10 Déc 2012

Syntax error

Récemment, Perruche en automne a écrit un excellent texte au sujet de l’erreur en médecine. Il partait d’un exposé brillant de Brian Goldman que vous pouvez voir ici (utilisez l’onglet « show transcript » pour avoir les sous-titres en français).

Suite à cet article, la parole s’est libérée et plusieurs amis blogueurs ont fait part de leurs amères expériences : Dr FoulardJohn Snow ou DocteurGeCe, par exemple. Nfkb avait écrit un texte similaire il y a quelques mois.

Nous commettons tous des erreurs. C’est inévitable. Vouloir le cacher ne fait qu’alimenter notre culpabilité et ne permet pas d’avancer.

J’ai déjà raconté quelques-unes de mes erreurs, heureusement sans conséquences : ici ou ici.

Je ne crois pas avoir commis de faute jusqu’à présent. Car il me semble essentiel de distinguer l’erreur de la faute, celle-ci relevant d’une négligence coupable, même si le distinguo n’est pas toujours évident.

Je vais vous raconter une erreur qui m’a bien fait cogiter.

Oh ! C’était une tout petite erreur en réalité.

Mais la patiente est morte.

Même si ça n’avait peut-être aucun rapport.

Germaine avait des tas de problèmes de santé. Graves et possiblement mortels à plus ou moins brèves échéance.

Elle avait en particulier une grosse insuffisance rénale qui lui provoquait de l’anémie. Comme tout bon coureur cycliste, on lui faisait donc des injections d’EPO chaque semaine.

Un jour, après une visite chez son néphrologue, celui-ci m’avait suggéré de réduire un peu la dose de 5 000 à 3 000 unités par semaine.

J’avais donc fait la prescription dans mon logiciel. A l’époque, pour prescrire de l’EPO, l’écran de choix du traitement ressemblait à ça :

(Vous la sentez arriver l’erreur ?)

Et ma prescription, ça avait donné ça :

Et là ? Vous la voyez ?

Evidemment, les problèmes arrivent généralement suite à un enchaînement de couacs. Parce que si, vous, vous avez repéré l’erreur, ça n’avait été le cas ni du pharmacien qui avait délivré la boite, ni de l’infirmière qui faisait les injections. Les filets de sécurité qui auraient pu rattraper ma connerie étaient percés.

Un mois plus tard, je passais chez Germaine en visite. Vu le prix de ces produits, je suis allé voir dans son réfrigérateur ce qu’il lui restait comme EPO.

Et c’est là que j’ai vu la boite de 30 000 unités. Dix fois la dose prévue.

La loi de Murphy étant ce qu’elle est, c’est bien sûr ce jour là que j’avais laissé, pour la seule fois en 7 ans, mon tensiomètre au cabinet avant de partir en visite. Un externe m’accompagnait, je crois qu’il a vu que je n’en menais pas large.

La patiente se portait bien malgré tout et j’ai donc mandaté les infirmières pour venir la surveiller chaque jour et pour prélever un bilan le lendemain. Un bilan tout à fait rassurant, le taux d’hémoglobine était dans les clous.

Mais Germaine est décédée cinq jours plus tard, dans la nuit, sans crier gare.

Etait-ce en lien avec mon erreur ? Je n’en saurai jamais rien. Probablement pas vu la normalité du bilan et l’ensemble des maladies qui se battaient pour savoir qui aurait le dernier mot.

Mais, quand même. Ce n’est rien de dire que je m’en suis voulu et que je n’étais pas fier de moi. Obsessionnel que je suis, j’avais fait cette stupide erreur et une femme en était peut-être morte avant son heure.

J’ai fait la seule chose utile que je pouvais faire à ce moment là : une déclaration de pharmacovigilance.

Et si vous êtes médecin et que vous utilisez un logiciel et une base médicamenteuse, vous pouvez aller voir les prescriptions d’EPO. Elles ressemblent à ça dorénavant :

Si cet idiot de classement « alphabétique » persiste (10 000, 2 000, 20 000, 3 000, 30 000…) au moins il y a un espace entre le dénominateur et les milliers.

C’est grâce à Germaine.

P.S. Pour illustrer ce billet, je me suis permis de reprendre le dessin accompagnant le « Gamberges », sur la même thématique, parue dans le n°348 d’octobre 2012 de la Revue Prescrire. J’espère qu’ils ne m’en voudront pas.

26 Mai 2012

Couac

Quatre ans que je m’occupe de Jeffrey. Quatre ans que je lui renouvelle son traitement pour le diabète et la tension. Pas de gros soucis avec lui, ce sont des ordonnances de six mois.

Je l’ai vu hier. Il revenait de chez le chirurgien à qui je l’avais adressé pour une petite intervention banale. Comme d’habitude, il s’était présenté avec la lettre que je fais toujours reprenant les antécédents, les médicaments usuels, les allergies…

— Au fait, docteur, le chirurgien m’a demandé pourquoi j’étais sous aspirine.

— Mmmmh… c’est vrai ça, pourquoi est-ce que vous êtes sous aspirine ?

Ben, j’ai pas trouvé pourquoi.

Le traitement avait été instauré en Angleterre. Je l’avais simplement poursuivi. Il est vrai qu’une prescription d’aspirine chez un diabétique hypertendu, c’est monnaie courante, ça ne m’avait pas choqué.

Mais il est vrai aussi que Jeffrey n’avait aucune indication claire à ce médicament.

Ce n’était pas une hérésie, les études nous disent que, dans la situation de Jeffrey, les avantages et les risques de l’aspirine sont de toute façon mineurs, mais je m’en suis quand même bien voulu.

