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Dior

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Chacun ses trucs.

Tout médecin, même un généraliste, a des domaines qu’il aime et d’autres moins ; des choses qu’il maîtrise et d’autres qu’il tâche d’éviter.

Question de goûts personnels, de hasards lors du cursus des études, d’opportunités, de géographie.

Si vous vous êtes tordu une cheville ou fait un lumbago, vous n’êtes pas obligé de venir me voir.

Je ne serai peut-être pas totalement nul, mais je ne serai pas très bon non plus. Et en tout cas, vous aurez du mal à me motiver.

Je ne sais pas pourquoi, mais tout ce qui concerne les muscles et le squelette, je n’ai jamais réussi à m’y intéresser vraiment. Et puis, de toute façon, ça se termine quand même à peu près toujours pareil : paracétamol, antiinflammatoires, repos. Parfois une attelle.

Si vous avez un enfant à me montrer, par contre, vous serez les bienvenus : ça m’amuse et je saurai m’y prendre.

Si vous avez un problème de cardiologie ou de médecine interne, venez ! Je suis à peu près au point et je vais me passionner à décortiquer votre cas.

Si vous faites un infarctus ou un coma hypoglycémique, faites-moi appeler ! J’ai fait quelques mois de SAMU et j’aime me sentir vraiment utile.

Si c’est pour de la gynécologie, asseyez-vous. Vous réveillerez mes instincts militants et j’adorerai prendre un long moment pour tout vous expliquer en détail.

Mais si, vraiment, vous voulez me faire plaisir, venez avec une belle balafre. Une plaie, une blessure, une mandale, une entaille, une coupure, une estafilade. Ou bien encore un kyste sébacé à exciser, voire une kératose mal placée. Là, ce sera chouette.

Car, oui, j’aime les travaux manuels. C’est peut-être une des raisons qui m’a amené dans ce coin perdu. Les confrères qui sont installés près des villes ne font presque plus ces gestes : les gens ont pris l’habitude d’aller aux Urgences ou chez le spécialiste. Ici, ils sont généralement contents de ne pas avoir à se taper la longue route.

Petit à petit d’ailleurs, j’ai gagné en assurance. Il m’est arrivé également, au début, d’envoyer des patients chez le dermatologue, le chirurgien ou l’urgentiste. Et je me suis rendu compte que, bien souvent, j’aurais fait aussi bien ou même mieux sur le plan esthétique. Aujourd’hui, il faut vraiment que la plaie soit très moche ou la lésion vraiment inquiétante pour que je renonce.

Donc si vous vous êtes mis un coup de cutter ou qu’une vache vous a planté son sabot dans le tibia, venez me voir !

Je vous installerai bien à l’aise sur ma table d’examen, je désinfecterai votre blessure, je ferai une anesthésie pour que vous n’ayez pas mal. Je sortirai mon matériel stérile.

Et puis je m’attellerai au travail.

Telle une couturière appliquée, je choisirai ma technique, car nous sommes dans le sur-mesure : un point en Y ? Un point inversé profond ? Un invisible surjet intradermique que personne d’autre ne sait faire dans les environs ?

Scalpel, pincette, ciseaux, aiguille montée, je laisserai alors mes mains virevolter, en tirant un peu la langue. Parfois, je travaillerai en silence, laissant échapper un juron de temps en temps, parfois nous ferons la causette. En tout cas, mon esprit sera au repos. Comme j’aime ces moments de relâche entre un diabétique hypertendu artéritique et un patient dépressif !

Paradoxe du système français qui privilégie la technique à l’intelligence : ces gestes de petite chirurgie sont très bien rémunérés. C’est bien souvent le montant de trois ou quatre consultations sans être forcément plus long et bien moins épuisant.

Lorsque nous arriverons sur la fin, je ferai mes nœuds en vous laissant regarder, un coup à l’endroit, un coup à l’envers, vous me prendrez un peu pour un magicien.

Si ma secrétaire avait été là elle serait venue m’aider, car elle adore ça.

Et une fois venu le moment du pansement final, elle vous aurait dit, un peu pour vous rassurer, un peu par fierté d’entreprise « Et voilà, c’est fini. Le docteur Borée a encore fait de la haute couture pour vous. »

Vite fait, mal fait

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J’ai rencontré Jean-Michel pour la première fois à l’automne. C’était pour son père de quatre-vingt-huit ans qui souffrait d’un abcès, deux mois après le départ en retraite du Dr Moustache (bon débarras).

En arrivant, j’ai trouvé le papi totalement grabataire, recroquevillé en deux dans son fauteuil, planté devant une télé qu’il entendait peut-être, mais qu’il ne voyait pas puisque ses yeux ne fixaient que ses propres genoux.

Après l’avoir examiné comme je pouvais en tentant d’écarter les multiples couches de vêtements qui l’engonçaient, j’ai fini par le mettre sous antibios.

