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Laisse moi

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Jean-Paul est un patient vraiment sympa.

Agréable, franc du collier et pas chiant pour un sou.

Il a une maladie que je ne maîtrise pas trop mal, assez facile à gérer. En fait, je le vois deux fois par an pour son renouvellement. Ce n’est pas épuisant. Et en plus, c’est une pathologie qui lui donne droit à bénéficier d’une ALD et qui, du coup, me permet de percevoir quarante euros par an en plus des consultations.

Et lui aussi m’apprécie beaucoup depuis que je l’ai tiré d’un mauvais pas.

Vraiment, le patient de rêve.

Mais je lui ai demandé de changer de médecin.

Car Jean-Paul a déménagé. Il y a un an et demi. À soixante kilomètres du cabinet.

D’emblée, je lui avais dit qu’il devrait peut-être changer, que je tenais son dossier à disposition. Mais il ne voulait pas. « Vraiment, Docteur, on vous fait confiance, ma femme et moi. Ça ne me dérange pas du tout de faire la route pour venir vous voir. »

C’est pas bon pour l’ego, ça ?

La dernière fois qu’il est venu, j’ai remis ça. Je lui ai dit que ça ne me plaisait pas de rester son médecin officiel, que ce n’était pas bien pour lui. Et je lui ai raconté l’histoire de William.

William était un vieux monsieur anglais, on ne peut plus british. Avec tout un tas de problèmes de santé compliqués à gérer. Le jour où il a déménagé pour se rapprocher de la ville, il m’avait demandé si j’acceptais de continuer à le suivre. Il me faisait confiance et, si sa femme était bilingue, il ne parlait pas français et il n’y avait pas de généraliste anglophone là où il allait. Je n’avais pas encore tant de patients à l’époque et je me suis senti flatté : j’ai dit oui.

Et le jour où William a fait son accident vasculaire cérébral, ça ne s’est pas très bien passé. Aucun médecin du secteur n’a voulu se déplacer. Débordés et ne se sentant pas vraiment concernés, ils se sont tous renvoyé la balle. Son état n’était pas assez grave pour mobiliser un SMUR et c’est moi qui ai fini par trouver une ambulance pour venir le prendre en charge et pour envoyer aux urgences ce patient que je n’avais pas examiné.

Une situation détestable qui m’avait laissé un goût amer.

J’ai donc raconté cette histoire à Jean-Paul. Je lui ai dit qu’on allait voir ensemble s’il n’y avait pas un Lecteur émérite Prescrire dans son coin, que ça pouvait faire une bonne base de départ. On en a trouvé un.

Je lui ai dit que, s’il avait un problème particulier un jour, il pouvait toujours repasser pour en discuter. Et je lui ai remis son dossier.

Je viens d’apprendre sur le site de la Caisse que Jean-Paul a changé de médecin traitant.

C’est mieux ainsi.

La réponse de Martin Winckler

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Martin Winckler vient de me répondre sur son blog. En toute amitié. 🙂

Voici le début de son texte.

Vous pouvez en lire l’intégrale ici.


***

« Je fais chier, et j’assume »

Armer les patients contre ceux qui les martyrisent est une obligation morale du professionnel de santé (Réponse à Borée)

par Marc Zaffran/Martin WInckler
Article du 7 octobre 2011

 

Voici la réponse à la lettre de Borée « Tu fais chier, Winckler », postée il y a quelques jours sur ce site, au sujet de la série « Les médecins maltraitants »

Cher Borée,

D’abord, merci de m’avoir envoyé ton billet un peu avant de le publier, comme une lettre. Ça m’a permis de réfléchir avant d’y répondre, de laisser le temps aux lecteurs – les miens comme les tiens – d’y réfléchir eux aussi, et d’y répondre sur ton blog puisque je n’ai pas de forum sur le mien.  [1]

Le fait que tu m’écrives me touche, je le prends effectivement comme un geste d’amitié et non de défiance, même si le ton est celui de la franche irritation.

