22 Avr 2017

« Libérez ma pilule » : liberté pour qui ?

 

 

Quelques réflexions sur le site liberezmapilule.com et la pétition associée…

 

Pourquoi ? À la première lecture de la lettre ouverte, l’impression ressentie est celle d’un texte confus, à l’argumentaire mal construit. De quoi parle-t-on ? D’une pilule progestative ? De toutes les pilules ?

 

A moins, au contraire, que ce texte et ce blog ne soient très bien construits et très habiles ?

 

Reprenons les choses dans l’ordre.

 

1- De quoi parle-t-on ?

2- Quels sont les bénéfices et risques d’un tel projet ?

3- Quels sont les coûts ?

4- A qui profite le projet ?

5- Les procédés rhétoriques

 

1- De quoi parle-t-on ?

 

  •  S’agit-il purement d’une pilule progestative, ou bien songe-t-on à étendre le dispositif aux œstroprogestatives (que l’on abrègera en OP), éventuellement dans une seconde phase ?
  •  Parle-t-on d’une autorisation de prescription de la part du pharmacien, d’une prescription facultative ou d’une vente libre ?

 

Reprenons le texte principal (la lettre ouverte). Toute l’introduction prend l’exemple de la situation US et des recommandations de l’ACOG (d’ailleurs similaires à celles de l’AAFP). Ces recommandations ne se limitent pas aux pilules progestatives, mais concernent bien toutes les familles de pilule. Le questionnaire envisagé explore les contre-indications des œstroprogestatives (voir les références sur l’AAFP).

 

Pour le moment il n’y a pas de pilule en vente libre aux USA. Les associations et organisations militant pour une vente libre (OTC, over-the-counter) envisagent que la première pilule autorisée soit progestative, mais ont pour objectif affiché les deux familles, en se basant sur des études montrant qu’un questionnaire permet d’éviter les contre-indications connues des OP.

 

Dans certains États des US, comme l’Oregon, les pharmaciens ont une autorisation de prescription, qui repose sur un questionnaire rempli avec l’aide du pharmacien. Il ne s’agit pas d’une vente libre.

 

La lettre ouverte ne mentionne les pilules progestatives qu’à deux reprises : pour évoquer une demande d’autorisation d’un laboratoire français aux US (Rx-to-OTC switch), marché potentiellement très fructueux (voir plus bas partie 3), et à la fin, pour demander aux laboratoires de déposer une AMM.

 

Le texte demeure donc très ambigu sur l’objectif à terme, progestatives ou OP, très certainement à dessein. Si l’objectif était uniquement les progestatives, il aurait pu être beaucoup plus explicite sur l’absence de contre-indications cardiovasculaires, par exemple, et beaucoup plus convaincant.

 

Tout en gardant en tête cette ambiguïté, nous privilégierons dans la suite ce qui semble être l’objectif à court terme : une AMM pour une pilule progestative en vente libre.

 

2- Quels sont les bénéfices et risques d’un tel projet ?

 

La santé publique est faite de délicats équilibres, souvent difficile à quantifier, et une idée généreuse peut se révéler nuisible…

 

Il est sans doute impossible de quantifier les rapports bénéfices/risques de la mesure proposée, mais nous pouvons au moins qualitativement examiner ses effets positifs et négatifs.

 

L’effet positif est clairement identifiable : un nouveau canal de diffusion serait disponible pour les pilules progestatives, sans consultation médicale. Certaines femmes ne consultant pas pour une raison ou une autre pourront acheter un contraceptif oral en pharmacie. Cela pourrait être bénéfique dans certaines zones où l’accès à un médecin, une sage-femme ou un centre de planning familial est limité.

 

Du côté des effets négatifs, les effets indésirables d’une pilule progestative sont mineurs et les contre-indications limitées et bien identifiées, et même pour une œstroprogestative, des études qu’il faudrait compléter semblent indiquer qu’un questionnaire auto-administré suffit à les éviter largement.

 

Cependant :

  • Si la délivrance sans ordonnance se limite aux pilules progestatives, le nouveau canal offre un choix limité. Chez une femme jeune et fertile, sans contre-indication aux OP, ce n’est pas forcément le meilleur choix en raison principalement d’une moindre efficacité et d’une plus grande dépendance aux horaires de prise que pour une OP. Un DIU au cuivre ou hormonal, un implant, un anneau peuvent être aussi proposés… À noter qu’une extension aux pilules OP améliorerait ce point, à compenser par un risque peut-être accru d’effets indésirables sérieux, à quantifier.
  • La consultation de prescription de contraception peut être faite par un•e gynécologue, un•e généraliste, un•e sage-femme, en cabinet, au planning familial, etc. Le choix est vaste, et souvent méconnu. Cette consultation ne comporte pas d’examen gynécologique.
  • Cette consultation est l’occasion, en particulier pour la première prescription, d’aborder, outre les diverses options de contraception, divers sujets sur la sexualité, les IST, les violences… S’en dispenser prive de cette occasion.

