plus les critères seront nombreux et diversifiés, moins sera importante l’éventuelle inadéquation avec les réalités du terrain.

On n’a pas besoin de ce CAPI pour faire de la médecine de qualité.

C’est vrai. En partie. Je suis sûr qu’il y a des tas de confrères qui n’ont pas attendu le CAPI pour se former et privilégier une médecine de qualité. Nous l’avons vu : les considérations éthiques et la satisfaction du travail bien fait au service du patient sont de puissants moteurs dans l’exercice de la médecine générale.

Ce qui est vrai au niveau des individus, l’est beaucoup moins de manière collective.

L’expérience montre, même si on peut le déplorer, que le levier financier est le plus puissant pour induire des changements de comportements. Compter sur la prise de conscience et la bonne volonté, c’est bien, ça peut marcher un peu mais très lentement. La plupart des êtres humains, dans tous les domaines, se bougent vraiment quand on touche à leur portefeuille

Plutôt que la prise de conscience de l’état de la planète, c’est bien la hausse du prix des carburants qui sera la plus efficace pour modérer nos appétits énergivores.

Les médecins signataires du CAPI sont des médecins sous influence qui vont privilégier leurs revenus au détriment de leurs patients.

C’est bien le cœur du problème. C’est vraiment l’argument que je ne peux pas accepter car il est un pur procès d’intention.

Oh je ne m’illusionne pas ! Je sais que lorsque l’ont dit « Ouais, moi je regarde la pub à la télé mais ça ne m’influence pas du tout. », on se met le doigt dans l’œil.

Je sais que les confrères qui prétendent qu’ils reçoivent les visiteurs médicaux sans que ça influence leurs prescriptions se font de douces illusions. L’investissement financier que ça constitue pour les firmes et de multiples expériences scientifiques le démontrent largement.

Sous influence, donc ? Oui. Indubitablement et je n’entends pas le nier.

Mais une influence parmi de multiples autres.

Une influence parmi celle des autres modes de rémunération, parmi mes lectures médicales, parmi mes recherches personnelles, parmi mes opinions politiques et philosophiques, parmi mes considérations éthiques et la relation que j’ai avec mes patients.

Je ne me sens pas du tout tenus par certains objectifs du CAPI : je continue à prescrire de l’Hydrochlorothiazide en première ligne même si ce n’est pas un « générique ».

Pour d’autres, je n’avais pas besoin du CAPI pour être à 100% de l’objectif fixé.

Pour d’autres, ça m’a peut-être incité à davantage de vigilance (traquer les 2% de benzo à demi-vie longue qu’il reste).

Pour d’autres, parfois, peut-être à la marge, ça a pu faire pencher une balance incertaine « Son hémoglobine glyquée, je la fais maintenant ou dans deux mois ? Atorvastatine ou Simvastatine ? Va pour simva, de toute façon, c’est ce que dit Prescrire. »…

Mais de la même manière que le paiement à l’acte, que je déteste, a déjà fait pencher d’autres balances « Ce sont des consultations simples, tous les 3 mois ça suffirait, je l’ai proposé. Mais lui-même veut venir tous les mois, allez… je me laisse faire. » ; « Elle appelle pour une rhino banale. Un autre jour, je lui aurais simplement donné des conseils par téléphone mais aujourd’hui c’est calme alors je vais le lui donner le rendez-vous qu’elle demande. Et puis moi ça me fera pour une fois une consultation rapide. » ; « J’ai vacciné les trois gamins, est-ce que je vais demander trois consultations… ? Oh ben allez, ils ont la CMU… »

Et pourtant, j’ai l’immodestie de prétendre que je ne suis pas trop porté sur l’argent, que j’ai des valeurs éthiques assez solides et que je suis suffisamment lucide sur mes propres tentations pour y résister le plus souvent.