Et bien sûr, j’ai eu des sentiments mitigés en te lisant, tout comme tu en as eu en lisant la série sur les « médecins maltraitants » (qui d’ailleurs n’est pas terminée).

Comme ton billet passe par plusieurs états émotionnels, je vais essayer de répondre de la même manière, car je ne suis pas différent de toi : j’ai des émotions et j’essaie de les transformer en pensée, mais au départ, ce sont toujours les émotions qui affleurent.

Et je vais aller plus loin : tout ce que j’écris ici, ce n’est pas ton seul billet qui le suscite, mais aussi certaines réactions à ton billet, certaines accusations larvées anciennes, et j’en profite pour leur régler leur compte. ALors prends ce qui suit comme la lettre d’un ami, d’un ami qui profite qu’un ami l’a secoué pour vider son sac, en toute confiance. Nous sommes d’accord sur 95% des choses, juste pas sur les 5% qui ont probablement trait à nos différences de personnalités. Et ça, c’est pas grave, c’est ce qui nous fait causer.

(…)

 

Tu fais chier, Winckler

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Cher Marc, (1)

Je l’ai déjà raconté dans un billet : c’est en lisant La Maladie de Sachs, alors que j’étais en 6ème année et que je me torturais pour savoir quelle spécialité choisir, que je me suis décidé pour la médecine générale. Autant dire que tu ne comptes pas pour rien dans mon choix de vie.

Dans mon activité de blogueur non plus. Bien souvent, on a souligné les liens de filiation qui pouvaient exister entre certaines de mes prises de position et les tiennes. Ce n’est rien de dire que j’en ai éprouvé de la fierté.

Tu sais l’affection que je te porte. Tu sais combien j’apprécie ta disponibilité et le temps que tu as déjà su consacrer à me répondre.

Tu sais aussi le bonheur immense que tu m’as fait en acceptant de rédiger cette préface.

Et pourtant.

Et pourtant, parfois, tu m’énerves un peu.

Il y a quelques années, je discutais avec un ami médecin. Il m’avait dit « Oui, bon, Winckler il fait chier à nous cracher dessus comme ça. Il est bien gentil avec ses grands principes mais ça ne colle pas avec les réalités. Et d’ailleurs, ce n’est pas pour rien qu’il a fini par décrocher sa plaque. »

Ça m’avait interpellé. Surtout que c’était quelqu’un de bien qui disait ça. J’avais répondu que, non, il ne fallait pas dire ça. Que beaucoup de médecins méritaient tes reproches et qu’il y en avait marre de cette confraternité qui tenait de l’omerta. Que la profession était tellement conservatrice qu’il fallait se féliciter d’entendre une voix différente qui proposait une alternative. Que j’en avais assez de l’eau tiède et que c’était toujours les révolutionnaires qui faisaient avancer le monde.

Et en moi-même, j’avais espéré qu’il avait tort. Que le modèle que tu proposais était viable. Qu’il était possible de faire de la médecine comme le Docteur Sachs.

Je le sais aujourd’hui, Sachs est un personnage de roman et la vie n’est pas un roman.

Oh ! Il ne s’agit pas de le rejeter. C’est toujours une source d’inspiration importante, une étoile à suivre. Mais, comme d’autres, j’ai bien compris que, quels que soient mes efforts, je ne l’atteindrai jamais.

Et j’en fais des efforts ! J’essaie d’être compatissant et scientifiquement solide, de ne pas juger et d’expliquer mes décisions, de respecter l’autonomie de mes patients et même de l’encourager. J’essaie d’être fidèle à la promesse que je me suis faite.

Et pourtant.

Et pourtant, lorsque j’ai lu ta série sur les médecins maltraitants, j’ai ressenti comme un malaise.

Phobique, burn-outé, distant, égocentrique, terroriste, méprisant ou manipulateur ? Je pense n’être rien de tout cela. J’espère en tout cas. Mais, pour chacun de tes portraits, il m’est revenu au moins une situation pour laquelle le patient aurait pu m’appliquer la description que tu faisais. Soit que je n’aie pas été bon ce jour-là, que j’aie adopté une attitude qui me semblait conforme à la situation, ou que le patient me l’ait prêtée parce que c’était sa vision.

