18 Mar 2013

Fin de partie

PassageVoici quelques mois que je me demande comment je formulerai ce billet, ce que j’y dirai ou pas…

Dans 3 mois, je vais cesser mon activité et fermer mon cabinet. Je viens de coller une affiche sur la porte pour avertir mes patients.

Voilà.

Une perspective qui mûrissait depuis un an. Une décision depuis 9 mois.

Des raisons personnelles et professionnelles. Des motivations négatives et positives.

Sur le plan privé bien sûr. Je crois avoir suffisamment goûté d’un tel isolement. Les cinémas à 40 minutes, la gare principale à 1h20, les grandes villes à plus de 2 heures de route, le réseau téléphonique mité, la connexion ADSL anémique, ça commence à bien faire.

Et puis mon homme a des projets qu’il ne pourra pas envisager ici. Déjà qu’il se tape 2 heures et demie de voiture tous les jours depuis des mois, je ne vais pas lui demander de se sacrifier pour moi en continuant comme ça, ad vitam. Nous avons donc décidé de nous rapprocher d’une grande ville.

Et puis il y a les raisons professionnelles.

J’aime toujours la médecine générale, ce n’est pas le problème. Et j’aime en particulier mon exercice ici, à la campagne, riche et varié.
 Mais je dois bien reconnaître que, malgré la superbe maison médicale dans laquelle je suis, je commence à me fatiguer d’un environnement professionnel assez peu stimulant.

J’ai des relations cordiales avec mes confrères du secteur, mais, à une exception près, pas grand-chose à partager. Je ne les ai jamais vus aller en formation, même pour une seule journée. Aucun groupe de pairs, aucun groupe Balint à moins de 50 km.

Tout comme je me lasse d’un exercice qui finira un jour par tourner en rond faute d’évoluer.

Ainsi, il y a quelques patients pour lesquels, au bout de 8 ans, je ne sais plus vraiment quoi dire ou faire pour avancer. Sentiment de coller toujours les mêmes rustines sur une chambre à air qui fuit de partout. Oh, je n’aurais pas demandé à en être débarrassé ! Mais si quelqu’un avait pu poser un regard neuf pendant quelque temps, ça aurait été bien. Quitte à ce que je reprenne la main ensuite.

Si encore j’avais des stagiaires régulièrement… En cinq ans de maîtrise de stage, j’ai eu un unique interne. Trop éloigné de la Fac, les étudiants hésitent à faire autant de route, ce que je peux comprendre. Quant aux enseignants du Département de Médecine générale, ils fonctionnent entre eux, se répartissant volontiers cette main d’œuvre et rechignant visiblement à la partager.

Je dois bien reconnaître également (source de honte ou bien de fierté ?) que ma manière de travailler me pose un vrai problème financier. Une patientèle très âgée, polypathologique (30 % de mes patients sont en ALD) et « bien éduquée » à ne pas venir pour les petits bobos, ce sont des actes de plus en plus longs et peu rentables. Un seul motif médical par consultation ? C’est l’exception.

J’ai déjà parlé de mes revenus, je sais que je ne suis de loin pas le plus à plaindre. Mais voir mon bénéfice stagner depuis 4 ans ou hésiter à prendre des congés parce que c’est à chaque fois un gros trou dans la caisse, j’en ai un peu assez. Un nanti ? En 8 ans, nous sommes vraiment « partis » en vacances… 2 fois. Le reste c’était une semaine en famille de temps en temps, rarement. Quelques week-ends prolongés. Me dire que je dois vraiment faire gaffe à anticiper le changement de ma voiture qui a dépassé les 250 000 km, tout en faisant des semaines de 55 heures, c’est qu’il y a un truc qui cloche.

Et surtout, surtout, je préfère, un peu égoïstement, fuir avant la catastrophe.

Je suis très pessimiste pour les 15 prochaines années dans des secteurs aussi isolés que le mien. Le canton n’est pas encore désertifié, mais je sais que ça arrive. La majorité des médecins des environs a passé la soixantaine. Ils partiront bientôt à la retraite et je sais qu’ils n’auront pas de successeurs.

Hors de question de commencer à faire de la médecine industrielle et de l’abattage. Hors de question aussi de me sacrifier en passant à des semaines de 80 heures et en renonçant à toute vie personnelle.
 Ma seule alternative avant que le désert ne gagne : la fuite.

Des raisons positives également.