 

Le choix de prescripteur est suffisamment large pour qu’il n’y ait en réalité guère d’obstacle de disponibilité ou de distance pour cette consultation, sauf peut-être dans certaines zones. Un généraliste qui ne fait pas de gynécologie saura fréquemment renvoyer vers un•e collègue proche. À l’échelle de la France, et en particulier en zone urbaine, c’est principalement l’information qui fait défaut.

 

3- Quels sont les coûts ?

 

Actuellement :

 

  • Pour une personne hors AME/CMU :

– La consultation revient à 6,90 euros (ticket modérateur).

– Un an de pilules = 4 boîtes à environ 3 euros remboursés à 65 %, donc environ 4 euros.

Soit au total environ 11 euros par an.

(en réalité un peu plus pour une OP et un peu moins pour une progestative, à 1-2 euros près).

 

  • Pour une personne bénéficiant de l’AME/CMU, c’est gratuit.

 

  • Pour une pilule en vente libre, si elle est proposée au même prix :

– 4 boîtes à 3 euros, non remboursés : 12 euros.

 

Pas de gain donc, au contraire, en particulier pour les personnes en AME/CMU.

 

MAIS, ce qui est proposé est une nouvelle AMM, pour une spécialité médicale qui sera en vente libre. Il est extrêmement probable que le prix sera différent. Aux USA, une boîte pour un mois coûte entre 20 et 50 dollars hors assurance (5-30 dollars après éventuel remboursement).

 

Si les prix français ne sont pas ceux des USA, tous les médicaments qui ont été déremboursés ces dernières années pour passer en vente libre (parfois du fait des autorités, parfois à la demande des industriels) ont vu leurs tarifs augmenter rapidement de 46% en moyenne et de plus de 90% dans un quart des cas.

 

Par ailleurs, on peut raisonnablement penser que le prix d’une pilule en vente libre serait aligné sur celui des pilules actuellement non remboursées, soit de l’ordre de 10 à 15 € par mois, 120 à 180 € par an.

 

Notons que la lettre ouverte aurait pu demander que l’AMM se fasse dans un cadre remboursable, donc à prix régulé via le dispositif des médicaments « à prescription facultative » (le paracétamol en est un exemple). C’est d’ailleurs ce qui était demandé par le « Collectif des Pharmaciens » dans leur proposition n°4.

Ce n’est pas le cas de Libérez ma pilule.

 

4- À qui profite le projet ?

 

Il est toujours indispensable d’explorer conflits d’intérêts et motivations. Les promoteurs d’un projet comme celui-ci ont toujours une diversité de motivations. La santé publique en sera une, en général, mais il faut se poser la question des autres.

 

Le nom de domaine liberezmapilule.com a été enregistré au nom de Karim Ibazatene, d’après les informations publiquement disponibles. Il s’agit donc visiblement d’un promoteur clé de l’initiative.

Actif sur les réseaux sociaux, blogueur, ce pharmacien de formation déclare travailler pour l’industrie pharmaceutique. Il est qualifié de « spécialiste marketing santé, président de LNA » sur ce site d’école de commerce. En parallèle, il est ou a été gérant d’une multitude de sociétés, ayant en général une activité de conseil auprès de l’industrie pharmaceutique, enregistrées à Paris (LNA, TIM), Londres (LNA Limited), Luxembourg (Kahena), Riga (SIA PLTCare), Chypre (CRT Cyprus Readability Test), Madrid (LNA)…

A noter que son blog et son compte Twitter ont été fermés simultanément dans la nuit du 21 au 22 avril. Le cache Google permet de retrouver la page de présentation et le dernier billet.

 

Une pilule en vente libre, commercialisée autour de 30 euros la boîte de trois plaquettes, représenterait un marché très important pour l’industrie pharmaceutique. Ce promoteur du projet est donc très certainement en conflit d’intérêts majeur, non déclaré sur le site.

 

5- Les procédés rhétoriques

 

Une fois ces points examinés, il est utile de revenir sur le texte même, et sur les annexes (FAQ et autres articles) proposées sur le site web.