Alors, cher Dominique Dupagne avec ton affiche, cher Docteurdu16 quand tu écris « Donc, cher patient, cher malade, il faut demander à votre médecin s’il a signé car, en signant, il a adhéré à l’idéologie entrepreneuriale de la santé (il vaut mieux le savoir), il vous fera pratiquer (car il en aura un bénéfice monétaire) des examens qui, parfois, ne servent à rien, il vous fera pratiquer des examens dangereux sans vous prévenir qu’ils le sont, et il prescrira des médicaments dont la seule preuve d’efficacité résidera dans leur ancienneté. Est-ce que vous recherchez cela chez votre médecin traitant ? Ne préférez-vous pas un médecin traitant qui s’occupe de vous et prend en compte vos valeurs, vos préférences, vos agissements et votre mode de vie ? », vous venez me faire la leçon et un procès d’intention ?

Faut-il entendre que vous avez la prétention, vous, d’être des êtres purs et immaculés, parfaitement à l’abri de tout conflit d’intérêt ?

Vous prétendez que c’est le CAPI qui sera à l’origine de dérives alors que le système actuel en permet bien d’autres.

Et au fait, d’ailleurs, je ne suis pas sûr d’avoir bien compris. Vous proposez quoi comme système ?

Le statu quo, on ne fait rien, on ne bouge pas ? On reste sur le travailler plus pour gagner plus ?

Ou alors on essaie d’imaginer qu’il serait peut-être possible de gagner plus (ou, en tout cas, pas moins) en travaillant mieux ?

Et dans ce cas on fait comment ?

Car la question est bien de savoir si on accepte le principe de critères qualitatifs et si on doit alors discuter ces critères et leurs modes d’évaluation. Si nous en avons la volonté, nous en aurons les moyens. Ou bien si on refuse tout simplement ce principe.

Moi j’ai mis mes cartes sur la table. Je suis peut-être un lemming qui court vers la mer mais au moins j’avance.

Pauvres de nous

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« Grossesse : évitez les antalgiques », « Le paracétamol, facteur de risque pour les fœtus », « Les antalgiques déconseillés pendant la grossesse ».

Voici quelques grands titres de la presse francophone de ces derniers jours. Tout en nuances.

A l’origine de ces articles, une étude parue dans la revue Human Reproduction et signée par des chercheurs danois, finlandais et français.

De quoi s’agit-il ?

Cette étude avait pour objectif d’étudier l’impact de la prise de médicaments antalgiques usuels (Paracétamol, Ibuprofène et Aspirine) sur la survenue d’une malformation affectant les nouveau-nés masculins : la cryptorchidie (Les testicules se forment dans l’abdomen des fœtus et descendent normalement au cours de la grossesse pour prendre leur place dans les bourses. La cryptorchidie, c’est quand un testicule, ou les deux, ne descend pas complètement).

Pour étudier ceci, les chercheurs ont combiné deux volets : une étude épidémiologique chez des femmes enceintes danoises (1 040 garçons examinés) et finlandaises (1 470) et une étude expérimentale sur des rats.

Il est important de noter que le volet humain correspond à une étude épidémiologique descriptive. Ce type d’étude permet d’établir une corrélation mais n’autorise en aucun cas à affirmer un lien de cause à effet. On peut uniquement le soupçonner.

Que démontre-t-elle ?

(pour ceux qui veulent zapper la partie aride, rendez-vous plus bas à « Mais, mais, mais »)

D’une part que l’administration de Paracétamol et d’Aspirine chez la rate entraîne un surcroît de cryptorchidie, d’autant plus que les doses administrées sont importantes.

D’autre part qu’il semble exister, non pas UN mais DES liens statistiques entre la prise d’antalgiques par les femmes enceintes et la survenue d’une cryptorchidie chez les garçons nouveau-nés.

Pourquoi ces réserves ?