Avoir noué des contacts via le blog et Twitter a été une vraie bouffée d’oxygène dans ma pratique de tous les jours. L’occasion aussi de rencontrer d’autres médecins avec qui je me sens vraiment en phase, des médecins avec qui, si nous devions travailler ensemble, je pourrais me dire en partant le matin « Super, on va passer une bonne journée avec les copains ! »

Je sais que je me réinstallerai dans un cabinet de campagne. Dans une « campagne » qui sera à 20 ou 30 kilomètres d’une grande ville, pas plus. Et, comme l’a dit ma copine Fluorette, je sais à présent qu’on peut peut-être s’installer n’importe où, mais pas avec n’importe qui. En tout cas, je n’ai plus envie de travailler dans d’autres conditions.

Dans mon futur « cabinet idéal »…

  • Nous serons des médecins partageant une vision similaire de notre métier, dotés des mêmes exigences humaines et scientifiques. Autant que possible, nous serons interchangeables pour nos patients.
  • Interchangeables pour pouvoir être, par exemple, à 4 ou 5 sur un équivalent de 3 « temps pleins ». Ce qui permettra d’organiser notre temps de manière souple : loisirs, vacances, formations, enseignement, missions à l’étranger ou 2 semaines de remplacement dans une autre région histoire de changer un peu. En tout cas pas l’obligation absolue de garder la tête dans le guidon, année après année.
  • Interchangeables, mais, autant que possible, forts de différents domaines d’excellence afin de pouvoir, collectivement, offrir la meilleure prise en charge globale à nos patients.
  • Et dans l’idéal de l’idéal, des associés avec qui nous serons suffisamment en confiance pour mettre en place un partage des honoraires en fonction du temps de travail passé. Pas de rancoeurs : ceux que les patients « lourds » effraient pourront se concentrer sur les actes techniques ou les consultations plus rapides. Moi, je leur laisserai la médecine du sport qui m’emmerde et je continuerai à faire ce qui leur fait peur et que je maîtrise bien : la synthèse pour les patients diabétiques-cardiaques-insuffisants rénaux-dépressifs. Je râlerai beaucoup moins de mes actes à rallonge et, dans le même esprit, je mettrai les forfaits annuels dans le pot commun puisque ce sera bien une prise en charge de groupe.

Dans l’immédiat, j’ai besoin de changer d’air.

J’avais une chouette aventure de prévue, mais la vie réserve parfois des surprises et s’amuse à venir jeter des obstacles sur une route bien tracée. Du coup, je ne sais pas vraiment ce que je vais faire dans les prochains mois. Mais je ne suis pas inquiet. Si une porte s’est fermée, il y en a bien d’autres à ouvrir.

Quant à ce blog, que va-t-il devenir ? Je ne sais pas. Beaucoup dépendra de mes futures activités. Si elles sont compatibles avec la préservation de mon anonymat, je continuerai à écrire et, sinon, je me mettrai en sommeil, mais pas sans vous avoir dit au revoir.

Au fait ! Si, malgré ce que je viens de dire, un médecin avait envie de reprendre un cabinet situé dans une superbe Maison médicale, au cœur d’une non moins magnifique région du Sud-ouest, avec une patientèle globalement adorable et des dossiers tenus par un adepte de Prescrire aux tendances obsessionnelles, qu’il ou elle me fasse signe ! Ce serait une bonne surprise.


3 Sep 2012

Médecine Générale 2.0

Le texte qui vous est présenté ici est issu d’une démarche collective.

Un ensemble de médecins « connectés », jeunes pour la plupart mais pas exclusivement, a souhaité prendre part au débat en cours sur l’avenir de la Médecine générale en France et formuler des propositions pour lutter contre les problèmes de désertification médicale.

Les signataires sont, symboliquement, les 24 médecins généralistes blogueurs (1) qui publient simultanément ces propositions sur leurs blogs respectifs. Cependant, la réflexion a associé des médecins issus d’autres spécialités ainsi que des jeunes confrères actifs sur le réseau Twitter.

Lorsque vous aurez lu ce texte (éventuellement dans sa version PDF), le débat et les remarques seront les bienvenus ici ou bien sur n’importe lequel de nos 24 blogs. Par ailleurs, si vous partagez nos positions, nous avons choisi de centraliser les soutiens au bas de la version du texte publiée sur Atoute.

***

 

Médecine générale 2.0

Les propositions des médecins généralistes blogueurs

pour faire renaître la médecine générale

 

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.

Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.

À l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.

Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.

Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.

 

Nous pensons que c’est possible.