 

Ce site, bien conçu, comporte en effet de nombreux articles périphériques, utilisés dans la campagne de presse, et souvent repris dans les articles mentionnant le projet. Les examiner permet de mieux comprendre l’origine de ce projet et ses divers objectifs.

 

On l’a vu, le texte lui-même reste ambigu dans son introduction sur la nature de la pilule concernée, et sur la situation aux US. On pourrait penser à sa lecture que la pilule progestative y est en vente libre. On a vu plus haut que ce n’est pas le cas. En outre, d’après ce qui est actuellement public, HRA Pharma, contrairement à ce qui est annoncé, n’a pas déposé une demande de switch, mais a créé un partenariat avec Ibis Reproductive Health, une association, pour effectuer les recherches permettant de soumettre un dossier « d’ici quelques années ».

 

Un argument utilisé, juste après avoir parlé des USA, est que la délivrance sans ordonnance est une réalité dans de nombreux pays. La carte jointe montre qu’en réalité il s’agit, pour la plupart, de pays où la vente de médicament n’est globalement pas régulée, y compris pour des médicaments tels que des antibiotiques. A l’inverse, les pays où la prescription est nécessaire sont, globalement, les pays les plus développés et offrant le maximum de garanties aux patients/consommateurs/citoyens.

 

Dans la partie « Pourquoi seulement une pilule progestative », le texte fait référence uniquement aux œstroprogestatives de 3e et 4e génération qui sont annoncées comme « délicates à manier« .

(« Pour nous, ces pilules [de 3e et 4e génération] ont encore vocation à être prescrites par un médecin ou une sage-femme », pardon mais, les signataires de la lettre ouverte, vous signez vraiment cette phrase ???)

Il est étonnant de ne pas mentionner ici les œstroprogestatives de 2e génération, les seules qui devraient être prescrites dans l’immense majorité des cas, et dont les effets indésirables sont bien moindres. Mais les laboratoires défendent farouchement ces pilules 3G et 4G, beaucoup plus rentables.

 

La partie « Quels avantages à ne pas imposer une consultation » entretient une confusion entre un suivi gynécologique (« frottis ») et prescription de pilule, deux actes sans aucun rapport en réalité. Elle annonce que le suivi « vise à repérer certaines pathologies particulièrement rares ». Le cancer du col de l’utérus n’est, hélas, pas une pathologie rare. La HAS recommande un suivi entre 25 et 65 ans avec (en simplifiant) un frottis tous les trois ans. Ce texte, tel qu’il est rédigé, peut avoir un effet dissuasif sur un suivi nécessaire, tout en poussant à ne pas consulter pour une prescription de contraception (quelle qu’elle soit) en s’appuyant sur cette confusion. Il s’agit d’un procédé rhétorique à la fois malhonnête et dangereux.

 

 

Conclusion

 

Cette initiative semble partir d’une belle intention et, au premier abord, elle est séduisante. L’accès à la contraception reste problématique pour certaines femmes en France et tout ce qui peut contribuer à l’améliorer sera bienvenu. Le libre accès à une pilule constitue une piste. Parmi d’autres.

 

Plusieurs éléments font cependant que nous ne pouvons pas soutenir la lettre ouverte de Libérez ma pilule :

  • Le caractère positif de l’impact global en termes de santé publique de l’initiative, telle qu’elle est présentée ici, est incertain.
  • Automédication, autonomie des patients qui payent pour obtenir ce qu’ils souhaitent, cette initiative est d’inspiration plutôt libérale, teintée d’une vision consumériste de la médecine que nous ne partageons pas. Ce qui nous semble devoir primer est la discussion lors de la consultation ; la prescription pourrait être renouvelable dix ans au lieu d’un si c’est justifié médicalement.
  • Financièrement, cette initiative profitera surtout à l’industrie pharmaceutique qui, par l’intermédiaire de son syndicat, semble regretter que les prix des médicaments continuent à être régulés.
  • Le texte est ambigu sur ses objectifs, peu informatif, passe sous silence des éléments sans doute pour ne pas se restreindre (ailleurs que dans la phrase finale) aux pilules progestatives.
  • Certains promoteurs semblent en situation de conflit d’intérêts majeur non déclaré.

 

Nous croyons à la sincérité de la grande majorité des signataires de la lettre ouverte mais nous craignons qu’ils n’aient été enrôlés, à leur insu, dans une opération de marketing commercial. Et nous nous interrogeons sur la genèse de ce projet. De qui, précisément, provient l’initiative ? Qui a effectué le travail de recherche, rédigé ces textes et fourni la logistique ?