Déjà parce que l’étude a choisi de ne retenir que 491 des 1 040 mères danoises. En effet, dans l’étude danoise, les mères étaient interrogées sur leur consommation médicamenteuse soit par un auto-questionnaire écrit qui demandait s’il y avait eu « des prises médicamenteuses », soit par un entretien téléphonique au cours duquel on leur demandait expressément si elles avaient pris des antalgiques, soit avec les deux méthodes combinées. Or 56% des mères interrogées par téléphone ont déclaré une prise d’antalgiques contre seulement 26% de celles ayant utilisé l’auto-questionnaire et pour lesquelles, vraisemblablement, la prise d’antalgiques banaux était négligeable et ne correspondait pas à « des prises médicamenteuses ».

Au final, les chercheurs ont choisi de ne retenir pour l’analyse que les femmes interrogées par téléphone, considérant leurs données comme plus fiables. L’argument se tient.

Sauf que, dans une étude scientifique rigoureuse, exclure ainsi a posteriori plus de la moitié d’un échantillon, ça ne se fait pas. Si cette exclusion répond à un motif légitime, ce qui est le cas, c’est au minimum que l’étude a été mal conçue et planifiée et ça plombe sérieusement l’intérêt des résultats.

Par ailleurs, une grande spécialité des chercheurs et des statisticiens, c’est de découper leurs études en petits morceaux. Ce n’est pas illégitime et ça peut apporter des renseignements intéressants pour peu que, du coup, on ne fasse pas dire aux conclusions plus que ce qu’elles méritent.

En l’occurrence, un lien statistiquement significatif a été établi dans certaines comparaisons du groupe danois. Mais sur les 30 calculs statistiques publiés, 20 ne montrent pas de différence « statistiquement significative » (ce qui veut dire, conventionnellement, qu’il y a plus de 5 % de chances que le seul hasard explique les différences observées) simplement, parfois, des « tendances ».

En particulier, il n’y a pas de lien statistiquement significatif :

–          dans aucune des comparaisons du groupe finlandais

–          pour le paracétamol, sauf lorsqu’il est pris durant plus de deux semaines au total

Visiblement, le risque concerne essentiellement l’association de plusieurs antalgiques, l’aspirine et l’ibuprofène et la prise d’antalgiques durant plus de deux semaines au total.

L’article conclut assez sobrement et simplement par « L’ensemble de ces résultats tend vers un scénario dans lequel l’utilisation des antalgiques a un effet possible sur le développement fœtal avec des implications pour la future capacité reproductive. C’est pourquoi des explorations complémentaires sont absolument nécessaires (…) ».

OK, jusque là, pas trop de soucis. C’est une étude intéressante, pas tout à fait exempte de reproches méthodologiques, mais qui présente l’avantage de combiner un volet épidémiologique et un volet expérimental apportant des arguments physiopathologiques.

MAIS, MAIS, MAIS…

Une autre étude a été publiée au même moment dans une revue non moins prestigieuse, signée par des chercheurs non moins éminents.

Cette recherche a étudié, chez 47 400 garçons danois nouveau-nés (excusez du peu), le lien entre antalgiques et cryptorchidie. Oui, vous avez compris, c’est pratiquement la même étude, faite dans le même pays. Le Danemark ayant la plus forte incidence mondiale de cryptorchidie, on comprend qu’ils s’y intéressent.

La conclusion ? Aucun lien statistiquement significatif n’a été établi avec la prise d’aspirine ou d’ibuprofène. Le seul lien établi a été l’augmentation modérée (33%) du risque en cas de prise de paracétamol, en particulier pour des durées supérieures à 4 semaines.

Bref, c’est le bordel : les deux études se contredisent assez largement.

Décidément, la science c’est compliqué et les chercheurs ont parfois bien du mal à se mettre d’accord entre eux.

On pourra remarquer que cette seconde étude n’a été reprise par aucun média grand public. Peut-être aussi ces chercheurs avaient-ils moins bien soigné leur communication…

Que penser de tout ça ?

Il existe vraisemblablement un lien modéré entre la prescription d’antalgiques et l’apparition de cryptorchidies. Cette augmentation du risque ne semble vraiment sensible que pour des doses assez importantes, des durées prolongées et en cas d’association de plusieurs antalgiques.