Je suis revenu la semaine suivante pour un contrôle et pour renouveler son traitement habituel.

— Vous avez récupéré son dossier ?

— Ah non, il n’y en a pas.

— Ah ? Il a des médicaments pour le cœur. Vous savez pourquoi ?

— Non.

— Il était déjà à l’hôpital ? Il a vu un cardiologue ?

— Uuuuhla pas depuis longtemps. Il avait bien été chez le Dr Chataigne il y a des années, mais il est à la retraite.

— Bon, ben je laisse les médicaments pour le coeur pour le moment. On va peut-être enlever quand même la Nicergoline et le Donépézil parce que, à part les effets indésirables, je ne vois pas ce qu’ils amènent. Et puis on va essayer de réduire un peu le calmant.

Jean-Michel m’avait dit que, puisque j’étais là, si je pouvais aussi lui renouveler son traitement à lui, merci.

Il avait une bonne liste également : trois médicaments pour le diabète, deux pour la tension, un pour-le-cholestérol-qui-marche-pas, un pour la goutte « Vous avez déjà fait de la goutte ? — Non, jamais. — Ah… »

J’étais en retard, je me suis contenté de lui faire une prescription pour un mois, en dépannage, et je lui ai dit que, la prochaine fois, on ferait le point plus sérieusement. Et qu’il devait faire une prise de sang d’ici là parce que, avec son diabète, six mois depuis la dernière, ça commençait à faire un peu beaucoup.

La fois d’après, c’est ma remplaçante qui est venue.

Elle a tout de même réussi à vérifier sa tension et m’a écrit dans le dossier « N’a pas fait sa prise de sang : je la prescris à nouveau. Je négocie un autre renouvellement en même temps que son père pour qu’on refasse le point. »

Elle a su trouver les mots puisqu’il a fini par le faire son bilan !

Le mois dernier, ma secrétaire m’avait noté que je devais passer chez le papi pour renouveler ses médicaments. J’ai été bête : je ne me suis pas méfié.

Lorsque je suis arrivé dans la cour de la ferme, Jean-Michel rentrait ses poules. Toby, le gros chien marron m’aboyait dessus. J’ai poussé la porte vitrée pour que nous puissions pénétrer tous les trois dans la cuisine où se trouvait le grand-père. Toujours aussi recroquevillé, aussi maigre, aussi muet, aussi les yeux fixés sur les genoux.

La chaudière tournait à fond et il régnait une chaleur tropicale. Trente degrés au bas mot. Pourtant, le vieillard était, comme d’habitude, enveloppé de ses multiples couches de vêtements. « Il a toujours froid. »

Bien évidemment — j’aurais dû m’en douter — quand j’en ai eu fini avec lui, Jean-Michel m’a demandé « Et ma prise de sang ? Et d’ailleurs, vous me faites mon ordonnance ? » Il avait le papier de déclaration de médecin traitant dans la main, prêt à me le faire signer.

J’étais, comme souvent, déjà bien en retard sur ma tournée. Et, pas de chance, c’était un jour où j’étais un peu crevé et d’humeur maussade. J’ai démarré assez sec.

J’ai dit à Jean-Michel que je ne pouvais pas fonctionner comme ça. Que je ne pouvais pas lui faire une ordonnance « comme ça sur un coin de table… »

— Comment ça sur un coin de table ? Vous n’êtes pas bien installé ?

— Bon, d’accord… comme ça sur une table de cuisine, le soir, avec la télé allumée, dans cette chaleur à crever et Toby qui me renifle les mollets.

Que, quand même, il avait du diabète…

— Comment ça ? Mais vous avez vu la prise de sang, elle est bien, je n’ai pas de diabète !

— Oui, avec trois médicaments pour faire baisser le sucre !

Que, quand on a du diabète, il faut vérifier l’état des pieds de temps en temps…

— Comment ça ? Ils sont très bien mes pieds, j’ai pas mal !

Qu’il y a un certain nombre de choses à suivre, examiner les yeux à l’occasion…

— Comment ça ? Mais je vois très bien !

Il m’a demandé qu’est-ce que c’était que toutes ces histoires, qu’il n’était pas le genre à enquiquiner les médecins, que depuis trente ans il fonctionnait comme ça avec le Dr Moustache et que ça lui avait très bien réussi jusque-là.

Et que, d’ailleurs, le diabète, le diabète, hein… ça ne lui avait pas porté tellement tort et qu’il connaissait un voisin qui était déjà monté à cinq grammes de diabète et qu’il n’en était pas mort.

Je lui ai répondu que, certes, les attaques et les infarctus, on les faisait plus souvent à soixante ou soixante-dix ans qu’à trente ou quarante et que, comme il en avait cinquante-neuf, ça allait peut-être en se rapprochant.

