16 Déc 2011

Les conseilleurs et les payeurs

Bon. Mon ami Dominique Dupagne s’est fendu, comme pour le CAPI, d’une nouvelle affiche pour dénoncer l’intégration d’une « Prime à la performance » dans la nouvelle convention des Syndicats médicaux.

Bien sûr, lorsque j’ai découvert cette affiche, j’ai un peu grincé des dents. Cette manière angélique de présenter les médecins qui refuseraient cette nouvelle disposition mène forcément à présenter en négatif ceux qui l’accepteraient.

Parler de « commissionnement » est peut-être juste sur le plan étymologique, mais c’est un peu comme si je parlais de rémunération « à la passe » pour le système actuel. Pas très élégant.

Bref, je m’étais dit que je n’allais pas refaire le débat du CAPI puisque, pour l’essentiel, les arguments et contre-arguments sont les mêmes.

Je pensais qu’on allait rester sur une belle déclaration de principe.

Quoi qu’on en pense, ceux qui refuseront la rémunération à la performance seront extrêmement minoritaires. D’une part, parce que l’acceptation est tacite et que c’est la renonciation qui demande une démarche volontaire. D’autre part, parce que cette renonciation représenterait un gros sacrifice financier pour beaucoup de médecins (et, j’en suis sûr, en particulier pour ceux qui pourraient se retrouver dans les arguments de Dominique Dupagne ou du SMG).

Je pensais donc, qu’on allait en rester à un de ces coups de gueule, le plus souvent salutaires, auxquels Dominique nous a habitués.

Et, finalement, je me retrouve à écrire ce billet et à endosser, parce qu’il en faut bien un, le mauvais rôle pour m’opposer à ceux qui aspirent à la béatification.

Car je viens de découvrir, un peu stupéfait, que deux jeunes consoeurs, pour qui j’ai amitié et estime, ont vraiment cru à ce combat et s’apprêtaient à faire leur lettre de renonciation.

Comme si ça allait changer quoi que ce soit pour les caisses.

Comme si les quelques âmes pures et admirables (sans ironie) et autres militants chevronnés allaient faire changer la convention signée entre l’assureur maladie et des syndicats médicaux ultra-majoritaires.

Je ne vais même pas parler du bien fondé ou non de cette rémunération à la performance. Mes arguments ne sont pas fondamentalement différents de ceux portant sur le CAPI.

Je n’ai (plus) aucune tendresse ni aucune naïveté vis-à-vis des Caisses maladies. J’ai pu expérimenter personnellement combien leurs statistiques pouvaient, à l’occasion, être fantaisistes, combien les critères choisis pouvaient, pour certains, être discutables, combien les médecins étaient mal armés pour se défendre, pots de terre contre marmite de fer.

Je n’en ai pas davantage vis-à-vis des syndicats médicaux dits représentatifs. Syndicats qui sont marqués, à des degrés divers, par un épouvantable conservatisme et une absence dramatique de capacités d’imagination, sans même parler de l’orientation politique de certains d’entre eux qui me révulse.

Mais ce sont aussi les principes de la démocratie. Je suis syndiqué, je vote à toutes les élections professionnelles, mais ensuite j’accepte d’être minoritaire.

Cette nouvelle convention, contrairement au CAPI, elle a été négociée entre nos syndicats « représentatifs » et l’Assurance maladie.

Il est totalement illusoire d’imaginer qu’on va la faire changer. C’est elle qui constituera dorénavant notre cadre professionnel.

Et il faut quand même souligner que cette nouvelle prime va constituer une importante avancée financière pour les généralistes alors que nous sommes habitués, depuis vingt ans, à péniblement quémander des revalorisations de 5 F ou d’1 € qui mettent des années à venir. Nous n’avons pas à nous excuser de cette revalorisation. A moins d’être des ça-fait-rien, la seule comparaison avec les pays étrangers pourrait suffire à clore le débat.

Il n’y aura pas, à court ou moyen terme, d’autre revalorisation que cette nouvelle prime et y renoncer représente donc un gros sacrifice.

(Pour parler en toute transparence, le montant de cette prime pourrait s’échelonner de zéro, si on s’acharne vraiment à travailler comme le Docteur Moustache, à 7 ou 8 000 euros pour un médecin dans mon genre. Et je rappelle que c’est une somme brute, et non pas du net qui tombe dans notre poche.)