 

Peut-être faudrait-il lancer une initiative réellement citoyenne, claire sur ses objectifs (éventuellement avec deux étapes, progestatifs puis oestroprogestatifs ?), exposant clairement les bénéfices de chaque option, et très explicite sur ce qui est demandé pour une éventuelle AMM, par exemple avec une AMM remboursable à prescription facultative, donc à prix régulé.

La campagne associée pourrait mettre l’accent sur le découplage entre la prescription d’un contraceptif oral et un suivi gynécologique conforme aux recommandations officielles, ainsi que sur la diversité des acteurs disponibles pour ces deux actes et des solutions disponibles.

 

Au travail !

 

Borée & Hipparkhos


26 Mai 2012

Couac

Quatre ans que je m’occupe de Jeffrey. Quatre ans que je lui renouvelle son traitement pour le diabète et la tension. Pas de gros soucis avec lui, ce sont des ordonnances de six mois.

Je l’ai vu hier. Il revenait de chez le chirurgien à qui je l’avais adressé pour une petite intervention banale. Comme d’habitude, il s’était présenté avec la lettre que je fais toujours reprenant les antécédents, les médicaments usuels, les allergies…

— Au fait, docteur, le chirurgien m’a demandé pourquoi j’étais sous aspirine.

— Mmmmh… c’est vrai ça, pourquoi est-ce que vous êtes sous aspirine ?

Ben, j’ai pas trouvé pourquoi.

Le traitement avait été instauré en Angleterre. Je l’avais simplement poursuivi. Il est vrai qu’une prescription d’aspirine chez un diabétique hypertendu, c’est monnaie courante, ça ne m’avait pas choqué.

Mais il est vrai aussi que Jeffrey n’avait aucune indication claire à ce médicament.

Ce n’était pas une hérésie, les études nous disent que, dans la situation de Jeffrey, les avantages et les risques de l’aspirine sont de toute façon mineurs, mais je m’en suis quand même bien voulu.

J’essaie toujours de remettre en question la pertinence des prescriptions de routine de mes nouveaux patients. De même, je m’efforce régulièrement de réfléchir à l’intérêt de poursuivre les traitements que j’ai moi-même institués.

Malgré ça, je me suis fait avoir. Quatre ans que je me faisais avoir, même.

Et je crois que ce qui m’a le plus énervé c’est que celui qui a levé le lièvre était… un chirurgien. C’te honte !

La routine, voilà l’ennemi !


8 Mar 2012

Miettes

Cher confrère de l’hôpital,

Merci de t’être occupé de Michel. A 85 ans, sa situation n’était pas simple et tu es parvenu, au moins temporairement, à le remettre sur pieds.

C’est simplement un peu dommage de lui avoir laissé, une nouvelle fois, un somnifère qu’il n’avait jamais pris jusque là. Entre l’hospitalisation et la convalescence, ça fait cinq semaines qu’il le prend et il est déjà accro : on a essayé de l’enlever et il n’y arrive pas.

Tellement classique mais toujours un peu dommage.

Surtout, je voulais te féliciter. Ou, plus précisément, féliciter tes infirmières pour être particulièrement habiles et précises.

Ce qui n’est pas vraiment le cas de Michel avec ses mauvais yeux et ses gros doigts.

C’est pourquoi, je me dis que ce n’était pas une très bonne idée de l’avoir laissé rentrer avec un nouveau traitement anticoagulant sous la forme de « Minisintrom 3/4 par jour ».

Parce que « Minisintrom 3/4 par jour », ça donne ceci :

Et, ça, pour Michel, c’est juste pas possible.

P.S. Grange Blanche avait déjà évoqué le sujet des comprimés d’AVK il y a quelques années.

11 Jan 2012

Décroissance

Phloroglucinol, carbocistéine, Exacyl, buflomedil

Tous ces produits que j’ai appris pendant de mes stages d’internat ou lors de mes remplacements, mon clavier a fini par les oublier. Petit à petit.

Je repense à mes premières ordonnances du début. À l’époque où, faute de mieux, je tâchais d’imiter mes maîtres, de recopier les prescriptions des médecins que je remplaçais. À l’époque où je découvrais tout juste la revue Prescrire et qu’elle me semblait décidément bien aride.

Gingko, trimétazidine, Hexaquine, acetyl-leucine…

Plus je lisais, plus je comprenais ce que je faisais, plus je m’appropriais mes prescriptions, m’éloignant du recopiage et de l’imitation.

Je saisissais l’inutilité de certaines molécules quand ce n’était pas de « familles thérapeutiques » entières. Convaincu moi-même, je me sentais plus à l’aise pour l’expliquer à mes patients.

