21 Jan 2013

Maladite

Les gens, quand ils sont malades, ils aiment avoir un beau diagnostic.

Si ce n’est pas un mot compliqué, si ça ne provient pas du grec ou du latin, si ça ne finit pas en « ite » et que ça ne contient pas assez de « h » ou de « y », ça ne fait pas assez sérieux et ils ont l’impression d’être venus pour rien.

S’ils arrivent avec le nez qui coule, un peu de toux et une petite fièvre, ils ne vous laisseront jamais leur dire « Oui, bon, vous avez un rhume et vous êtes un peu mal fichu. Reposez-vous. » Ils penseront qu’il n’y a pas besoin d’avoir fait dix ans d’études et de réclamer vingt-trois euros pour ça. Leur voisine le fait aussi bien et c’est gratuit.

Même si on leur dit « C’est un virus. Ce n’est pas très grave. », ça risque de ne pas suffire. Un virus ? D’accord, mais quel virus ? Et puis ce n’est pas un diagnostic ça « un virus ». Rendez-moi mon chèque espèce de charlatan.

Parfois, quand j’ai affaire à des patients de bonne volonté, j’essaie de leur expliquer.

Je leur dis que, le plus souvent, les bactéries se fixent sur un organe précis, mais que les virus, eux, ils envahissent un peu tout l’organisme. Que, en particulier, les virus qui vous rentrent dans le nez quand c’est l’hiver, ils se diffusent toujours un peu partout : le nez, les sinus, la gorge, la trachée, les bronches, occasionnellement les oreilles et les yeux.

J’explique que d’avoir le nez qui coule, puis de tousser quand « ça descend sur les bronches » c’est l’évolution normale et assez inévitable, que je ne connais rien qui puisse empêcher ça.

Que rhinite, sinusite, pharyngite, trachéite ou bronchite, c’est souvent un peu kif-kite.

Et que, de toute manière, on s’en fiche un poil puisque ça revient au même et que le traitement (ou, le plus souvent, l’absence de traitement) est identique.

Mais ça prend un moment à exposer et ça ne marche pas à tous les coups. Avec certains patients, ça ne marchera jamais.

Ils ne voudront pas de ces explications, croiront que je cherche à me débarrasser d’eux et se diront qu’ils ont vraiment perdu leur temps à venir me voir.

C’est pourquoi il m’arrive de mentir un peu et, pour avoir l’air sérieux, de déclarer « C’est une rhinopharyngite que vous avez ! » Ou, parfois, une bronchite. Alors qu’en fait je n’en sais rien et que je me dis juste que c’est un bon rhume.

Et quand j’évoque le traitement, avec ces patients, je sais qu’il ne faut pas dire « Lavez-vous le nez avec de l’eau salée. » Ils feraient la moue, la mine peu convaincue, et iraient peut-être chez le pharmacien se faire refiler une saleté à base de pseudoéphédrine.

Avec eux, il faut parler de « drainage rhino-pharyngé avec une solution de sérum physiologique. » Alors seulement, ils trouveront qu’on les a pris au sérieux. Ils penseront qu’une telle science vaut bien vingt-trois euros et feront le chèque avec reconnaissance.

Ils iront ensuite voir leur femme, leur mari ou une voisine et lui diront, l’air grave, « Tu vois, tu pensais que j’avais seulement un rhume. Eh bien, le docteur a dit que j’avais une rhinopharyngite ! »

***

Pour le livre, l’amie BlaguiBlago a réalisé ce dessin. Merci !


2 Jan 2013

Gé Pride

Certains peuvent parfois me reprocher d’être frimeur ou orgueilleux. Quand je tweete mes belles sutures , quand je photographie mon macaron de « Lecteur émérite Prescrire », quand je m’aventure à affirmer ce qui peut être bien ou mal dans le champ médical.

J’espère le faire avec un peu de nuances et, autant que possible, avec humour.