 

Sortir du modèle

centré sur l’hôpital

La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.

Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.

L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.

C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.

Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :

  • Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
  • Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
  • Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.

Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

Cette réforme aura un double effet :

  • Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
  • Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

 

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.

Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

 

C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.

 

Idées-forces

Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.

Elles sont applicables rapidement.

1) Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.

2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

4) Création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.

 

1) 1000 Maisons Universitaires de Santé

Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000  m2. Coût 900 €/m2).

Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt.

Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.

Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…). Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.

Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.

 

2) L’université dans la ville

Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :

  • Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.
  • De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.

Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.

  • Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes, mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.
  • De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.

 

Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.

En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite bien souvent y rester ?

Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.

 

3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères

Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.

Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.

En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.

Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.

De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.

Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.

 

Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.

 

4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt

Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.

Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.

C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :

  • Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
  • Gestion des ressources humaines.
  • Interfaçage avec les tutelles universitaires
  • Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional
  • Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.

 

Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.

Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.

Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.

 

Une formule innovante : les « chèques-emploi médecin »

Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses.

(À titre d’exemple, pour 100 patients enregistrés, la caisse abonderait l’équivalent de 2 ou 2,5 heures d’emploi hebdomadaires et le médecin aurait la possibilité de prendre ces « tickets » en payant une somme équivalente (pour arriver à un temps plein sur une patientèle type de 800 patients).)

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.

Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.

Il est beaucoup question de « délégation de tâche » actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives !

Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.

 

Aspects financiers :

un budget très raisonnable

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.

Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.

La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi un « Plan » et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.

N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que la moyenne des  autres prescripteurs, c’est 40 % de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.

Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.

 

Le reclassement

des visiteurs médicaux

Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.

En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.

Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.

Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.

 

Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.

 

De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.

 

Calendrier

La réforme doit être mise en place avec « agilité ». Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.

Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.

 

Et quoi d’autre ?

Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, par exemple :

  • L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.

 

  • La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).

 

  • La nécessaire diversification des modes de rémunération.

Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages –, il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :

— Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.

— Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.

— Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.

 

  • La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.

 

  • La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens.

D’autres pays l’ont compris : lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé baissent !

 

Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.

Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.

(1)

AliceRedSparrowBorée – Bruit des sabots – Christian Lehmann – Doc Maman – Doc Souristine – Doc Bulle – Docteur Milie – Docteur V – Dominique Dupagne – Dr Couine – Dr Foulard – Dr Sachs Jr – Dr Stéphane – Dzb17 – Euphraise – Farfadoc – Fluorette – Gélule – Genou des Alpages – Granadille – Jaddo – Matthieu Calafiore – Yem

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Post-scriptum du 04/09

Au lendemain du buzz qu’a suscité la publication de ce texte, Dominique Dupagne fait une brève et utile mise au point « #PrivésDeDéserts Le buzz, et après ? ».


5 Juin 2011

Money, money

Les médecins et l’argent : entre clichés et suppositions fantaisistes, difficile d’aborder le sujet sans déclencher de polémique. Malgré quelques articles qui tentent de mettre fin à la légende du médecin nanti, allant jusqu’à parler de « smicard de la santé », ou se contentant de chiffrer des revenus mensuels, on reste finalement dans le flou. Car l’évaluation d’un revenu va bien au-delà d’une série de chiffres : outre la soustraction initiale entre rentrées et charges fixes, il faut en effet tenir compte de nombreux autres facteurs, parfois inattendus.

Quand il a été question de changer de région pour m’installer, je me suis posé quelques questions. Combien je vais gagner ? Au bout de combien de temps ? Quel emprunt je vais pouvoir assumer pour une maison ? Ce genre de petits détails.

Oh… il n’est pas bien difficile de trouver quelques chiffres mais, en fait, ils ne veulent pas dire grand chose. Savoir que le généraliste français gagne en moyenne 67 000 € par an, ça ne m’aidait que très approximativement. Vu que je ne suis pas forcément « le généraliste moyen ».

J’ai donc fait un beau tableur Excel comme je sais bien les faire et, histoire d’avoir un plan de route, j’ai rempli les cases des dix premières années : combien je pensais que j’allais gagner sur les honoraires, sur les astreintes, combien j’allais dépenser pour payer une secrétaire, pour le loyer…

Avec cinq ans de recul à présent, je peux dire que je me suis un peu planté.

La raison principale c’est que, lorsque je faisais des remplacements, je voyais 20 à 25 patients par jour sans trop forcer et en essayant de faire du bon boulot.