J’ai appris à négocier. « Bon, je vous laisse le Tanakan inscrit sur l’ordonnance et je vous propose de ne pas le prendre aujourd’hui. Mais si vous trouvez vraiment que ça va moins bien d’ici deux ou trois semaines, vous pourrez aller le chercher. Ce sera à vous de décider. » Et le plus souvent, à la consultation suivante, cette ligne disparaissait de l’ordonnance chronique.

Coquelusedal, thiocolchicoside, Lysopaïne, diosmine…

J’ai encore du progrès à faire. Je me sens toujours un peu sale quand je continue à noter des « pschitts » pour le nez. Je me dis que, si je les enlève, il ne restera généralement plus que le paracétamol sur les prescriptions des patients qui viennent me voir pour leurs rhino-broncho-laryngo-pharyngites.

Il m’arrive de lâcher sur certains de ces produits lorsque, vraiment, le patient insiste de trop et qu’ils sont dénués d’effets indésirables sérieux.

Et il reste bien encore un peu d’Ikorel sur quelques ordonnances.

Je ne me sens pas encore assez sûr de moi pour mener ces batailles et franchir ces derniers pas. Mais je pense que, petit à petit, j’y parviendrai dans les prochaines années.

Hexaspray, nifuroxazide, Pivalone, beta-histine…

Immense privilège du médecin installé par rapport au remplaçant que j’étais, je peux infléchir progressivement les prescriptions de mes patients chroniques, les habitudes des autres pour les petites pathologies aiguës.

De la même manière, j’ai appris à me concentrer sur une seule molécule, parfois deux, pour chaque famille de médicaments. Mon IEC, c’est le ramipril, mon macrolide, c’est la spiramycine, mon anticalcique, l’amlodipine, mes benzo, l’alprazolam ou le clotiazepam.

Je les maîtrise bien, leurs dosages, leurs indications, leurs présentations.

Les autres, je les connais plus vaguement. En cas de besoin, je sais où chercher les informations, mais je ne m’en surcharge pas l’esprit.

Troxérutine, heptaminol, magnésium, Hélicidine…

C’est beaucoup plus facile pour moi en fait. Plus confortable aussi.

Année après année, j’ai arrêté de prescrire tous ces produits. Mes patients ne s’en portent visiblement pas plus mal. Peut-être mieux. Ils ne mettent en tout cas pas plus de temps à guérir de leurs rhumes ou de leurs vertiges paroxystiques.

Petit à petit, mes ordonnances se simplifient.

L’une après l’autre disparaissent babioles et fanfreluches.

Je me concentre sur l’essentiel et me dépouille de l’inutile.


20 Oct 2011

Business as usual

Le médicament n’est pas un produit anodin. Il répond à une définition précise, obéit à une réglementation très stricte, et s’inscrit dans un circuit hautement qualifié et surveillé. (1)

 

« Allo Dr Borée ? Bonjour, c’est la pharmacie PiluleDorée.

– Oui, bonjour.

– Dites-voir, Melle Sophie, pour sa pilule… Vous lui avez renouvelé sa Varnoline continue mais elle est en rupture ? Je peux lui mettre quoi à la place ? »

Ce genre de coups de fils n’est pas rare. Je dirais même qu’il semble être de plus en plus fréquent. C’est pénible et, parfois, ça peut carrément poser problème dans le cadre d’un traitement chronique précis.

Naïvement, je me disais que c’était ce qui arrivait dans le cadre d’une industrie de haute technologie. D’autant plus que la mode est aux flux tendus et que, du coup, chaque grain de sable peut gripper la machine.

Je savais bien que, parfois, ce n’était pas très clair. Ainsi du vaccin DTPolio© qui, avant d’être retiré pour des raisons un peu mystérieuses, a été chroniquement en rupture, ne nous laissant que le Revaxis© qui n’est pourtant pas officiellement indiqué chez l’enfant et qui, surtout, vaut presque deux fois plus cher. Mais je pensais que c’était une exception.

Benêt que j’étais !

Les pharmaciens sont informés par leurs grossistes, en temps réel grâce à l’informatique, ou sous format papier chaque semaine, de la liste des médicaments « en rupture ». Cette liste est impressionnante : il y a en permanence plusieurs centaines de produits sur la liste. Pas que des produits de première nécessité, souvent des génériques du laboratoire A alors que le laboratoire B continue à fournir, mais quand même, ça fait du monde.

Dans le tas, il s’agit en effet parfois de problèmes de fabrication :

PRIMPERAN GTT BUV EN FL60ML => Etat : PROBLEME DE FABRICATION

On se dit que c’est bien dommage de payer aussi cher des armées de chercheurs, de chimistes et de techniciens pour se retrouver avec ce genre de difficultés. Mais on peut le comprendre.