Donneur de leçons ? C’est possible, je suis mauvais juge. Et si j’ai pu en blesser ou vexer d’aucun, j’en suis désolé.

Mais il n’y a pas que ça.

Depuis que ce blog existe, au fil des commentaires, des échanges sur Twitter, des mails reçus, des rencontres nouées lors de mes séances de dédicaces, j’ai découvert, un peu incrédule, que ce que je pouvais écrire avait de l’importance pour certains. Plus particulièrement pour les jeunes médecins, généralistes ou non, à qui je donne à voir, de même que d’autres blogueurs, une version de la médecine générale qui leur échappait souvent jusque là.

C’est ainsi que progressivement, et en toute immodestie, j’ai accepté cette fonction. Avec d’autres, plus jeunes ou plus vieux, qui écrivent ou dessinent, nous nous donnons à voir. Et, au-delà, nous donnons à voir cette version de la médecine générale qui nous tient à coeur et que nous voulons exemplaire même si nous savons que notre réalité quotidienne ne sera jamais vraiment à la hauteur de nos idéaux.

Si je mets en ligne des photos de mes gestes techniques, je vous dis aussi « Osez ! Ayez confiance en vous et en vos compétences techniques, ce n’est pas si compliqué et effrayant que ce qu’on essaie de vous faire croire. »

Si je raconte de « belles histoires », cela signifie aussi « Je sais que ces histoires, nous en vivons tous. Soyez fiers d’être utiles et au plus proche des humains. »

Si je dénonce les Docteurs Moustache de tous poils, entendez « N’ayez pas peur de dénoncer les vrais cons, les malhonnêtes et les charlatans. Ils existent et nous n’avons pas à être solidaire de ceux qui déshonorent nos rêves. »

Si je montre mes « médailles Prescrire », je proclame « Les généralistes aussi peuvent avoir de solides connaissances scientifiques. Donnez-vous les moyens, ce n’est pas si difficile et vous n’aurez alors plus rien à redouter des autres spécialités qui, trop souvent, vous méprisent. »

Soyez fiers d’être généralistes comme je peux l’être. Si nous sommes la piétaille de la médecine, les pieds dans la boue du quotidien, nous pouvons aussi en être l’élite. Ne vous laissez pas dire que vous seriez médiocres simplement parce que vous êtes généraliste, car aucun spécialiste hospitalier ne serait capable de faire votre travail à votre place.

Exigeants envers nous-mêmes, nous pourrons l’être envers les autres. Soyons rigoureux et, forts de notre valeur, nous n’aurons aucune leçon à recevoir.

Pas plus que nous n’aurons à en donner aux autres spécialistes lorsqu’ils sont compétents et qu’ils acceptent de nouer, sur un pied d’égalité, un partenariat fructueux pour la santé de nos patients.

J’ai déjà eu l’occasion de le dire : j’ai une grande confiance envers les nouvelles générations de médecins. Je laisse à d’autres leurs rengaines nostalgiques et méprisantes car je vois monter parmi les plus jeunes des exigences scientifiques, tout comme des préoccupations éthiques, de plus en plus fortes.

Alors aux médecins généralistes actuels et futurs : cap sur l’avenir, soyez fiers de votre travail, ayez confiance, osez !

Et puisque c’est l’occasion parfaite, à tous mes lecteurs, je souhaite une excellente nouvelle année. Que 2013 vous soit fraternelle, audacieuse et lumineuse.


10 Déc 2012

Syntax error

Récemment, Perruche en automne a écrit un excellent texte au sujet de l’erreur en médecine. Il partait d’un exposé brillant de Brian Goldman que vous pouvez voir ici (utilisez l’onglet « show transcript » pour avoir les sous-titres en français).

Suite à cet article, la parole s’est libérée et plusieurs amis blogueurs ont fait part de leurs amères expériences : Dr FoulardJohn Snow ou DocteurGeCe, par exemple. Nfkb avait écrit un texte similaire il y a quelques mois.