Et je me suis dit que mes patients auraient pu te lire (ça pourrait bien arriver puisque je fais régulièrement de la pub pour ton blog) et que, suivant tes conseils, ils auraient bien pu me faire une lettre comme tu le leur recommandes.

Auraient-ils eu raison ? Peut-être. Ou peut-être pas. Ce que je peux te dire en tout cas c’est que ça m’aurait certainement profondément blessé.

Tout récemment, le ton est monté avec une mère qui ne comprenait pas que je ne « veuille pas soigner » la rhinopharyngite de sa fille (qui toussait mais n’avait pas de fièvre et me souriait de toutes ses dents). J’ai passé 30 minutes à essayer de lui expliquer, à marquer mon empathie « Je sais que c’est pénible et désagréable. », à lui imprimer les fiches-conseils de Prescrire. Mais, non, décidément elle voulait un SIROP et a conclu « On m’avait bien dit à l’école que vous ne vouliez pas soigner les bronchites des enfants. Je n’avais pas voulu le croire mais… ».

Ça ne voulait rien dire. Je savais que j’étais scientifiquement fondé, que j’avais eu – ou au moins essayé d’avoir – une attitude ouverte et compréhensive. Mais ça m’a vraiment fait mal d’entendre ça et de sentir cette injustice. Et c’était probablement dit dans ce but.

Cette maman aurait très bien pu, après t’avoir lu, décider d’aller un peu plus loin et de me faire une lettre. Je pense que je l’aurais vraiment très mal vécu. Peut-être même aurait-elle pu suivre ton conseil et décider de ne pas me régler puisque « je n’avais pas rempli la fonction » qu’elle attendait.

Quand je vois que ton édito sur les patients responsables peut être repris dans les commentaires d’un de mes billets pour justifier la non vaccination d’un enfant contre le tétanos, je me dis qu’il y a un souci. J’imagine que ce n’est pas ce que tu voulais dire et que tu ne soutiendrais pas une telle position. Mais, à te faire l’avocat d’un patient parfait, tu sembles en oublier à quoi ça peut mener.

Oui, les patients ont besoin d’être défendus. Oui, ils ont été méprisés par l’ancien système et la corporation médicale, dans sa globalité, n’a pas eu le beau rôle.

Je continuerai à parler de ton blog, à offrir le Choeur des Femmes à mes stagiaires, à revendiquer avec fierté ma filiation symbolique.

Mais je crois qu’il est important de dire aux autres médecins, et plus particulièrement aux plus jeunes, que ce que tu proposes est une utopie. Qu’il faut en faire une source d’inspiration mais ne pas se désespérer de ne pas réussir à incarner cette perfection.

Parce que, de toute façon, nos patients ne ressemblent que rarement à tes patients de roman, idéaux et responsables.

Il y a des médecins qui sont des sales cons, c’est une réalité et il ne faut pas hésiter à le dire.

Il y aussi des sales cons parmi les patients.

Tu dénonces les médecins pervers et manipulateurs ? Nous en avons déjà tous rencontrés parmi nos patients.

Et bien sûr qu’il y a des patients irresponsables !

Ce n’est pas parce qu’ils sont des patients qu’il n’en existe pas des pervers, manipulateurs, irresponsables, incohérents, inconstants, menteurs ou malhonnêtes. C’est normal, ce sont des êtres humains et nous devons faire avec.

Alors, je ne voudrais pas être considéré comme une vulgaire Monica Lewinsky se retournant contre son Pygmalion ou, pire, comme Brutus ou Judas, mais je me dis que s’il m’arrive de culpabiliser de ne pas être à la hauteur, je ne dois pas être le seul.

C’est pourquoi, je te le dis : continue à nous inspirer, à nous proposer une direction mais, si tu veux que nous te suivions, s’il te plaît soit un peu moins intransigeant, un peu moins dur, avec nous.