J’ai aussi rajouté qu’à mon avis le Dr Moustache n’était sûrement pas un très bon médecin — Comment ça ? —, que moi je n’étais pas du genre à bricoler — Comment ça, un bricoleur ? — que, de toute façon, je ne travaillais certainement pas de la même manière que lui, que ce n’était pas ma faute s’il était parti à la retraite et que, si ça ne lui plaisait pas, il n’avait qu’à rappeler le Dr Moustache pour voir s’il acceptait de continuer à s’occuper si bien de lui.

Tout en lui faisant une ordonnance, conclue par un rageur « acte gratuit » souligné, j’ai essayé de lui expliquer que je comprenais bien qu’il n’avait pas envie d’être emmerdé, que, si vraiment il ne le souhaitait pas, j’éviterai de l’envoyer chez des spécialistes, que j’étais d’accord pour ne le voir que tous les trimestres.

Mais qu’une consultation tous les trois mois au cabinet, avec toutes ses pathologies, c’était le plus loin que j’acceptais d’aller et que, en dessous, j’aurais l’impression de faire n’importe quoi.

Je lui ai dit que, tout ça, c’était parce que je voulais m’occuper correctement de sa santé même si, question fric, c’était plus intéressant pour moi de passer cinq minutes à lui prendre la tension et recopier bêtement sa prescription.

Et je lui ai dit que s’il ne comprenait pas ça et que ce n’était pas possible pour lui, alors je n’étais certainement pas le médecin qu’il lui fallait, qu’on ne peut pas convenir à tout le monde et qu’il ferait mieux de s’en trouver un autre.
On a continué comme ça une dizaine de minutes et Jean-Michel a fini par me raccompagner jusqu’à la voiture.

— Bon, bon, je vais y réfléchir, je vais y réfléchir. Je ne dis pas que je ne vous rappellerai pas.

Le fera-t-il ? Ne le fera-t-il pas ?

Je n’en sais rien et, à vrai dire, je m’en fous un peu. J’ai bien assez de travail pour ne pas m’user les nerfs ainsi.

Mais j’ai quand même eu une pensée mauvaise pour cette crapule de Moustache. Je me suis dit qu’il était certainement bien plus coupable que le patient. Que l’incompréhension de Jean-Michel n’était qu’à la mesure de la médecine qu’il avait connue jusque-là.

La médecine de ce bon vieux Dr Moustache qui est venu fidèlement pendant des années, vite fait mal fait, faire sa petite visite, contrôler sa petite tension, faire sa petite ordonnance, prendre son petit chèque.

Et je me suis dit que, quand même, ça ne me faisait pas qu’à moitié chier de me faire engueuler parce que, de mon côté, j’essayais de faire le boulot correctement.

Trousse d’urgence

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Pour faire suite à mon précédent billet et suite à une discussion avec les copains, je vous livre ce petit billet sur ma trousse d’urgence. Celle-ci aussi a subi une sérieuse « décroissance » au fur et à mesure des années.

Ce qui me guide aujourd’hui, ce sont ces trois critères :

  • Efficacité : j’ai viré les produits à balance bénéfice-risque non établie.
  • Simplicité : je ne garde qu’un produit quand il y a plusieurs indications possibles.
  • Connaissance : je ne garde que des produits que je sais pouvoir utiliser.

Lorsque je vois certaines « listes modèles », je suis parfois un peu effaré. Quel est l’intérêt d’avoir du Valium en cas de crise d’épilepsie et du Tranxène et du Tercian en cas d’agitation ? Pourquoi s’embêter avec de l’Acupan et de la morphine ?

Voici donc ma trousse d’urgence actuelle. En commençant par le :

Kit de perfusion

Ce kit n’a d’intérêt que parce que je suis en zone rurale, à 40 minutes d’intervention du Samu. En cas d’urgence cardio-vasculaire, je pense que c’est un vrai avantage de pouvoir perfuser le patient le temps que les secours arrive (et puis ça occupe autant le patient que moi durant la vingtaine de minutes où j’ai fini de prendre les constantes, rangé l’ECG et où je n’ai plus grand chose à faire en attendant la cavalerie). Oubliez-le si vous êtes à moins de 20 minutes d’un SMUR. Et si vous ne savez pas/plus perfuser, bien sûr.

  • Soluté de sérum physiologique en poche souple 500 cc (les solutés de G5% n’ont presque pas d’indication, je m’en suis allégé)
  • Tubulure avec robinet 3 voies (les tubulures avec site d’injection simple sont très peu utiles pour le SMUR, c’est du gâchis)
  • Cathéters 18, 20 et 22 G

Injectables

Les incontournables, ceux que j’utilise régulièrement ou plus exceptionnellement mais qui me semblent indispensables :