Il faut, en effet, des études complémentaires pour préciser les choses et il n’est peut-être pas inutile de rappeler que la prise d’un médicament n’est jamais totalement anodine, et en particulier chez la femme enceinte.

Pas plus que d’autres choses au demeurant puisque, parmi les facteurs de risques démontrés de la cryptorchidie, on trouve : le régime végétarien (pas de bol pour les « naturopathes » anti-médicaments), la supplémentation en fer (qui est quand même préférable à une bonne anémie), l’exposition aux pesticides (risque multiplié par 1,7 chez les mères travaillant dans le jardinage) ou aux phtalates.

Par ailleurs, une cryptorchidie ce n’est pas super génial mais ce n’est pas mortel non plus. Ça se diagnostique très simplement en examinant le nouveau-né et ça se corrige par une intervention chirurgicale. Si celle-ci est réalisée suffisamment tôt après la naissance, il n’y a généralement pas de conséquences à long terme.

En tout cas, rien ne justifie d’avoir ainsi affolé la population et en particulier les femmes enceintes ou susceptibles de l’être. Rien ne méritait que l’on mette à la une des journaux des titres pareils. Rien n’autorisait à dramatiser les choses en rappelant dans ces articles que la cryptorchidie est un « facteur d’infertilité voire de cancer du testicule ».

Comme s’il fallait les traumatiser encore davantage les femmes enceintes. Comme si on ne leur expliquait pas déjà que tout est dangereux. Comme si le moindre écart au dogme n’était pas déjà le témoin de leur totale irresponsabilité.

Et encore ! Les Français ont échappé aux déclarations aussi gratuites que fracassantes de l’un des auteurs danois de l’étude, largement relayé par la presse anglophone, affirmant que « les antalgiques constituent de loin la principale source d’exposition aux perturbateurs endocriniens chez les femmes enceintes (…) Un seul comprimé de paracétamol constitue un potentiel de perturbation endocrinienne plus important que l’exposition combinée aux dix perturbateurs environnementaux connus durant toute la grossesse. Un seul comprimé va en fait plus que doubler l’exposition d’une grossesse aux perturbateurs endocriniens. » (!!!).

Alors, moi je propose que l’on prenne ces « journalistes santé » qui se contentent de recracher des communiqués de presse pour faire du sensationnel, infoutus qu’ils sont de chercher l’information à la source et de la critiquer avec un peu de distance.

Et puis qu’on prenne les chercheurs qui confondent diffusion du savoir et médiatisation de leur gloire. Qui choisissent d’affoler les médias pour se faire mousser et pour griller le scoop de l’équipe concurrente. Et qui se foutent totalement des conséquences de leur vanité.

Qu’on prenne donc ces pseudo-« journalistes santé » et puis qu’on les pende avec les tripes de ces chercheurs. Haut et court.

Parce que ce cher chercheur danois, je trouve quand même qu’il ne manque pas d’air. Après avoir mis le feu, il nous explique que, désolé, mais il n’est pas pompier : « Les femmes pourraient désirer diminuer leur consommation d’antalgiques durant la grossesse. (Mais oui, crétin, les antalgiques on les prend pour le fun) Cependant, en tant que biologistes, ce n’est pas de notre ressort de conseiller les femmes à ce sujet. Nous recommandons aux femmes enceintes de prendre l’avis de leur médecin avant d’utiliser des antalgiques. »

Ah ça c’est sûr, je sens qu’on n’a pas fini de ramer entre les explications complexes, la trouille du procès et la nécessité de soulager nos patientes.