Nous commettons tous des erreurs. C’est inévitable. Vouloir le cacher ne fait qu’alimenter notre culpabilité et ne permet pas d’avancer.

J’ai déjà raconté quelques-unes de mes erreurs, heureusement sans conséquences : ici ou ici.

Je ne crois pas avoir commis de faute jusqu’à présent. Car il me semble essentiel de distinguer l’erreur de la faute, celle-ci relevant d’une négligence coupable, même si le distinguo n’est pas toujours évident.

Je vais vous raconter une erreur qui m’a bien fait cogiter.

Oh ! C’était une tout petite erreur en réalité.

Mais la patiente est morte.

Même si ça n’avait peut-être aucun rapport.

Germaine avait des tas de problèmes de santé. Graves et possiblement mortels à plus ou moins brèves échéance.

Elle avait en particulier une grosse insuffisance rénale qui lui provoquait de l’anémie. Comme tout bon coureur cycliste, on lui faisait donc des injections d’EPO chaque semaine.

Un jour, après une visite chez son néphrologue, celui-ci m’avait suggéré de réduire un peu la dose de 5 000 à 3 000 unités par semaine.

J’avais donc fait la prescription dans mon logiciel. A l’époque, pour prescrire de l’EPO, l’écran de choix du traitement ressemblait à ça :

(Vous la sentez arriver l’erreur ?)

Et ma prescription, ça avait donné ça :

Et là ? Vous la voyez ?

Evidemment, les problèmes arrivent généralement suite à un enchaînement de couacs. Parce que si, vous, vous avez repéré l’erreur, ça n’avait été le cas ni du pharmacien qui avait délivré la boite, ni de l’infirmière qui faisait les injections. Les filets de sécurité qui auraient pu rattraper ma connerie étaient percés.

Un mois plus tard, je passais chez Germaine en visite. Vu le prix de ces produits, je suis allé voir dans son réfrigérateur ce qu’il lui restait comme EPO.

Et c’est là que j’ai vu la boite de 30 000 unités. Dix fois la dose prévue.

La loi de Murphy étant ce qu’elle est, c’est bien sûr ce jour là que j’avais laissé, pour la seule fois en 7 ans, mon tensiomètre au cabinet avant de partir en visite. Un externe m’accompagnait, je crois qu’il a vu que je n’en menais pas large.

La patiente se portait bien malgré tout et j’ai donc mandaté les infirmières pour venir la surveiller chaque jour et pour prélever un bilan le lendemain. Un bilan tout à fait rassurant, le taux d’hémoglobine était dans les clous.

Mais Germaine est décédée cinq jours plus tard, dans la nuit, sans crier gare.

Etait-ce en lien avec mon erreur ? Je n’en saurai jamais rien. Probablement pas vu la normalité du bilan et l’ensemble des maladies qui se battaient pour savoir qui aurait le dernier mot.

Mais, quand même. Ce n’est rien de dire que je m’en suis voulu et que je n’étais pas fier de moi. Obsessionnel que je suis, j’avais fait cette stupide erreur et une femme en était peut-être morte avant son heure.

J’ai fait la seule chose utile que je pouvais faire à ce moment là : une déclaration de pharmacovigilance.

Et si vous êtes médecin et que vous utilisez un logiciel et une base médicamenteuse, vous pouvez aller voir les prescriptions d’EPO. Elles ressemblent à ça dorénavant :

Si cet idiot de classement « alphabétique » persiste (10 000, 2 000, 20 000, 3 000, 30 000…) au moins il y a un espace entre le dénominateur et les milliers.

C’est grâce à Germaine.

P.S. Pour illustrer ce billet, je me suis permis de reprendre le dessin accompagnant le « Gamberges », sur la même thématique, parue dans le n°348 d’octobre 2012 de la Revue Prescrire. J’espère qu’ils ne m’en voudront pas.

26 Nov 2012

Biscottes

Je n’aurais pas dû m’occuper de Mimi.