Parfois, le motif de rupture nous ramène à l’époque de la Roumanie de Ceausescu :

XANAX CPR SECA 0MG25 BT30 => Etat : PENURIE

CELESTENE AMP INJ 4MG 1ML BT3 => Etat : RUPTURE DE STOCK

Ça, c’est quand le laboratoire a tellement bien serré ses lignes de production, qu’il se retrouve à essayer de compenser en livrant un peu chaque répartiteur et chaque région à tour de rôle.

Mais pas toujours.

1. L’exportation (illégale) des stocks français

L’Europe étant un marché unique où la concurrence est « libre et non faussée », certains font le choix de privilégier tel ou tel marché au gré de la concurrence et des prix proposés. C’est ainsi que des médicaments prévus pour le marché français sont exportés vers des pays où les tarifs sont plus intéressants (Royaume-Uni, Allemagne, Pays-Bas…).

Si les grossistes français sont autorisés à exporter légalement une partie de leurs stocks, ils sont également tenus de respecter certaines obligations de service public et de ne pas toucher à un stock réservé au marché national. Mais comme leur calculettes ne marchent pas toujours très bien, c’est pas de chance, il leur arrive de dépasser leurs quotas d’exportations et de puiser dans le stock théoriquement réservé à la France pour augmenter leur marges en les vendant à l’étranger. Voilà qui ne fait pas nos affaires.

Mais il y a plus amusant.

2. Les labos se défendent et créent la pénurie

Car, bien souvent, ces ruptures de stocks sont parfaitement voulues par le laboratoire.

CELEBREX GEL 200MG BT30 => Etat : MANQUE QUOTA FOURNISSEUR

Bien plus agressifs que les classiques grossistes-répartiteurs, et jouant aux marges de la légalité, de nouveaux acteurs  sont apparus pour profiter de ce marché ouvert : les short liners qui se spécialisent sur des gammes restreintes de produits et qui pratiquent des exportations à « prix cassé » d’un pays à l’autre.

C’est pourquoi les laboratoires, pour se défendre contre ces pratiques et maintenir leurs marges bénéficiaires, vont fréquemment limiter volontairement les quantités fournies afin d’assécher ces filières parallèles (qui ne représentent en fait guère plus de 2 ou 3% du marché).

Un autre exemple ?

3. Se passer du grossiste et se répartir les bénefs

Le Crestor© (un traitement contre le cholestérol) est actuellement en « rupture quota fournisseur » chez plusieurs des sept grossistes français et, donc, chez leurs clients pharmaciens. Mais pour les pharmacies qui s’adressent directement à AstraZenecca, pas de problème, il y en a ! Cette manoeuvre permet de zapper le grossiste-répartiteur et de se partager sa marge habituelle de 1,57 € par boîte. Généralement, 40% de cette économie va au pharmacien et 60% au laboratoire. Pour les patients de ces pharmaciens malins, et la Sécu, bien sûr, ça ne change rien.

Quant aux clients des pharmaciens plus « honnêtes », tant pis pour eux.

Encore un exemple ?

4. La pénurie pour orienter la demande

Le Plavix© est une molécule phare de Sanofi-Aventis, un chiffre d’affaire énorme, un blockbuster comme on dit dans le milieu du cinéma ou de ceux qui s’occupent de votre santé. Le brevet arrivant sur la fin en 2009, Sanofi Aventis a logiquement décidé de… mettre le Plavix© en rupture de stock.

Heureusement, un génériqueur, le laboratoire Winthrop, était prêt avant tous ses concurrents (qui attendaient bien sagement que le brevet soit vraiment tombé dans le domaine public) et a pu alors inonder le marché de Clopidogrel Winthrop©.

Mais Sanofi-Aventis n’a-t-il pas fait un procès à Winthrop qui mettait ainsi sur le marché un produit aussi incontournable que breveté pour encore quelques semaines ? Non, bien sûr, puisque Winthrop (qui vient de changer de nom pour devenir Zentiva) est la filiale générique de Sanofi et qu’il s’agissait simplement de lui donner une longueur d’avance sur ses concurrents.

Un dernier pour la route ?

5. La pénurie plutôt que les taxes

Je dois avouer que c’est la situation qui me scandalise le plus car il s’agit d’une stratégie pile-je-gagne-face-tu-perds de la part de l’industrie.