  • Ceftriaxone 1g (incontournable en cas de pupura fulminans mais je ne l’ai jamais utilisé pour ça. Par contre, je m’en sers régulièrement pour démarrer la première injection en cas de pneumopathie vue à domicile)
  • Solutés : la poudre de Ceftriaxone IM ou IV est la même. J’ai donc pris la forme IM et si un jour je dois le faire en IV, j’utilise comme soluté, l’EPPI de mon aspirine.
  • Aspirine 500 mg (en cas d’infarctus)
  • Furosémide 20 mg : 2 ou 3 ampoules en cas d’OAP
  • Adrénaline 1 mg : utile en cas d’arrêt cardio-respiratoire ou de choc anaphylactique (je ne me surcharge pas d’un Anapen). Sur l’ampoule est scotché une vignette pour me rappeler la posologie en cas d’anaphylaxie.
  • Glucosé 30% : 2 ampoules de 10 cc en cas de coma hypoglycémique (on peut aussi choisir le glucagon mais il doit être conservé à moins de 25° et pas plus de 18 mois, ça me semble plus compliqué à gérer)
  • Morphine 10 mg
  • AINS injectable : personnellement, j’ai opté pour du Kétoprofène 100 mg, les oxicams ont une balance bénéfice-risque moins favorable.
  • Benzodiazépine : j’ai opté pour le Rivotril 1 mg, utilisable en cas d’état de mal épileptique ou (hors AMM) en cas d’agitation. Le Tranxène doit être reconstitué et n’a pas l’AMM pour l’épilepsie, le Valium a une mauvaise biodisponibilité par voie IM en cas d’agitation.
  • HBPM : à chacun de choisir la sienne ou de voir en fonction des seringues qu’il a pu glaner chez les patients ou les infirmières du coin.

Les moins incontournables, soit que leur intérêt est limité, soit que leur utilisation est exceptionnelle ou que je ne suis pas sûr de savoir les utiliser à bon escient :

  • Atropine 1 mg : que je ne pense utiliser que sur conseil d’un régulateur du 15
  • Corticoïde : j’ai opté pour du Célestène 4 mg, je ne vois pas l’intérêt de s’emmerder avec du Solumédrol qui doit être reconstitué. Vu le délai d’action, on peut discuter du caractère « urgent ».
  • Antihistaminique : Polaramine qui peut être utilisée dès 30 mois (mais je ne l’utilise plus guère, ça risque de disparaître un de ces jours de ma trousse)
  • Primpéran 10 mg (que j’utilise de moins en moins et qui pourrait également disparaître un jour)
  • Bricanyl 0.5 mg : j’ai souvenir de l’avoir utilisé 2 fois en 12 ans sur des crises d’asthme très sévères. Donc utilisation assez exceptionnelle mais utile, je pense.

Ont disparu de ma trousse d’urgence : la Naloxone (que j’avais au début et qui peut rester très utile dans un contexte plus urbain), l’Acupan (dont je ne vois plus d’intérêt évident comparé à la morphine), le Tanganil et le Spasfon sans intérêt. Ainsi que quelques doublons dans les benzo, les corticoïdes…

Les non injectables

Il s’agit autant de vrais produits d’urgence que de quelques produits de base en dépannage pour les gardes de nuit et de week-end.

  • Natispray
  • Salbutamol : j’ai de l’Airomir dont je trouve le mécanisme pratique. Mais je pense qu’il pourrait être préférable d’avoir un salbutamol standard et une chambre d’inhalation que je n’ai pas. Ce n’est pas bien.
  • Bétaméthasone solution buvable
  • Paracétamol comprimés ainsi que toute la gamme pédiatrique en suppos et sachets
  • Ibuprofène
  • Benzo : au choix
  • Soluté de réhydratation orale

J’ai encore quelques comprimés de métoclopramide, de lopéramide ou de prednisone en dépannage mais ça ne me paraît pas indispensable.

Et une boite de vitamine K que je garde au cabinet.

Pour finir, j’ai un pense-bête programmé pour me rappeler de vérifier les dates de péremption deux fois par an. Moins on a de produits et de stocks à gérer, moins c’est fastidieux !

Voilà, s’il y a des oublis, à vous de compléter.

Edition du 22/01 :

Je ne peux que vous encourager à lire les commentaires à ce billet, intéressants et argumentés.

Par rapport à la liste que j’ai présentée ci-dessus, la discussion concerne essentiellement :

  • L’adrénaline qui pourrait probablement être remplacée par une forme de type Anapen.

  • L’atropine qui n’est probablement pas indispensable dans une trousse de généraliste.

  • Les corticoïdes : peut-être préférer le Solumedrol. Qu’il faut reconstituer mais dont, précisément, la présentation favorise la conservation.

  • Le Bricanyl injectable qui n’a peut-être pas d’intérêt pour peu qu’on ait de l’Adrénaline et une chambre d’inhalation.

Et d’ailleurs, suite à ce billet, je me décide à en acheter une, de chambre d’inhalation.

Décroissance

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Phloroglucinol, carbocistéine, Exacyl, buflomedil…

Tous ces produits que j’ai appris pendant mes stages d’internat ou lors de mes remplacements, mon clavier a fini par les oublier. Petit à petit.