Maintenant que je suis installé et vu la manière dont je travaille, je vois plutôt entre 15 et 20 patients par jour. Quand j’atteins le vingtième, ça veut dire en général que je rentre à 21h30.

Donc je me suis dit que ça pourrait peut-être intéresser quelques futurs installés de savoir, non pas ce que gagne M. Le-généraliste-moyen, mais ce que moi je gagne, comment et à quel travail ça correspond exactement.

Je me suis aussi dit que ce serait l’occasion de calculer mon revenu horaire moyen. Au moment où je débute ce billet je n’en ai, en fait, aucune idée.

I Mes revenus

Tout d’abord, qu’entend-t-on par revenus ? Plusieurs choses dans mon cas. Et ces divers revenus peuvent être classés en deux grandes catégories : les revenus principaux et les revenus annexes.

A Les revenus principaux

Il s’agit avant tout des revenus liés à mon activité conventionnée. C’est ce qu’on envisage en priorité lorsque l’on parle des médecins et, de fait, c’est le gros morceau.

A tout seigneur, tout honneur, les honoraires que je touche pour les actes que j’effectue représentent 84 600 €.

Viennent ensuite quelques autres revenus conventionnés qui représentent pour l’essentiel des paiements forfaitisés :

  • Indemnités d’astreinte  : elles ne sont pas du tout anecdotiques pour moi. Ce montant correspond à 110 astreintes par an, des nuits de 20h à 8h ou des journées du dimanche : 16 500 €
  • Forfaits « Médecin traitant ALD » (40 € par an pour tout patient en Affection Longue Durée) : 8 760 € (soit 219 patients en ALD)
  • Aide à la transmission (qui ne couvre pas le prix du matériel et des logiciels nécessaires) : 220 €
  • Par honnêteté, je vais ajouter ma prime CAPI(1). Je ne l’ai touchée que début 2011 mais comme c’est une nouvelle prime annuelle, il me semble logique de la prendre en compte : 3 700 €.

Total des revenus principaux :  113 780 €.

Il est intéressant de noter que, dans ce montant global, les honoraires restent largement majoritaires mais que les sommes « forfaitisées » représentent tout de même environ 25% du revenu. C’est en grande partie lié à mon nombre important de gardes.

B Revenus annexes

  • J’ai une activité d’expertise pour laquelle je touche des indemnités pour « perte de revenu » : 3 600 €
  • Indemnisations pour la participations à des Formations « conventionnelles » (c’est-à-dire agréées par les Caisses) : 2 640 €
  • Honoraires pour surveillance de manifestations sportives (deux dimanches) : 600 €
  • Indemnité de Maître de stage : 480 €
  • Indemnité pour une étude thérapeutique : 420 € (une étude observationnelle, je finis celle-ci  pour honorer mon engagement mais je ne recommencerai plus.)
  • Participation à un réseau ville-hôpital : 180 €

Total des revenus annexes : 7 920 €

Total des revenus cumulés : 121 700 €

Et là, on se dit « Ouah, ça doit être champagne et foie gras tous les soirs chez Borée ! ». Mais il se trouve que j’ai aussi quelques…

II Dépenses

Levons enfin une partie du voile sur les mystérieuses « charges » des médecins.

  • Charges sociales (URSAFF, CSG et Caisse de Retraite) : 16 080 €
  • Salaire net et charges sociales pour ma secrétaire (16 heures par semaine) : 10 400 €
  • Loyer et charges locatives : 7 450 €
  • Frais de voiture (au barème kilométrique) : 5 040 €
  • Amortissements (pour ceux qui ne sont pas habitués à la comptabilité, il s’agit des « gros » achats – ameublement, ordinateur, ECG, autoclave, etc… – dont le paiement est étalé sur plusieurs années d’un point de vue comptable. C’est un bon reflet de la moyenne de ces dépenses)  : 2 920 €
  • Fournitures médicales : 2 350 €
  • Documentation (livres, abonnements aux revues) et logiciels médicaux : 2 030 €
  • Cotisations personnelles et syndicales (Syndicats, Association agréée, Groupe de FMC, …) : 1 560 €
  • Frais bancaires, assurances et expert comptable : 1 750 €
  • Rétrocessions aux remplaçants : 1 650 €
  • Frais de téléphone et frais postaux : 1 630 €
  • « Petit outillage » (matériel informatique, ameublement, câble d’ECG, cafetière, …) : 1 340 €
  • Frais de repas du midi : 1 160 € (une fois enlevée la part non déductible)

Total des charges : 55 360 €

III Analyse de mon revenu

A Que disent ces chiffres ?