En France, le prix des médicaments remboursés est fixé par le Comité économique des produits de santé, dans le cadre de négociations avec les industriels. Au-delà du prix, le comité détermine des garde-fous en négociant également un volume maximum annuel de vente afin que les laboratoires ne soient pas tentés de promouvoir leurs produits plus que de raison. Au-delà de ce volume annuel, les industriels sont lourdement taxés.

C’est pourquoi, chaque fin de trimestre (l’évaluation suivant ce rythme), certains préfèrent se mettre en rupture de stocks plutôt que de payer les taxes. Malin, non ?

6. Déshabiller Paul pour rhabiller Jean

Enfin, bon, on pleure sur ces situations de pénurie mais heureusement, le génie français n’est jamais pris au dépourvu pour trouver des solutions. Et pour faire avancer la construction européenne par la même occasion.

C’est ainsi qu’un grand laboratoire français dont le nom commence par S. commercialisant un célèbre antidiabétique organise son propre marché parallèle afin de contourner ce système de quotas.

Un partenaire italien (histoire que ça ne se voit pas de trop), « vend » ainsi du Diabicon LP, fabriqué dans le sud de la France, en Bulgarie, pour le ré importer immédiatement en France. C’est dans une entreprise de la région parisienne que des petites mains retirent la notice bulgare, la remplacent par la notice française et changent les vignettes qui portent la discrète mention « IP » (pour Importation Parallèle).

L’avantage pour le labo, c’est qu’il empoche une grande partie de la marge du grossiste-répartiteur (qui est contourné dans la manœuvre). L’avantage pour le pharmacien qui se fournit dans cette filière, c’est qu’il empoche lui aussi une partie de cette marge.

Quant à la Sécu, elle ne dit trop rien puisqu’elle a le droit de piocher aussi un peu dans le pot de miel, la vignette « IP » étant 5% moins cher que la vignette France.

L’inconvénient, c’est que, pour le coup, ce sont les Bulgares qui n’auront pas assez de Diabicon cette année, mais on s’en fout, ce sont des pauvres…

Au final, je me dis que c’est presque rassurant de constater que si : le médicament est quand même un peu un produit comme tous les autres. Business as usual.

 

(1) Cette belle déclaration de principe est issue du site du LEEM, le syndicat de l’industrie pharmaceutique.
Merci à P. de m’avoir ouvert des fenêtres méconnues.
P.S. Varnoline, Celebrex, Crestor : on est bien d’accord que ne sont pas forcément les médicaments les plus utiles qui sont cités mais ce sont des exemples puisés dans la situation actuelle lors de la rédaction de ce billet.

29 Déc 2010

Inexium. Avec un ‘x’ comme multiplier.

Dans un commentaire du billet « Cher ami hospitalier », Erwan écrivait :

« Je voudrais comprendre pourquoi, sur quelles obscures recommandations, sur quelle étude en double aveugle sur échantillon représentatif, à quelle sourate du coran ils se réfèrent pour faire ressortir tous mes patients traités par IPP et hospitalisés munis d’une ordonnance d’inexium…
Aux chiottes les lanzo, omé et autres panto ! Au pinacle l’ésomé (certains prennent bizarrement la peine de le prescrire en DCI…hypocrisie ?).
Et moi pauvre capiste qui doit repasser derrière pour tout remettre en état et expliquer aux patients mon refus systématique (et antérieur au capi) de prescrire cette molécule.
On me dit que l’hôpital a un contrat avec le labo et que le seul IPP disponible chez eux est celui là.
Certes, je peux comprendre que dans un but louable d’économies, et par un habile mais obscur système d’échanges le pharmacien ait fait ce choix.
Mais pourquoi diable donc les médecins l’entérinent ils ?
Par flemme ?
Non…impossible… » (*)

Comme je l’ai déjà indiqué, il me semble que ce commentaire est en-deça de la réalité. Ce ne sont pas seulement les « patients traités par IPP » qui reviennent avec de l’Inexium, ce sont presque systématiquement TOUS les patients.

L’explication est en fait assez simple et pas si obscure que ça.

Le médicament à l’hôpital ne suit pas du tout les mêmes règles qu’en ville. Depuis 1987, son prix n’est plus réglementé (il existe simplement, depuis 2004, un encadrement pour les traitements « coûteux »). Le pharmacien hospitalier lance des appels d’offres pour acquérir les produits dont il a besoin au niveau de son établissement.

Généralement, il va référencer une, voire deux, substance par classe. Il n’est pas nécessaire d’avoir tous les IEC sous la main mais seulement un ou deux puisqu’ils sont assez largement interchangeables. Idem pour les macrolides, les ARA2 et… les IPP.