Les psychiatres ont de beaux jours devant eux ! « Mon fils a des problèmes de fertilité. C’est de ma faute ! Je me rappelle que pendant ma grossesse, j’avais pris une fois ou deux du Paracétamol pour ces foutues migraines. Je m’en veux tellement… »

Parce qu’il faudra quand même me dire ce que qu’on pourra prescrire sereinement à une femme enceinte qui a 40° de fièvre. Vu que la fièvre elle-même est tératogène. « Vous préférez la spina bifida ou la cryptorchidie ? Et puis signez moi, s’il-vous-plaît, ce papier qui atteste que je vous ai bien informé des risques. Voilà, au-revoir et bon courage. Mais ne stressez pas trop quand même ! »

En même temps, elles ne pourront pas dire qu’elles n’étaient pas prévenues…

« L’Eternel dit à la femme : J’augmenterai la souffrance de tes grossesses, tu enfanteras avec douleur, et tes désirs se porteront vers ton mari, mais il dominera sur toi. »

Genèse 3,16

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Post-scriptum (édition le 14/11 19:00) Dans le prolongement de ce billet, pour ceux qui veulent en savoir plus sur ce qu’il convient de faire de l’étude publiée dans Human Reproduction, Openblueeyes a publié un billet à la fois complet et limpide.

Chère Roselyne (bis),

3 réponses

Je me dépêche de t’envoyer ce petit mot : je ne suis pas sûr qu’il t’arrive encore si j’écris au Ministère dans quelques semaines.

Voilà quelques mois que je t’avais écris. J’espère que tu as bien reçu les doses de vaccins que je t’avais envoyées et que tu en as fait bon usage.

Je voulais simplement te dire que, décidément, les efforts que tu as déployés en compagnie des divers « experts » n’ont pas fini de donner leurs fruits. C’est ce qu’on appelle du travail sur le long terme et il faut te rendre cet hommage à une époque où l’on accuse trop facilement les hommes politiques de se contenter de naviguer à courte vue.

En effet, je croyais (naïf que j’étais !) que l’on en avait enfin fini avec ces polémiques autour de H1N1. Eh bien, non !

La moitié des petits vieux que je vois en ce moment me pose à peu près les mêmes questions « Au fait, docteur, je n’ai pas trop envie de me vacciner contre la grippe cette année, il paraît qu’ils ont mis le H1N1 dedans. D’ailleurs, c’est marqué sur la boîte. »

Et là, je sais que je suis parti pour une longue et laborieuse exégèse. Expliquer à de braves agriculteurs ce que sont des variants grippaux, des mutations génétiques, l’OMS, les adjuvants vaccinaux et la politique de santé en France, tu conviendras que c’est un exercice pédagogique de haute voltige.

Je prends une grande respiration et j’essaie donc de leur dire que oui, mais non, qu’il y a en effet du H1N1 dans le vaccin mais qu’on s’en fiche un peu. Que tous les ans il y a des variétés différentes et qu’on ne fait pas vraiment attention à ça. Que H1N1 ou H3N2 ou H127N526, ça n’a pas vraiment d’importance. Que la polémique de l’an dernier c’était à cause de la fabrication des vaccins et des « adjuvants » mais que, cette année, les vaccins sont fabriqués comme d’habitude et qu’il n’y a pas plus de craintes à avoir que d’ordinaire. Que, ça, on a bien raison de dire que c’est le bazar et que ce n’est pas étonnant que personne ne comprenne rien à rien mais que ce n’est pas une raison pour ne pas faire ce qu’il faut. Bref.

En général, ça fini avec des yeux un peu ronds, des gros points d’interrogation qui semblent flotter au-dessus des têtes et un « Bon, mais alors, vous pensez qu’il faut le faire ?

– Mais oui !

– Bon, ben d’accord alors, on le fait.

– Voilà ! »

Jusqu’à présent, je crois que j’ai à peu près réussi à rattraper le coup mais, crois-moi, ça me les brise quand même. Et pas qu’un peu.

Alors voilà, chère Roselyne, si je t’écris ce petit mot aujourd’hui, c’est pour te demander une chose s’il te reste un tout petit peu de commisération pour les généralistes français. Cette année, s’il-te-plaît, surtout ne nous organise pas de campagne médiatique autour de la vaccination antigrippale. Parce que, vraiment, ça n’aide pas.

Bisous,