Je repense à mes premières ordonnances du début. À l’époque où, faute de mieux, je tâchais d’imiter mes maîtres, de recopier les prescriptions des médecins que je remplaçais. À l’époque où je découvrais tout juste la revue Prescrire et qu’elle me semblait décidément bien aride.

Gingko, trimétazidine, Hexaquine, acetyl-leucine…

Plus je lisais, plus je comprenais ce que je faisais, plus je m’appropriais mes prescriptions, m’éloignant du recopiage et de l’imitation.

Je saisissais l’inutilité de certaines molécules quand ce n’était pas de « familles thérapeutiques » entières. Convaincu moi-même, je me sentais plus à l’aise pour l’expliquer à mes patients.

J’ai appris à négocier. « Bon, je vous laisse le Tanakan inscrit sur l’ordonnance et je vous propose de ne pas le prendre aujourd’hui. Mais si vous trouvez vraiment que ça va moins bien d’ici deux ou trois semaines, vous pourrez aller le chercher. Ce sera à vous de décider. » Et le plus souvent, à la consultation suivante, cette ligne disparaissait de l’ordonnance chronique.

Coquelusedal, thiocolchicoside, Lysopaïne, diosmine…

J’ai encore du progrès à faire. Je me sens toujours un peu sale quand je continue à noter des « pschitts » pour le nez. Je me dis que, si je les enlève, il ne restera généralement plus que le paracétamol sur les prescriptions des patients qui viennent me voir pour leurs rhino-broncho-laryngo-pharyngites.

Il m’arrive de lâcher sur certains de ces produits lorsque, vraiment, le patient insiste de trop et qu’ils sont dénués d’effets indésirables sérieux.

Et il reste bien encore un peu d’Ikorel sur quelques ordonnances.

Je ne me sens pas encore assez sûr de moi pour mener ces batailles et franchir ces derniers pas. Mais je pense que, petit à petit, j’y parviendrai dans les prochaines années.

Hexaspray, nifuroxazide, Pivalone, beta-histine…

Immense privilège du médecin installé par rapport au remplaçant que j’étais, je peux infléchir progressivement les prescriptions de mes patients chroniques, les habitudes des autres pour les petites pathologies aiguës.

De la même manière, j’ai appris à me concentrer sur une seule molécule, parfois deux, pour chaque famille de médicaments. Mon IEC, c’est le ramipril, mon macrolide, c’est la spiramycine, mon anticalcique, l’amlodipine, mes benzo, l’alprazolam ou le clotiazepam.

Je les maîtrise bien, leurs dosages, leurs indications, leurs présentations.

Les autres, je les connais plus vaguement. En cas de besoin, je sais où chercher les informations, mais je ne m’en surcharge pas l’esprit.

Troxérutine, heptaminol, magnésium, Hélicidine…

C’est beaucoup plus facile pour moi en fait. Plus confortable aussi.

Année après année, j’ai arrêté de prescrire tous ces produits. Mes patients ne s’en portent visiblement pas plus mal. Peut-être mieux. Ils ne mettent en tout cas pas plus de temps à guérir de leurs rhumes ou de leurs vertiges paroxystiques.

Petit à petit, mes ordonnances se simplifient.

L’une après l’autre disparaissent babioles et fanfreluches.

Je me concentre sur l’essentiel et me dépouille de l’inutile.

Inspiration

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Auscultation, inspection, palpation.

Olfaction.

Le karité des cheveux de mon ivoirienne,
La vieille fumée ancrée dans la peau.

L’odeur de propre du tricot de Madeleine,
Celle de crasse des vieux garçons.

L’odeur limpide d’un nourrisson,
Celle qui pique d’une couche pleine.

L’odeur louche de la maison de retraite.
Les fesses enduites de Mitosyl.

L’odeur de l’alcool, l’haleine chargée,
Celle du musc sous les bras.

L’odeur de foin des paysans l’été.
Le déodorant du commercial.

L’odeur des ulcères et des kystes sébacés.
La transpiration de fin de journée.

L’odeur du sang, du désinfectant, celle de l’éther.
Le café préparé par la secrétaire.

L’odeur de la vie, l’odeur de la mort.
Mes narines se remplissent de vos corps.

Des dangers d’être borgne

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L’histoire de Bob illustre bien une des difficultés du métier. Le médecin est parfois un « borgne dangereux ».

Il ne faut pas trop le blâmer car, dans cette attitude, il est largement poussé par ses patients, par les médias, par les séries télés, par l’ambiance générale.

Qu’est ce qu’être un « borgne dangereux » ?

C’est, lorsque deux options existent, n’en considérer qu’une. Ou, plus exactement, ne considérer que les avantages de l’une et que les inconvénients de l’autre. Le risque est alors, en manipulant cette balance faussée, de faire le mauvais choix. Pour de mauvaises raisons.

Le dépistage des cancers est un bon exemple de cette attitude.