Le pharmacien hospitalier lance donc un appel d’offres du type « Qui me fait le meilleur prix pour 1 000 boîtes d’IPP pleine dose ??? »

M. Astrazeneca répond un truc du genre : « 1 000 boîtes ? Pas de problème ! Je vous offre 1 000 boîtes d’Inexium. Non, non, non, ne dites rien, ça me fait plaisir. C’est pour moi. Et puis, c’est Noël ! »

Le pharmacien hospitalier se dit alors quelque chose comme : « 1 000 boîtes gratuites ! Oo Chic alors, la bonne affaire que voilà ! Avec toutes ces économies, je vais peut-être pouvoir payer les trithérapies et les chimios qui me coûtent un max (et qui ne sont pas, elles, interchangeables). »

Le médecin de l’hôpital, lorsqu’il y a besoin d’un IPP note donc « Inexium » puisque c’est le seul qu’il a sous la main et que, en effet, c’est aussi efficace.

Lors de la sortie, c’est bien souvent l’interne qui rédige la prescription et qui va généralement recopier sur l’ordonnance le traitement qui était celui donné durant le séjour :

  • Parce que, en effet, ça peut être pénible et compliqué, de retrouver le traitement d’avant et que « c’est pareil ». Le terme de « flemme » qu’utilise Erwan me semble donc juste mais un poil excessif.
  • Parce que dans la logique d’un interne (et de beaucoup de médecins généralistes), le traitement donné lors de l’hospitalisation est forcément le meilleur possible, celui qu’on a soigneusement et laborieusement optimisé (et c’est en grande partie vrai) et qu’il est donc parfaitement raisonnable de le poursuivre lors de la sortie.

Comme beaucoup de généralistes n’osent pas modifier un traitement mis au point à l’hôpital par peur (« S’il arrive quelque chose et que j’ai changé le traitement, on me le mettra sur le dos. ») ou par manque de temps/de courage (changer une prescription hospitalière nécessite un vrai travail d’explication et de conviction), ils maintiennent l’Inexium. Pendant des années.

Et M. Astrazeneca, qui est bien plus malin que philanthrope, se dit qu’il a bien eu raison d’offrir ces 1 000 boîtes puisqu’elles vont finalement générer la vente de 10 000 autres boîtes en ville. Payées au prix fort.

Ceci marche aussi, par exemple, en remplaçant « Inexium » par « Coversyl » et « M. Astrazeneca » par « M. Servier ».

Pour moi, le vrai mystère est ailleurs. Je ne comprends pas pourquoi les patients hospitalisés sont presque systématiquement mis sous IPP. J’imagine qu’il doit y avoir une sorte de terreur de « l’ulcère de stress » qui me semble relever plus du loup-garou que d’une démarche scientifiquement validée (si quelqu’un connait des études, je suis preneur).

Alors, oui, c’est vraiment pénible mais il faut reconnaître qu’avec le fonctionnement actuel c’est assez imparable. Il nous reste surtout à espérer que les hospitaliers soient un peu plus vigilants sur la question de l’optimisation des coûts de leurs prescriptions (à qualité égale, autant prendre le moins cher) ce qui n’est pas du tout dans leur culture.

Surtout, ils devraient prendre l’habitude de se poser la question lors des sorties d’hospitalisation : « Bon… ce médicament qu’il avait durant son séjour à l’hôpital, est-il encore nécessaire à domicile ? »

Parce qu’au-delà de l’Inexium, énervant mais sans gravité, ça éviterait aussi quelques conneries avec les somnifères chez les patients âgés. Et, là, c’est vraiment un problème médical.

Quant aux généralistes, ils devraient être un peu plus confiants en eux-même : les prescriptions hospitalières ne sont pas forcément parole d’Evangile et on a le droit de les modifier si on a de bonnes raisons de le faire.

(*) Pour les non médecins : les IPP sont les Inhibiteurs de la Pompe à Proton. Il s’agit d’une famille de médicaments qui existe depuis une vingtaine d’années et qui a révolutionné la prise en charge de certains problèmes gastriques (ulcères, reflux gastrique, …) car ils sont remarquablement efficaces et globalement très bien tolérés.
Leur vrai nom se termine en ‘prazole’ : oméprazole, pantoprazole, rabéprazole, etc…
Pour contrecarrer la perte du brevet du Mopral© (oméprazole), les laboratoires Astra Zeneca nous ont sorti un coup de boneteau en 2000 (avec la bénédiction des autorités du médicament) l’Inexium© (ésoméprazole) qui n’est jamais rien d’autre qu’une variante chimique de l’oméprazole. Ceci mériterait un billet en soi.