J’essaie toujours de remettre en question la pertinence des prescriptions de routine de mes nouveaux patients. De même, je m’efforce régulièrement de réfléchir à l’intérêt de poursuivre les traitements que j’ai moi-même institués.

Malgré ça, je me suis fait avoir. Quatre ans que je me faisais avoir, même.

Et je crois que ce qui m’a le plus énervé c’est que celui qui a levé le lièvre était… un chirurgien. C’te honte !

La routine, voilà l’ennemi !


30 Sep 2010

Le vent du boulet

A chaque fois que que je m’apprête à écrire « PSA » sur une ordonnance de biologie, je pense à la plage de Jaddo et au petit baigneur que j’ai en face.

Les plus récentes études ont clarifié les choses et, à présent, je recommande généralement à mes patients de ne pas le faire. En tout cas, je leur présente les données dont on dispose et je les laisse choisir. Le plus souvent, ils me répondent « Ah ben, je comprends mieux. Si c’est comme ça, c’est sûr : on laisse tomber ! »

Mais parfois, il me dit « Ah, mais c’est vous le médecin, je vous laisse décider ! »

C’est ce que m’avait dit Bob « It’s up to you ! ». C’était il y a deux ans et comme il avait 58 ans, à cette époque je lui ai répondu « Let’s go. »

Et les PSA sont revenues à 6 avec seulement 6% de PSA libres. Et merde.

Quand la bouteille est ouverte, il faut la boire. Bob est allé voir un urologue qui a été lui piquer dans sa prostate.

Le laboratoire a répondu que ça n’avait pas l’air bien méchant. L’urologue a conclu qu’on surveillerait les PSA dans 6 mois et que, si elles augmentaient, on retournerait piquer un coup.

J’ai eu les résultats du contrôle la semaine dernière : 0,61. Waow !

Et j’ai vu Bob deux jours après, avec son épouse.

– Au fait, docteur, vous vous rappelez l’automne dernier quand j’avais fait la prise de sang et que les PSA étaient anormales ?

– Oui, oui.

– Vous ne vous en rappelez peut-être pas mais, deux jours avant, j’avais vu le gastro-entérologue pour mes hémorroïdes. Il m’avait fait un toucher rectal et avait été regarder. Vous ne pensez pas qu’il peut y avoir un rapport ?

– Euuuuuuuuh… si.

Mais kelcon, mais kelcon, mais kelcon !

Bien sûr qu’il y a un rapport ! La pauvre prostate, si on va la titiller de trop, même indirectement, ça fait monter les PSA pendant quelques temps.

J’avais prévu le bilan biologique et la consultation chez le gastro des semaines avant, je n’avais pas pensé qu’il attendrait autant avant de faire la prise de sang et, après coup, je n’avais plus fait le rapprochement.

Je me suis excusé auprès de mon patient de lui avoir fait subir inutilement des examens pas très rigolos. Il m’a dit que ce n’était vraiment pas bien grave et que c’était mieux dans ce sens « Better safe than sorry ! » et je me suis juré qu’on ne m’y reprendrait plus.

Enfin… j’espère.

Post-face

(Au début, ça devait être un post-scriptum, mais vu la tartine…)

Les « PSA » sont des protéines issues de la prostate que l’on peut doser dans le sang. Elles peuvent augmenter dans diverses situations : infection urinaire, calcul urinaire, « grosse prostate » des hommes âgés, cancer…

On considère le plus souvent que c’est anormal au-dessus de 4 ng/ml.

On peut aussi doser les « PSA libres ». Au-dessus de 25%, c’est rassurant (et en-dessous, ce n’est pas forcément inquiétant… c’est compliqué, hein).

L’intérêt de doser les PSA pour rechercher des cancers de la prostate avec l’idée de « Plus tôt on détecte, mieux c’est, plus on a de chances de guérir le patient » est très controversé. Il y a de bonne chances qu’en allant ainsi « à la pêche », on fasse plus de dégâts qu’autre chose.

Si on rajoute à ça, des « professionnels de la prostate » qui sont très agressifs et qui font un lobbying très insistant, des enjeux financiers massifs, la peur grandissante des risques judiciaires dans le domaine de la santé, des associations de médecins ou de patients qui tirent dans tous les sens, c’est assez explosif.

Je reviendrai d’ailleurs sur la question dans mon prochain billet.

Le problème, c’est que, tant pour les médecins que pour les patients, il est parfois beaucoup plus difficile d’assumer les conséquences d’un non-acte que celles d’un acte.

« Better safe than sorry ! » m’a dit Bob. Je l’ai laissé dire car je m’étais déjà excusé, j’avais dit combien j’étais désolé qu’il ait eu des examens inutiles et je n’allais pas me flageller davantage au prix d’explications complexes.

Mais ça peut être complètement faux.

Vu que pas loin de la moitié des hommes de 60 ans ONT des cellules cancéreuses dans la prostate (ce qui NE VEUT PAS DIRE qu’ils ont un cancer de la prostate), avec un peu de malchance, le laboratoire aurait trouvé l’une ou l’autre cellule cancéreuse dans les biopsies de mon patient.

Et là, scénario catastrophe : opération, rayons, hormones avec, au final, un Bob qui pouvait très bien se retrouver impuissant, incontinent et avec des brûlures chroniques du rectum. Super… Et tout ça avec une belle connerie comme point de départ.

Mais, Bob, avec tous les messages dont on est imprégnés et qu’on nous rabâche, il serait venu le sourire aux lèvres et la protection dans le slip, me serrer chaleureusement la main et me dire que ce n’était pas marrant tous les jours mais que merci de l’avoir sauvé à temps de cette horrible maladie.

Le vent du boulet n’est pas passé si loin que ça.

Pas de moi. De lui.