On peut reprendre l’exemple du cancer de la prostate et des PSA.

Le numéro de juin de « Médecine » a fait un point très complet à ce sujet. Pour faire simple, les études nous indiquent pour la tranche d’âge 55-69 ans :

– En dépistant 1 500 hommes, on va détecter et traiter 50 cancers.

– Malheureusement, malgré les traitements, certains hommes vont quand même décéder de ce cancer. On va au final éviter 1 (et un seul) décès par cancer de la prostate en comparaison à 1 500 hommes qui ne se seraient pas fait dépister.

– Sur les 50 patients opérés, 25 patients resteront impuissants et 12 incontinents.

– MAIS, sur les 50 cancers traités, 25 n’auraient jamais fait parler d’eux.

– Au final, pour éviter le décès par cancer de la prostate chez un homme, on provoque une impuissance chez 12 hommes et une incontinence chez 6 hommes qui n’auraient jamais eu de problèmes sans le dépistage.

Mettre ces deux conséquences en balance est donc éminemment une affaire de choix personnel qu’il est impossible de ramener à un choix strictement objectif. Il nous appartient donc de présenter honnêtement ces deux alternatives au patient qui est en face de nous et l’aider à faire son choix, sans le biaiser avec des données incomplètes.

Le dépistage des cancers du sein peut poser le même type de problèmes.

Il y a deux ans de ça, j’ai pris en charge une dame de 84 ans dont le précédent médecin partait à la retraite. C’était une petite dame toute gentille qui vivait seule chez elle et qui était en fauteuil roulant en raison d’une vieille amputation d’une jambe. Trois mois plus tôt, elle avait vu le gynécologue qui l’avait opérée 6 avant d’un cancer de l’utérus, « pour le suivi ». Ce triple crétin n’avait rien trouvé de mieux à faire que de lui pratiquer une « mammographie de dépistage ». A 84 ans ? Ça ne correspond à aucune recommandation ni au moindre bon sens.

Bien sûr, on lui a trouvé une petite tumeur dans un sein. Bien sûr, on l’a opérée et on l’a fait « bénéficier » de 20 séances de radiothérapie. Déplacement en ambulance allongée, une heure de route aller, autant au retour. Heureusement, ça ne s’est pas trop mal passé et elle a fini ses séances cahin-caha.

Quant à moi, j’ai débarqué quand les séances de radiothérapie avaient déjà démarré. Trop tard pour arrêter le train qui était lancé, j’ai un peu lâchement fermé ma gueule.

Et bien sûr, il ne lui serait pas venu à l’idée, ni à elle, ni à sa famille, de faire le reproche à cet idiot de gynécologue de l’avoir emmerdée et inquiétée pour une tumeur qui, à son âge, avait toutes les chances de ne jamais lui poser de problème. Au contraire, trop contente qu’il l’ait ainsi « sauvée du crabe ».

Par contre, si, par malchance, une de mes patientes de 90 ans finit par avoir un cancer du sein qui devient symptomatique, il pourrait bien y avoir un confrère pour lui dire (sans aucune preuve scientifique) « Mais, ma pauvre dame, si le Dr Borée vous avait fait faire une mammographie l’an dernier, j’aurais pu faire quelque chose à temps. Mais là… »

Pas facile d’encaisser ça, même quand on sait qu’on a raison, qu’on a respecté les recommandations et que ce sont des recommandations solides.

C’est d’ailleurs un aspect qui est parfaitement mis en avant dans la petite vidéo de Dominique Dupagne que Fabinou avait déjà indiquée dans les commentaires de mon précédent billet.

Dans le même style, forcément, jamais un patient ne viendra me dire « Merci Doc ! Grâce à vos traitements contre mon diabète, mon cholestérol et mon hypertension, je n’ai pas fait d’infarctus l’an dernier. »

Mais s’il y en a un qui a un effet indésirable grave d’un médicament, ça, on le saura. Et si ce n’est pas le patient qui vient nous le reprocher, il est bien possible qu’on se le reproche soi-même. Même si on a suivi les recommandations officielles et qu’on a objectivement bien fait.

Et là où ça devient dangereux, c’est qu’on risque alors de perdre notre sang froid et de ne plus oser prescrire des médicaments pourtant utiles. Et tant pis si on augmente le risque des autres patients de faire des complications cardio-vasculaires. Si une telle complication survient ce sera « la faute à pas de chance ».

Dit d’une autre manière, on pourra préférer un grand risque « statistique » (l’augmentation du risque d’avoir des évènements cardio-vasculaires gaves) qu’un petit risque « certain » (les effets indésirables de nos médicaments).

Cette tentation du « borgne dangereux » nous y sommes tous soumis. Car personne ne peut prétendre échapper totalement à sa part d’irrationalité.

Pour autant, il faut essayer d’en avoir conscience pour s’en éloigner au maximum. Et mieux vaut se blinder des connaissances les plus solides pour toujours nous ramener vers la rationalité quand nos émotions et nos blessures d’amour-propre pourraient nous en éloigner.