Parce que, c’est vrai, parfois tu fais quand même chier, Winckler.

(1) Martin Winckler est le nom de plume du Dr Marc Zaffran.

***

Post-scriptum

(édité le 6 octobre à 17h50)

Les nombreux commentaires et réactions à ce billet m’ont permis d’affiner ma réflexion et de la préciser.

Je n’ai apparemment pas été le seul à ressentir un malaise, en particulier parmi la génération des « filles et fils de Sachs ». Si ce billet a permis au moins à certains (moi compris) de perdre un peu de culpabilité en se rendant compte qu’ils n’étaient pas seul(e)s à partager ces sentiments, je suis heureux de l’avoir écrit.

Bien sûr que Martin Winckler a une position assumée d’emmerdeur et que cette fonction de poil à gratter est tout aussi désagréable qu’indispensable. Et, de fait, le problème n’est probablement pas dans ce que pense Winckler mais dans la manière dont il l’écrit. Plus encore, dans la façon dont il va être lu et interprété.

Je pense qu’un grand nombre de médecins français sont « d’honnêtes médecins ». Peut-être pas toujours au top scientifiquement, peut-être pas toujours avec le recul nécessaire sur leurs pratiques mais, fondamentalement, honnêtes.

Et l’idée que l’un d’entre eux reçoive un courrier d’un patient qui, ayant « mal digéré » les écrits de Martin Winckler, l’accuse de « maltraitance » là où il n’y aurait qu’une parole malhabile, oui, ça m’ennuie un peu.

Winckler ne nous propose que des archétypes (c’est son propre terme). Soit, d’une part, de médecins de romans idéaux (Sachs, Karma) qui ont des failles, certes, mais uniquement personnelles et jamais professionnelles. Soit, d’autre part, d’épouvantables médecins maltraitants (qui existent, c’est indéniable mais qui sont minoritaires). Soit, également, de patients tout aussi idéaux dotés eux-mêmes d’une forte capacité d’analyse et de recul (et on peut raisonnablement penser que c’est le cas de la majorité de ceux qui font l’effort de le lire mais que ce n’est peut-être pas vrai de la population générale).

Ce travail est certainement utile pour aider les patients à se repérer et à se défendre mais, par sa nécessaire simplification, il prend le risque de devenir réducteur. Je crois qu’une grande part du malaise que nous pouvons éprouver, nous médecins, c’est que nous avons conscience que nous ne parviendrons jamais à l’idéal positif et que, du coup, nous sommes troublés de n’avoir comme alternative de représentation que l’extrême inverse.

Alors que, dans la réalité, nous sommes tous entre les deux et même, probablement  pour les lecteurs de Winckler ou de ce blog, plutôt du côté clair de la Force. Au final, le sentiment peut être que Winckler ne parle pas vraiment de nous et de nos réalités et la crainte que ses lecteurs, ne nuançant pas suffisamment ses écrits, ne nous jugent à l’aune de ces archétypes.

Et, bien sûr, ce malaise n’existe que parce que nous apprécions Winckler et que nous accordons du poids à ce qu’il dit. Venant d’un vieux con, ça nous affecterait certainement beaucoup moins.

Ligne rouge

Jeunes parents. Premier enfant mort 10 heures après être né. Prise en charge visiblement pas optimale. Drame. Mauvaise communication. Méfiance maximale vis-a-vis du milieu médical.

Ils étaient venus me voir avec leur petite fille. La deuxième. Et puis pour eux aussi. Le contact s’était noué sur le mode hard. Surtout qu’ils étaient assez branchés naturopathie. Jusqu’à un certain point, ça ne me posait pas de problème. Chaque décision devait être discutée, argumentée mais, en y allant doucement, on s’était petit à petit apprivoisés.

Ça faisait un petit moment que je ne les avais pas vus, tout allait bien. Je les revois pour une bricole. En ouvrant le dossier de la petite, j’ai une alerte automatique qui s’allume « rappel DTP ».