Reste donc la seule question qui vaille : accepter cette prime constitue-t-il une telle atteinte à ma déontologie qu’il mérite que je renonce à ces x milles euros ?

On peut estimer que oui, et je le respecte.

J’aurais cependant tendance à penser que notre déontologie subit bien d’autres menaces probablement plus inquiétantes (parmi lesquelles le principe même du paiement à l’acte qui est, en soi, un sacré conflit d’intérêts). Mais, admettons.

Ce que je sais, c’est que n’iront au bout de cette démarche que quelques militants acharnés pour lesquels j’ai la plus sincère amitié et admiration, et ceux qui, installés depuis longtemps ou travaillant en secteur 2 avec dépassements d’honoraires, auront les reins financiers assez solides pour passer ce sacrifice par pertes et profits. Bravo à eux d’aller ainsi au bout de leurs convictions. Tant mieux pour eux d’avoir les moyens de se le permettre.

Ce seront là des démarches individuelles, personnelles. Comme pourrait l’être le fait de percevoir cette prime pour la reverser à MSF ou à la Cimade.

Faire croire que ça puisse déboucher sur un mouvement collectif qui ferait changer les choses est une escroquerie.

C’est pourquoi je trouve quand même un peu scandaleux qu’en se donnant ainsi en exemple et en prenant une telle posture, ils entraînent de jeunes confrères, justement parmi les plus sincères et les plus engagés, dans cette lutte de principe, perdue d’avance.

Car ceux-là n’ont certainement pas les réserves financières pour pouvoir se permettre un tel sacrifice.

Et quand je parle de sacrifice, je ne parle pas forcément de renoncer à acheter « des sacs à main ou des playmobils » mais, par exemple, d’investir dans leur matériel et l’aménagement de leur cabinet afin d’offrir les meilleures conditions d’accueil à leurs patients. Ou bien encore de pouvoir embaucher une secrétaire. Et de la rémunérer correctement.

Culpabiliser de jeunes médecins sincères et dévoués en les invitant à se pénaliser aussi considérablement me pose un vrai problème.

J’ai décidément toujours un peu de mal quand les conseilleurs ne sont pas les payeurs.


10 Juin 2011

Déontologie ? Où ça ?

J’ai reçu récemment un aimable message de mon Conseil de l’Ordre. Une « circulaire » plus précisément.

Nous y apprenions que des Conseils départementaux avaient été sollicités en février par l’Université McGill de Montréal – certainement une microscopique université de seconde zone dans un pays de pingouins (1) – afin de diffuser une enquête du département de neurosciences auprès des médecins de France.

Il s’agissait du volet français d’une étude portant sur « Les placebos dans la pratique de la santé » menée par le Pr Amir Raz, un psychiatre formé dans des universités probablement aussi subalternes qu’étrangères (Jerusalem, Cornell, Columbia). Cette étude visait à identifier les déterminants de la prescription de placebos par les médecins.

Tout à leur sagesse, les Conseils départementaux avaient sollicités le Conseil national pour savoir s’il était possible de diffuser cette enquête.

Les grands manitous se sont donc penchés sur les aspects déontologiques de la chose. C’est normal, c’est leur boulot. Sauf qu’ils auraient tout aussi pu considérer plus raisonnable de refuser cette demande et d’aider les auteurs de l’étude à s’orienter vers d’autres voies de diffusion plus adéquates (Facs, organisations professionnelles…). Ces chercheurs canadiens, peu habitués à notre très-français système « d’Ordre », ne le savaient probablement pas mais est-il de la mission du Conseil de l’Ordre de faire l’intermédiaire entre les chercheurs et les médecins ?

Plutôt que de dénaturer éventuellement un travail scientifique en rendant impossible toute comparaison internationale, peut-être auraient-ils mieux fait de ne pas s’occuper de ça.

Mais, non. Haussant les sourcils, dodelinant de la tête, ajustant leurs lunettes, ils ont analysé l’étude, ont sursauté et ont demandé que deux questions de l’enquête soient modifiées.

Il s’agissait de la question n°17 « J’ai prescrit ou administré un placebo au cours de situations suivantes : » dont une des options proposées était « afin que le patient cesse de se plaindre » ; et de la question n°19 « Les placebos ont plus de chance d’avoir un effet thérapeutique puissant pour les catégories de personnes suivantes : » dont un des items était « les patients dont l’héritage culturel n’est pas occidental ».