Car les risques, même s’ils n’en sont que rarement conscients, ce sont nos patients qui les prennent.

Passe-moi le sel

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Je suis régulièrement effaré de voir passer sur une même ordonnance des antihypertenseurs, et en particulier des diurétiques, et des formes de Paracétamol effervescentes.

Les besoins physiologiques en sel sont d’environ 3 grammes par jour.

Le Français moyen ingère environ 10 grammes par jour et 20 % des personnes ingèrent plus de 12 grammes par jour (rapport INSERM).

L’OMS recommande de ne pas dépasser 5 grammes par jour. La plupart des recommandations considèrent comme acceptable une consommation de 6 à 8 grammes chez un adulte en bonne santé.

La limite de 5 à 6 grammes est le plus souvent fortement recommandée chez un patient hypertendu.

Bon, et qu’en est-il des comprimés effervescents en question ? Le service Pharmacie du Centre Hospitalier de Béthune a fait une excellente synthèse.

Doliprane 1g effervescent =1,0 g de sel / comprimé

Efferalgan 1g effervescent = 1,4 g de sel / comprimé

Efferalgan 500mg effervescent = 1,0 g de sel / comprimé

Pour rappel : 1 g de sodium = 2,5 g de « sel » (alias chlorure de sodium, NaCl)

Le petit papi qui prend gentiment ses 3 fois 2 comprimés d’Efferalgan 500 par jour (un grand classique), il est déjà à 6 g de sel par jour et il n’a pas encore commencé à manger !

Ça vaut bien le coup de lui mettre de l’Hydrochlorthiazide ou du Furosémide…

La bonne mort

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C’est un terme qui se discute. Presque un oxymore.

J’en ai déjà vu quelques unes des morts.

Juste un peu avant, ou bien pendant, ou bien juste un peu après… Des patients que je connaissais un peu, d’autres que j’avais accompagné, des que je n’avais jamais vu avant.

En réalité, la mort n’est jamais belle. Jamais, jamais, jamais.

Elle est juste un peu plus ou un peu moins laide, un peu plus ou un peu moins triste, un peu plus ou un peu moins douloureuse, un peu plus ou un peu moins salvatrice.

Ceux qui parlent d’une « belle mort », c’est qu’ils utilisent simplement une tournure de phrase convenue. Ou qu’ils n’en ont jamais vu en vrai.

Mais parfois, c’est exact, il y a des morts qui sont moins hideuses. Que, tant qu’à faire, on se souhaiterait à soi-même ou à ses proches.

Ça faisait huit ans que Pierrette se battait contre son cancer du sein. Pas le genre à laisser tomber. Elle avait bossé toute sa vie avec son mari. Elle était la tête, il était les bras. Ils avaient toujours monté des projets. Quand l’un était achevé, ils redémarraient autre chose.

Mais, parfois, on a beau se battre et gagner des batailles, on ne gagne pas la guerre.

Pierrette était suivie par un confrère du village voisin. C’était en été et il m’avait appelé pour me passer la main pendant ses vacances. Il m’avait prévenu que ça n’allait pas fort, qu’elle avait décidé d’arrêter la chimio, qui ne servait plus à rien, et qu’elle s’affaiblissait de plus en plus.

Elle était perfusée à la maison et avait tout ce qu’il fallait pour calmer les douleurs. Une des infirmières du coin habitait à 200 mètres de chez elle et connaissait bien la famille. Elle passait souvent.

La première semaine, je suis allé la voir tranquillement. Elle avait des nausées. On avait mis en place du Zophren.

Le mardi suivant, elle allait mieux. Presque plus de nausées et, malgré son ventre de pierre, « Les douleurs, ça va, elles sont bien calmées. »

Le week-end à venir, ça tombait bien, j’étais de garde. Ça l’avait rassurée.

Le samedi en fin de matinée, l’infirmière m’appelle. « Il y a un souci : Pierrette n’a plus uriné depuis hier midi. Je l’ai sondée et la vessie était vide. Elle est vraiment fatiguée et les nausées reviennent. »

Ça signifiait que les reins ne fonctionnaient plus, qu’elle s’était mise en insuffisance rénale terminale.

Dans un autre contexte, ça aurait été synonyme de dialyse en urgence. Là, ça voulait dire que c’était la fin.

Je suis venu aussitôt. J’ai examiné Pierrette avec l’infirmière à côté. Toute la famille était réunie et attendait pudiquement dans le salon.

Après l’avoir examinée tranquillement, je me suis assis au bord du lit. Je lui ai demandé si elle avait mal quelque part.

–          Non, ça, ça va.

–          Bon… Vous savez, je crois que vos reins ne vont pas redémarrer, ce n’est pas bon signe…

–          Je m’en doute, vous savez.

–          Qu’est-ce qu’on fait ?

–          Je suis fatiguée.