Elle habitait un village bien trop éloigné de mon cabinet. Pas du tout mon secteur.

Je connaissais son neveu et il m’avait demandé de prendre le relais pour elle après une hospitalisation. Elle était veuve, n’avait pas d’enfants, elle était sous tutelle. Moi, j’étais installé depuis à peine un an, j’avais encore un peu de temps, j’ai dit oui.

Elle était suivie par un neurologue pour une soi-disant maladie d’Alzheimer. Il lui avait collé des médicaments inutiles et même dangereux pour sa grosse insuffisance cardiaque. Avec son diabète en plus, elle n’avait vraiment pas besoin de ça. J’avais commencé par faire du ménage.

Il faut admettre qu’elle n’avait plus toute sa tête depuis un moment. Encore suffisamment pour reconnaître ses proches, circuler dans sa maison, manger seule les repas préparés. Mais pas beaucoup plus. Quand j’arrivais chez elle, je la saluais :

— Bonjour Mme Mimi, vous savez qui je suis ?

Elle me regardait, me souriait, me répondait « Oui, bien sûr », me souriait encore. Puis ses yeux allaient vers ma sacoche, la scrutaient un instant.

— Ah ! Mais vous êtes le Docteur.

Sa chance c’est qu’elle n’a jamais été fugueuse. Elle ne bougeait pas de son intérieur, tentait rarement une rapide incursion dans son jardinet.

Petit à petit, les conditions de son maintien à domicile s’étaient organisées. Nous avions fait une réunion à mon cabinet avec la tutrice, l’infirmière du village, le neveu et un cousin. Chacun avait décidé de faire de son mieux. Et même un peu plus. Aucun de nous n’avait eu tant que ça à prendre sur soi : Mimi était aussi rigolote que gentille.

La télécommande de la télé avait été retirée et on avait vissé un cache en bois devant l’appareil ne laissant accessible que le bouton de marche : ça évitait qu’elle dérègle tout. Le gaz avait été coupé, une plaque à induction achetée. Comme elle était incapable de se modérer, le pain était planqué dans la cabane du jardin.

Nous avions tout de même fini par lui enlever la téléalarme : elle l’utilisait un peu n’importe comment et ça commençait à être rude pour l’entourage qui était régulièrement appelé en pleine nuit. Ils culpabilisaient de cette décision et j’en avais fait une prescription médicale. Il me semblait que Mimi gagnait davantage à conserver de la famille présente et aidante, et tant pis pour le risque de chute, plutôt que de les laisser s’épuiser et de n’avoir que la maison de retraite pour alternative.

Il y a un an et demi, Mimi était tombée, s’était ouvert le crâne et les pompiers l’avaient emmenée se faire recoudre aux Urgences sans que je sois au courant. Là-bas, une interne avait eu la présence d’esprit de m’appeler. Je lui avais expliqué la situation et dit qu’il serait sûrement préférable que Mimi rentre rapidement chez elle. Elle était d’accord.

Mais ils m’avaient rappelé une demi-heure plus tard pour me dire qu’elle paraissait trop instable et qu’ils allaient la garder dans un service.

— Bon, je ne l’ai pas sous les yeux. Si ça vous semble indispensable, d’accord. Mais le moins longtemps possible s’il vous plaît.

Et Mimi m’était sortie de l’esprit. Jusqu’à son retour chez elle un mois après. Grabataire.

Classique cercle vicieux : plus elle restait à l’hôpital, plus elle se dégradait. Plus elle déclinait, plus elle les inquiétait et plus on la gardait. Heureusement pour elle, elle avait une si petite retraite qu’une institution n’était guère envisageable. Provoquant la contrariété du confrère hospitalier, qui soulignait « qu’aucune autre solution n’avait été trouvée par la tutrice » et qui jugeait que le « retour à domicile serait difficile ».

De fait, Mimi ne se levait plus, elle restait clouée au lit avec des couches alors qu’elle allait toujours seule aux toilettes jusque-là.