En effet, d’après nos conseillers ordinaux « Ces deux affirmations, dans leur rédaction, sont contraires au principe de notre déontologie médicale qui rappelle que le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience, toutes personnes quelle que soient leur origine, leurs moeurs et leur appartenance ou non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée. Il ne doit jamais se départir d’une attitude correcte et attentive envers la personne examinée. »

A ce stade, nous pourrons constater qu’il n’a pas paru particulièrement anti-déontologique à l’Ordre que des médecins aient pu prescrire des antibiotiques pour une infection qu’ils savaient virale, injecter une solution saline en intramusculaire (question n°10), qu’ils aient pu mentir au patient en affirmant qu’un placebo est un vrai médicament (question n°12) ou qu’ils aient cédé à une demande injustifiée pour une médication (question n°17). Ni qu’ils considèrent qu’un placebo puisse être davantage efficace chez les femmes, les patients de faible niveau scolaire ou les malades mentaux (question n°19).

Mais, bon, passons…

L’auteur de l’étude a accepté de modifier les deux items incriminés et finalement, le Conseil de l’Ordre a bien voulu diffuser ce questionnaire :

  • dans sa version originale non rectifiée (c’était bien la peine de se donner tout ce mal pour se mélanger dans les fichiers),
  • dans une version pdf pour une enquête destinée à être remplie en ligne… mais sans indiquer l’adresse web (elle est tronquée sur les documents transmis).

Bravo, bravo, on sent que nous sommes à la pointe des nouvelles technologies.

Bon, je me moque, je me moque mais, jusque là, il n’y a pas vraiment de quoi fouetter un chat. Ni en faire un billet de blog.

Ce qui m’a vraiment atterré dans cette affaire, c’est bien cette « censure » qu’a voulu imposer le Conseil de l’Ordre au nom de la déontologie.

Plutôt que de se poser des questions légitimes, de chercher à comprendre les mécanismes de la prescription médicale, on préfère nier le problème en évitant tout simplement de poser la question. Un mécanisme de type « arrêtducrime » en novlangue orwélienne.

Prescrire un placebo « pour que le patient arrête de se plaindre » : quel médecin ne l’a jamais fait ? Et les ordonnances de Daflon « pour les jambes lourdes », de Ginko « pour la mémoire », de Vastarel « pour les vertiges », c’est quoi ?

Mais d’après le Conseil de l’Ordre, ça n’existe pas, ça ne PEUT pas exister, puisque ce n’est pas déontologique.

Prenons l’exemple du « syndrome méditerranéen », dont j’ai entendu parler dès mon premier stage d’externe : que vaut-il mieux ? Essayer de comprendre sur quelles croyances médicales il repose, le confronter à la réalité, éventuellement le dénoncer s’il s’agit d’un concept erroné ou, s’il y a une réalité, l’étudier pour lui donner une définition moins condescendante ? Ou alors se contenter de dire que c’est un mythe, que jamais aucun médecin n’a pu parler de « syndrome méditerranéen » puisque c’est contraire à la déontologie, et qu’il n’y a donc aucune question à se poser ? Circulez, il n’y a rien à voir.

Vraiment, ça me met en rogne de lire que les préoccupations déontologiques de nos représentants portent sur ceux qui interrogent les éventuels problèmes plutôt que sur les problèmes eux-mêmes. Qu’on casse le thermomètre pour ignorer la fièvre.

Soyez rassurés, braves gens, les médecins français ont toujours un comportement irréprochable (si vous suivez mon blog, vous le saviez déjà). L’inverse est tout bonnement impossible puisque ce ne serait pas conforme au code de déontologie.

Le plus amusant, c’est qu’avant de faire de la recherche médicale, le Pr Amir Raz avait fait une carrière de magicien.

Il est donc bien surprenant que les conseillers de l’Ordre ne lui aient pas réservé meilleur accueil. Après un aussi joli coup de bonneteau déontologique, ils auraient pu se trouver bien des points communs.

***

Si vous êtes médecin, je vous encourage à participer à cette étude dont le questionnaire original (en français) est en ligne ICI.

Pour ceux qui seraient trop chastes ou respectueux de l’autorité, ils peuvent quand même participer en répondant au questionnaire caviardé ici.

 

(1) En réalité, l’Université McGill est au 19ème rang mondial des Universités. La meilleure « université » française est… 33ème et notre glorieuse Polytechnique, 36ème. En médecine c’est encore mieux : McGill est classée 13ème mondiale quand aucune Faculté française ne figure dans les… 150 premières. Cocorico !