– Tiens ! Il va falloir faire le rappel du tétanos.

– Non, nous ne le ferons pas.

– Comment ça ?

– Nous en avons discuté avec mon mari, nous ne voulons plus faire aucun vaccin.

Et de m’expliquer toutes les horreurs qu’ils ont pu glaner sur l’internet au sujet de l’industrie pharmaceutique en général et des vaccins en particulier.

Et moi de commencer à exposer tout mon argumentaire pour patients rétifs aux vaccins (je n’y arrive pas trop mal en général). J’essaie de leur dire que, bon…, pour l’industrie je n’ai aucune tendresse non plus, que je m’en méfie, qu’ils savent très bien que je prescris globalement peu de médicaments et presque jamais les dernières nouveautés. Mais qu’il ne faut pas pour autant tout rejeter en bloc et que les vaccins, avec l’hygiène et les antibiotiques, sont quand même ce qui a révolutionné notre état de santé.

Je leur dis que même si je ne trouve pas ça très malin et que j’essaierai de les convaincre, s’ils ne veulent pas faire le ROR ni l’hépatite B, je ne me fâcherai pas avec eux. Que, pour ce qui les concernait eux-même, s’ils ne voulaient plus se faire vacciner, c’était idiot mais c’était leur droit.

Par contre pour un enfant. De un, c’est illégal. De deux, et surtout, c’est irresponsable parce que le tétanos, en vivant à la campagne, il n’y a aucun moyen autre que le vaccin d’écarter complètement le risque. Et que le tétanos, c’est une maladie mortelle.

« Je crois que nous devons nous mettre d’accord que nous ne sommes pas d’accord. » Me dit-elle.

En général, je garde à peu près mon calme pour gérer mes cancres mais là, je n’ai plus réussi à rester serein. Je n’ai pas hurlé mais j’étais en colère. Et du coup, probablement, plus du tout professionnel.

J’ai quand même examiné la gamine pour l’otite pour laquelle ils étaient venus. Rien de bien méchant.

Et je leur ai expliqué que, pour le coup, je ne pouvais pas « être d’accord de ne pas être d’accord », qu’en cas d’urgence je serai toujours là mais que, s’ils ne changeaient pas d’avis, il valait mieux qu’ils trouvent un autre médecin. Parce que, sinon, chaque consultation serait à l’avenir une épreuve de force, que je serai toujours en colère et qu’on ne ferait rien de bien ensemble.

J’ai fait l’ordonnance pour l’otite et ils sont partis.

Cette histoire m’a tourneboulé jusqu’au soir et, aujourd’hui encore, je ne sais pas ce que j’aurais dû faire.

Faire ce que j’ai fait en me disant qu’ils n’allaient visiblement pas changer et qu’on ne pourrait rien faire de valable ? Que, à choisir, je préférais ne plus les voir et qu’ils trouvent un confrère qui arriverait à se convaincre que ce n’était pas sa responsabilité à lui ? Quitte à les envoyer chez un charlatan en blouse blanche qui leur signera un certificat de complaisance ?

Ou bien réussir à trouver la sérénité nécessaire pour accepter de passer là-dessus en me disant qu’il fallait maintenir le lien thérapeutique et que, à la longue, j’arriverai à les convaincre ? Quitte à prendre le risque que la gamine fasse un jour un tétanos et que ce soit moi qui m’en sente responsable ?

Est-ce qu’on peut se permettre d’avoir des lignes rouges ?

Responsabilités partagées

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A deux reprises, en discutant avec des confrères, je me suis dit que la « responsabilisation des patients » avait bon dos…

La première fois, c’était lors d’un de mes remplacements. Je prenais un café avec l’associé du médecin que je remplaçais. Il se lamentait d’une journée trop calme et me précisait qu’à moins de 15-20 patients sur la matinée, c’était ennuyeux à mourir.

Ses consultations duraient entre 10 et 15 minutes.