Grosse panique de la famille et des infirmières qui ne savaient pas comment s’en sortir.

J’avais tâché de rassurer ceux que je voyais prêts à flancher, remotivé les infirmières et annoncé, sans trop y croire, qu’on se donnait un mois pour essayer d’inverser la tendance. Ils ont bien voulu tenter le coup. Le médecin-conseil a accepté qu’une ambulance emmène Mimi quatre fois par semaine jusque chez la kiné, à dix-huit kilomètres de là.

Trois semaines plus tard, elle remarchait avec son déambulateur. L’infirmière m’avait raconté en riant ses premiers pas. La gourmandise l’avait emporté : c’était pour s’emparer d’une boite à sucres oubliée sur le buffet de la cuisine que Mimi était repartie à la conquête de la station debout.

Encore un mois et je félicitais toute l’équipe dans le cahier de transmission pour être parvenus à retrouver la situation antérieure.

Depuis, je continuais à passer faire les renouvellements tous les deux mois. Parfois, l’infirmière me faisait venir pour un problème intercurrent, mais c’était rare.

Ce dimanche, lorsque j’ai allumé mon portable, j’avais un message qu’elle m’avait laissé deux heures plus tôt.

Mimi avait fait un malaise, les pompiers essayaient de la réanimer, si je voulais bien téléphoner, ce serait gentil.

Quand j’ai rappelé, l’infirmière m’a confirmé que c’était fini, que les secours avaient abandonné après quarante-cinq minutes de réanimation, mais que, de toute façon, personne n’y avait vraiment cru et que c’était mieux ainsi.

Elle m’avait raconté qu’elle était là quand Mimi allait prendre son petit-déjeuner. Elle était attablée, recomptait ses biscottes, comme d’habitude. Et, comme d’habitude, elle râlait qu’on ne lui en avait mis que trois. Et puis elle avait arrêté de compter « Je vais m’coucher. J’sais pas c’que j’ai, j’ai l’diable en moi. »

Et elle était tombée raide, le visage sur la table.

L’infirmière culpabilisait, elle se demandait si elle avait manqué un élément qui aurait pu changer les choses. J’étais également un peu mal à l’aise : j’avais renouvelé son traitement quelques jours plus tôt et n’avais rien remarqué d’anormal.

Et puis, finalement, nous nous sommes remémoré quelques bons moments, quelques anecdotes amusantes, nous avons ri un peu. Et convenu que ça devait bien arriver à son âge. Qu’après ce bel accompagnement pendant des années, Mimi avait eu droit à une sortie de scène aussi sympa qu’on pouvait l’espérer.

Sans vraiment avoir le temps de s’en rendre compte, elle était morte chez elle, sans douleur, pratiquement dans les bras de l’infirmière qu’elle connaissait bien et qu’elle aimait.

Le nez dans ses précieuses biscottes.


6 Nov 2012

Game over

Salut Pedro,

J’ai bien vu que tu avais du mal à le croire, quand je t’ai dit que je ne m’occuperai plus de toi et que tu devais te trouver un nouveau médecin. Tu t’es demandé si j’étais sérieux et puis tu as essayé de négocier. Mais je t’ai confirmé qu’il n’y avait rien à négocier, que je n’en pouvais plus et que, du coup, je ne serai plus capable de te suivre correctement.

La première fois que je t’ai vu, il y a 4 ans, c’était pour un rhume. J’ai tout de suite bien aimé ton accent et ton côté méditerranéen. Ça me changeait de tous mes Anglais et mes Hollandais.

Peu de temps après, tu es revenu me voir parce que tu avais mal à l’épaule, ta foutue épaule. Pas forcément étonnant chez un peintre en bâtiment qui passe une bonne partie de ses journées les bras en l’air. Tu n’avais pas voulu que je te mette en arrêt de travail cette fois-là, alors que je te le proposais. Je continue à me demander si ça avait été sincère ou si c’était calculé.