Charges déduites, il me reste donc 66 340 €.

Ceci ne correspond pas exactement au « BNC » (Bénéfices Non Commerciaux) que je déclare aux impôts puisqu’il y a quelques déductions, notamment liées à l’activité conventionnée, qui viennent impacter ce montant.

Mais je pense que c’est toutefois le chiffre le plus proche de la réalité de « ce que je gagne pour de vrai ».

Me voici donc avec un revenu net mensuel avant impôts d’environ 5 530 €.

Par rapport à énormément de gens, c’est très confortable. Il n’est vraiment pas question que je me plaigne lorsque je vois nombre de mes patients qui galèrent. L’objectif de cette analyse ne vise donc pas à minimiser mes revenus mensuels, mais simplement à éclairer ce qu’ils recouvrent.

B – Que ne disent-ils pas ?

1 – Ils ne parlent pas des congés payés

En comparaison avec des personnes qui ont un revenu salarié, il conviendrait de déduire 10% de ce revenu car je n’ai évidemment pas de congés payés.

Lorsque je décide de prendre des vacances, je n’ai aucune rentrée mais mes dépenses sont toujours les mêmes. Chaque semaine de congés prise, c’est environ 1 500 € en moins sur mon compte avant même d’avoir commencé  à payer pour mes loisirs. J’y réfléchis donc à deux fois et, au final, je ne prends qu’environ 3 semaines de vacances par an et quelques journées par-ci, par-là.

2 – Ils ne parlent pas du volume horaire

Le volume de travail peut se diviser en plusieurs catégories : l’activité directement liée au cabinet, l’activité d’expertise, l’activité liée à la formation, et quelques activités annexes.

a – L’activité liée au cabinet :

Comment se déroule ma semaine de travail ?

  • Elle comprend quatre journées pleines au cours desquelles je pars de chez moi à 8h40 et où je rentre chez moi généralement vers 21h. Soit des journées de 12h20 auxquelles je retire 30 minutes pour une rapide pause repas et environ 50 minutes à la louche pour le temps passé sur mon blog, à twitter, à participer à des discussions syndicales, etc… Le caractère non directement professionnel de ces activités est discutable puisque, d’une certaine manière, ça participe à ma formation et à mon équilibre professionnel. Mais comme ce sont des activités bénévoles et « superflues », je les laisse de côté.
  • Elle comprend ensuite une cinquième journée, que je commence à 9 h et termine généralement vers 14 h, sans pause.

Soit des semaines moyennes d’environ 49 heures ce qui est dans la moyenne française (et probablement un peu moins que beaucoup de médecins ruraux).

  • Lorsque je suis de garde, un week-end par mois, je passe le samedi à mon cabinet à faire, entre deux consultations ou visites, de la paperasse, des demandes d’ALD, etc… Comptons 10 heures.
  • Quant à mes autres actes de garde (nuit, dimanche, …), c’est un peu au pif mais je pense qu’on peut raisonnablement compter au bas mot 6 heures supplémentaires par mois.

Si je retire mes 3 semaines de congés, quelques absences et des fériés, mon activité directement liée au cabinet représente donc environ 212 heures par mois en moyenne.

b – L’activité d’expertise

Mon activité d’expertise me prend généralement 5 heures par mois, prises sur un week-end. Il y a ensuite une réunion mensuelle qui me prend environ 10 heures (en comptant le transport durant une partie duquel je travaille mes dossiers) mais qui se fait pour l’essentiel à la place d’une journée de travail.

b – L’activité liée à la formation

  • Les FMC conventionnelles qui ont représenté 8 journées de 9 heures en 2010. Soit 72 heures dont la moitié représentée par des vendredis où je n’ai donc pas travaillé au cabinet. Une moyenne de 6 heures par mois.
  • Il y a un groupe de FMC local auquel je participe. Des réunions de deux heures, un mois sur deux, soit 1 heure par mois.
  • Pour la lecture de revues de formation (Prescrire, Médecine, Exercer) à la maison et des recherches sur internet, je vais compter environ 3 heures par mois.
  • Pour la réalisation du test de lecture mensuel Prescrire et la formation thématique Prescrire, comptons environ 2 heures par mois.

d – Activités annexes

  • Surveillance de manifestations sportives : deux dimanches d’une douzaine d’heures, soit une moyenne de 2 heures par mois.
  • Je gère ma comptabilité tout seul (sauf pour ce qui concerne les bulletins de salaire de ma secrétaire). Ceci me prend en moyenne 2 heures par mois aussi, mais me permet d’économiser pas loin de 1 000 € par an.