–          Vous en avez marre de vous battre…

–          Oui, … j’en ai marre.

–          … Je peux mettre des médicaments dans la perfusion qui vont vous permettre de vous endormir et de ne pas avoir mal du tout. Vous voulez qu’on fasse comme ça ?

–          Oui, on va faire comme ça.

Je suis allé dans le salon, il y avait le mari, les enfants, les petits-enfants. Je leur ai dit que ça allait être la fin et qu’on ne pouvait plus retarder l’échéance. Ils s’en doutaient bien eux aussi. Les yeux étaient un peu rouges mais tout le monde était calme.

Je ne sais plus si c’était la réalité ou un souvenir déformé, mais je garde l’image d’une ambiance où la tristesse et la douleur se mêlaient à une sorte de douce sérénité.

J’ai fait des ordonnances, envoyé le petit-fils à la pharmacie de garde et annoncé que je reviendrai une heure plus tard après avoir vu une autre urgence.

A mon retour, tout était là. On a préparé la nouvelle perfusion, ensemble avec l’infirmière. Avant de la brancher, je suis allé voir la famille « Quand on aura démarré la perfusion, elle risque de s’endormir assez vite. Vous pouvez encore aller la voir. »

Ils y sont allés. Se parler ? S’embrasser ? Ou peut-être seulement se tenir la main ?

Quand tout a été en place, j’ai fini par laisser l’infirmière avec Pierrette et son mari. Avant de partir, le fils m’a proposé un café. Je me suis assis avec ses sœurs et lui, et on a parlé un petit moment. De Pierrette et de sa vie, de la maison qu’ils avaient achetée au Maroc et des voyages qu’elle avait faits.

Cinq heures après, dans la soirée, l’infirmière m’appelait pour me dire que Pierrette était partie voir de l’autre côté. Les derniers moments avaient été un peu éprouvants pour tous à cause des râles que la scopolamine n’avait pas fait disparaître mais le passage s’était fait sans douleur.

Lorsque je suis venu faire le certificat, la maison était toujours aussi calme. Les larmes avait coulé mais on sentait surtout tout l’amour qu’il y avait dans cette famille. J’ai aidé l’infirmière à préparer Pierrette et je suis parti.

Quelques mois plus tard, le fils de Pierrette nous invitait, le confrère et moi, pour une balade à cheval pour nous remercier. Et l’an dernier, c’est son père qui s’est remarié avec une femme qui avait connu la même histoire que lui. Life goes on.

Quant à moi, bien des fois, je repense à cette journée. Ce n’est vraiment pas souvent que les conditions sont réunies pour qu’une fin de vie se passe ainsi, à la maison. Mais, ce jour là, vraiment, je crois qu’on s’était tous rapprochés de la meilleure manière dont on pouvait l’envisager. Ensemble.

Craquements

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Pas loin de chez moi, il y a le Dr Nounours.

Le Dr Nounours est quelqu’un de jovial et sympathique. Je ne crois pas que ce soit un grand adepte de l’EBM, ni qu’il soit abonné à la Revue Prescrire.

Le Dr Nounours, par contre, a une vraie réputation pour les manipulations. Il aime quand ça craque.

De temps en temps quand je suis de garde, le téléphone sonne :

– Allô, vous êtes le remplaçant du Dr Nounours ?

– Ah non, moi je suis le Dr Borée, je suis le médecin de garde.

– Ah … Euh… Euh… Vous aussi vous êtes… rebouteux ?

– Non, désolé, moi je suis seulement médecin.

A l’anglaise

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Ça y est, je l’ai fait !

J’avais découvert en lisant « Le Choeur des Femmes » qu’il était possible de faire la plupart des gestes gynécologiques dans la « posture anglaise ». C’est-a-dire avec la femme allongée sur le côté (en décubitus latéral, pour les médecins et les recherches google).

Ça m’avait paru plutôt intéressant parce que, a priori, moins humiliant que la traditionnelle position gynécologique avec le médecin campé entre les cuisses de sa patiente.

Premier essai aujourd’hui donc. Pour un frottis.

Franchement, c’était moins confortable pour moi. Il faut se tordre un peu le cou.

La patiente, elle, était plutôt contente. Pour le coup, elle a été une patiente patiente et s’est gentiment moqué de moi et de mes hésitations (ben oui, l’anatomie féminine, moi je n’en ai que des notions… gynécologiques… ). Comme on se connaissait bien, ça allait.

A reproposer à l’avenir.

Merci donc à Martin Winckler pour avoir écrit « Le Choeur des Femmes » et pour avoir pris le temps de répondre à mes questions de débutant.

Et merci à ma patiente qui a bien voulu être mon cobaye pour cette première fois.

…

Je me rends compte que ce blog prend une tournure bien gynécologique… Va falloir que je trouve à parler des hommes aussi mais, désolé, je n’ai pas eu de journée de la quéquette récemment, moi !