En fait, c’est à peine moins que la consultation moyenne chez un généraliste français : 16 minutes.

Bref, je lui demandais comment il arrivait à faire pour aller aussi vite, le temps d’interroger le patient, de l’examiner, de préparer l’ordonnance, de l’expliquer et, bien souvent, de prendre certains rendez-vous chez des spécialistes.

Et lui de me répondre « Ah mais, ça, je ne m’en occupe pas ! Concernant les rendez-vous, je laisse toujours faire le patient. C’est pour le RESPONSABILISER. »

Ben voyons…

Moi, je l’ai quand même un peu soupçonné que ce soit pour gagner du temps. Parce que, franchement, ceux qui savent ce que c’est que de prendre un rendez-vous chez un spécialiste, surtout si c’est à l’hôpital et surtout si c’est dans un CHU, savent combien ça peut être infernal. Alors quand c’est infernal pour nous qui maîtrisons à peu près les rouages de la machine, on imagine bien ce que ça peut donner pour un petit vieux un peu perdu…

*

Quant au deuxième épisode, il mériterait un billet à lui tout seul.

Il y a deux ans, j’ai fait la connaissance d’un couple de retraités qui revenaient au pays depuis leur émigration de la grande ville.

Lui, petit, rond. Et sourd. Elle, maigre, sèche comme un vieux quignon de pain. Et vociférante.

Je découvre donc leurs dossiers médicaux.

Elle avait déjà eu un bon suivi psy mais ne prenait plus aucun traitement. A côté de ça, elle avait été opérée d’un goitre et prenait du Levothyrox© pour compenser. Assez banal. Comme toute bonne patiente d’une grande ville, elle se faisait suivre depuis 10 ans par un endocrinologue pour équilibrer son traitement. Ce qu’un modeste généraliste est bien sûr à peine capable de faire. En rentrant dans les détails, je découvre qu’elle prenait 150µg en été et 200µg en hiver. Ah, ben déjà c’est moins banal, le traitement saisonnier.

Et puis surtout, je découvre que son super-spécialiste-endocrinologue-de-la-ville, ça fait 10 ans qu’il la maintient en hyperthyroïdie avec une TSH indosable. « Pour mieux la contrôler » qu’il disait apparemment.

Je le jure : j’ai passé presque deux heures sur trois consultations à négocier, à expliquer, que c’était n’importe quoi et qu’à ce rythme là on allait lui bousiller le coeur très vite. J’ai appelé deux endocrinologues différents, avec le haut-parleur, pour la convaincre. Et j’ai fini par y arriver. Elle a accepté de revenir à un traitement plus « normal ».

Deux mois plus tard, elle avait pris 5 kg et se trouvait énorme. Je lui ai dit que ce n’était pas surprenant, qu’on avait juste retrouvé une situation normale et que c’était avant qu’on l’avait artificiellement fait maigrir.

Encore deux mois et elle n’avait pas pris plus de poids sur ma balance mais elle se trouvait encore plus énormément énorme, me suppliant de revenir à son ancien traitement. Je suis resté ferme.

Encore deux mois et elle avait changé de médecin. Je l’ai appris par son mari que je vois toujours et qui a l’air de déguster.

Un jour que j’avais au téléphone le nouveau médecin traitant, ça a été plus fort que moi, je lui ai demandé :

– Tu l’as remise sous son ancien traitement, celui de l’endocrinologue ?

– Ben, oui, je lui ai dit que ce n’était pas bien mais elle me le demandait.

– Et tu as quand même conscience qu’elle n’est vraiment pas très nette sur le plan psychiatrique ?

– Oh oui, mais moi je pense que les patients doivent prendre leurs R-E-S-P-O-N-S-A-B-I-L-I-T-É-S. Ces gens-là, ils doivent aller au bout de leur démarche.

*

Eh bien cette histoire de « responsabilité des patients », on ne m’ôtera pas de l’idée que ce n’est parfois rien d’autre qu’une bonne excuse pour ne pas assumer les nôtres. De responsabilités.