J’arrive donc à un total de charge de travail mensuelle de :

  • 212 (-10 d’expertise – 3 de FMC conventionnelle) = 199 heures au cabinet ou en visite.
  • + 15 heures pour le travail d’expertise
  • + 12 heures de formation
  • + 2 heures de surveillance sportive
  • + 2 heures de comptabilité

Soit 230 heures mensuelles ce qui est tout de même pas mal.

Conclusion

Du côté des chiffres :

Revenus, dépenses et volume horaire me permettent de calculer mon revenu horaire moyen : il est de 24 € nets.

Si on compare avec un revenu salarié, il faudrait en retirer 10% et partir sur une base de 21,63 € de l’heure. Ce qui correspond à un peu moins du double du salaire horaire moyen français. Et qui, on peut le voir, est inférieur au salaire horaire moyen d’un cadre.

Une autre manière de faire la comparaison serait de ramener mes 5 530 € à un salaire à 35 heures hebdomadaires avec congés payés : on arriverait alors à un revenu mensuel net de 3 180 €.

Plus globalement :

Il n’est peut-être pas inutile de rappeler qu’une bonne partie des heures travaillées correspond à des heures de nuit ou de dimanche.

Vous aurez remarqué aussi que la rémunération pour les astreintes de garde n’est pas du tout négligeable dans mon revenu. Je n’ai compté dans le volume horaire que les heures vraiment « travaillées » mais, une nuit et un week-end sur quatre, je suis d’astreinte ce qui est une contrainte réelle.

Pour pouvoir raisonnablement analyser ceci, il faut tenir compte que je suis un médecin qui travaille « lentement » : je pratique environ 3 600 actes par an ce qui est sensiblement moins que la moyenne française qui tourne plutôt entre 4 500 et 5 000. Alors même que j’ai une patientèle globalement âgée (35% de patients de plus de 60 ans au lieu de 25% pour ma moyenne régionale) et polypathologique (219 de mes 750 patients enregistrés officiellement sont en ALD).

Je fais donc moins d’actes mais des actes longs.

***

Au total, le but de ce billet n’est absolument pas de lancer le concours pour savoir qui a la plus grosse. Je pense que beaucoup de médecins généralistes gagnent mieux leur vie que moi, mais je n’ai certainement pas choisi la manière de travailler la plus lucrative.

Je gagne donc très confortablement ma vie par rapport à des tas de gens, sachant que ce revenu confortable se fait surtout au prix d’un volume horaire très important et « grâce » au nombre important de gardes dans mon secteur.

Si l’on tient compte du niveau de qualification, des responsabilités et des contraintes (nuits, week-ends, …) je pense pouvoir raisonnablement dire que mon revenu horaire n’est pas scandaleux. Sur la base de comparaisons internationales, il est même certainement assez modeste.

Il est aussi une illustration, mais ce n’est pas un scoop et ça justifierait un autre débat, que dans le système de santé français, essayer de faire un travail de qualité signifie généralement faire le choix de gagner moins.

***

P.S. Merci à mes relecteurs, et particulièrement à GM, de leurs conseils pour limiter les risques que les commentaires de ce billet ne dégénèrent. La critique est, bien sûr, permise mais je demanderais à ceux qui souhaiteraient s’y livrer de me savoir gré, au moins, d’avoir fait cet exercice de transparence en toute franchise.


(1) Ce contrat d’amélioration des pratiques individuelles (Capi) prévoit le versement à chaque praticien d’une prime annuelle de 7 euros par patient dont il est le médecin traitant, à condition d’atteindre des objectifs fixés par la Sécu. Dans certains cas, la prime, qui s’ajoute aux honoraires, pourrait dépasser les 5.000 euros.
Les objectifs fixés portent notamment sur le taux de prescription de médicaments disposant d’un générique.
En matière de prévention, ils portent sur le taux de vaccination des plus de 65 ans contre la grippe ou le taux de dépistage des cancers du sein après 50 ans. « Début décembre, 12.600 médecins, soit 30% des professionnels concernés, ont choisi d’adhérer au Capi. Ces médecins sont représentatifs de l’ensemble des médecins généralistes. Ils sont à 79% des hommes âgés de 52 ans en moyenne, des caractéristiques que l’on observe sur la profession en général », selon un document rendu public récemment.