En tout cas, 15 jours plus tard ça n’allait pas mieux et tu m’as réclamé un arrêt. En accident de travail puisque la douleur avait commencé après un choc.

Depuis, ça n’a pas cessé.

Je ne te voyais presque que pour ça : tes douleurs d’épaule. Toujours en accident de travail. Ou en maladie professionnelle en fonction de ce que j’arrivais à négocier avec le médecin-conseil.

À chaque fois c’était pareil : tu venais avec ton papier violet de l’employeur qui mentionnait une chute, ou un choc. Je t’examinais et, oui, tu pouvais avoir des raisons de souffrir : ton épaule n’était pas en très bon état. Je te prescrivais les soins nécessaires, je te mettais en arrêt, pour quelques semaines.

Et, pourtant, je savais que je me faisais des illusions. Je continuais de te faire des arrêts pour 15 ou 20 jours en te disant, et en me disant, que ça devrait aller. Et ça n’allait jamais, il fallait prolonger encore et encore. Des mois.

Prolonger parce que tu avais toujours mal, ou parce qu’on n’arrivait pas à avoir des rendez-vous chez les spécialistes ou pour une IRM avant des semaines et qu’on devait bien faire durer jusque-là.

Je viens de faire le compte : en moins de quatre ans, tu as été en arrêt 22 mois au total, en six fois.

Certes, ton épaule est bien abimée et ton travail y contribue largement. Seulement, tu vois, tu n’as que 51 ans et la retraite c’est pas pour tout de suite. Ton épaule est trop endommagée pour continuer à travailler avec les bras en l’air, mais pas assez non plus pour qu’on te mette une prothèse ou qu’on te déclare en invalidité.

Alors qu’est-ce qu’on fait ?

C’est bien le problème : tu n’as jamais voulu envisager autre chose. Tout ce que tu demandais, c’était de bosser quelques mois jusqu’au prochain arrêt prolongé. Ok, ce n’est pas facile de changer de travail à ton âge et dans ton créneau, mais tu n’as même jamais voulu y réfléchir sérieusement.

J’ai appelé le médecin conseil pour essayer de trouver des solutions ou pour le calmer quand ça coinçait avec toi. J’ai tenté de contacter la médecine du travail qui ne m’a jamais rappelé malgré mes messages, et que tu t’es bien gardé de relancer.

Et sur un plan médical non plus, tu n’as jamais trop voulu avancer. Une infiltration ? Ah non, tu as peur des aiguilles. La kiné ? Tu mettais des semaines à en trouver le chemin. Des avis spécialisés ? Pas la peine si ce n’était pas moi-même qui prenais le rendez-vous.

Je ne sais pas ce que tu veux.

J’en suis arrivé à me demander ce que tu faisais de tes arrêts. Est-ce que tu travailles au black ? Est-ce que c’est un arrangement avec ton patron qui préfére réguler sa main d’oeuvre ainsi en fonction des chantiers, en faisant payer la Sécu pour les périodes creuses ?

Tu vois, je me suis aussi demandé si ces grosses plaques de touron que tu me ramenais du pays, c’était des petits cadeaux sincères ou bien si c’était pour acheter ma complaisance ?

L’autre jour, tu es revenu. C’était ton dernier arrêt en date, parce que tu t’étais cogné l’épaule en tombant. Il durait depuis 6 semaines et devait finir le lendemain. Eh bien, quand tu m’as dit que oui-au-fait, tu avais aussi mal dans la jambe, là, toute la jambe et toute la cuisse avec des fourmillements partout, devant, derrière, dans tous les orteils et que tu avais mal dès que j’appuyais quelque part, j’ai eu du mal à te croire. Et quand tu m’as dit que c’était apparu en même temps que ta chute et qu’il fallait le faire passer en accident du travail, alors qu’on s’était vu 4 fois, que tu ne m’avais rien dit et que rien ne le mentionnait dans le certificat de l’employeur, j’ai craqué.

Ah oui, tu étais interloqué. Tu m’as dit que tu n’étais pas un menteur, que tu avais vraiment mal et que c’était vraiment arrivé en tombant au boulot.

Je n’en sais rien si tu as mal, je n’ai pas de moyen de mesurer ça objectivement. Je n’en sais rien si c’est arrivé au travail, je n’étais pas là.

Mais j’ai tellement de doutes, tellement de suspicion que, de toute façon, je ne m’occuperai plus correctement de toi.

Je t’ai prolongé d’une semaine pour que tu aies le temps de te retourner et je t’ai demandé de trouver un autre confrère. Un médecin qui aurait un regard neuf et qui ne te verrait pas à travers un brouillard de préjugés. Je crois que tu ne le mérites pas.

Tu vois, si demain tu fais un infarctus, je serais capable de passer à côté en me disant que c’est un nouveau truc pour te mettre en arrêt. Est-ce que tu le comprends ?

Voilà, je suis désolé que nos chemins se séparent. Ton accent, ta jovialité, les plaques de touron vont me manquer.

Peut-être que je me trompe, que tu es juste un mec qui n’a pas de chance et pas le choix. Mais, sincèrement, je crois que je ne peux pas bosser correctement si je ne te fais plus confiance.


22 Oct 2012

Pulsations

Flux paresseux, vivant, rapide ou déréglé,
Intime et bref instant, mes doigts sur ton poignet.

P.S. L’ensemble des photos a été réalisé avec l’autorisation des patients pour un « projet artistique ».

2 Oct 2012

Airbus

Thierry est un rescapé.

Lorsque je l’ai vu la première fois, cela faisait déjà une paire d’années qu’il avait fait son premier infarctus. À trente-six ans.

Pourtant, petite victoire, c’est le premier homme de sa famille, sur trois générations, à dépasser les cinquante ans. Infarctus, attaques cérébrales, artérite, néphropathie, sa généalogie est une encyclopédie médicale.

À peu près toutes ses artères se sont bouchées, les unes après les autres. Une bonne partie a déjà été désobstruée. Je ne suis plus très sûr du nombre d’interventions et de la quantité de stents (1) que son corps renferme.

Pourtant, il n’a jamais fumé ! Mais c’est vraiment le seul facteur de risque cardio-vasculaire qu’il n’a pas. Pour le reste, c’est la « complète ».

Bien sûr, il a une liste de médicaments absolument effrayante. Une douzaine de produits plus dangereux et délicats à manipuler les uns que les autres. Et le plus souvent, au maximum de la dose possible. Des traitements tout aussi vitaux pour lui qu’ils sont risqués.

On dit généralement que les interactions sont inévitables à partir de trois ou quatre substances différentes. Vous pouvez imaginer l’imbroglio dans le cas présent.

Il est venu me voir dans les premiers mois de mon installation. Auparavant, il était suivi par le pire charlatan des environs, bien pire que le Dr Moustache. Un médecin qui recrute ses patients-électeurs vingt-cinq kilomètres à la ronde, qui se vante de comptabiliser soixante à soixante-dix « actes » par jour et qui fait vraiment n’importe quoi. Un personnage d’autant plus répugnant qu’il intervient en particulier dans les milieux les plus modestes.

Je relis avec consternation ce que j’avais noté la première fois que je l’avais vu :

« Souhaite changer de MT. Situation catastrophique sur le plan des facteurs de risque.
1) Diabète : dernière HbA1C à 10,3%
Début de l’insuline le 27/01.  Doses adaptées par l’infirmière, a priori sans protocole clairement établi.
2) Anticoagulation
Pourquoi un AVK  ? A voir selon dossier
INR à 4,0 : est redescendu à 3/4 cp au lieu de 1. Ne reçoit aucune indication précise pour l’adaptation des doses (le médecin lui dirait de « se débrouiller avec les résultats »)
3) Cholestérol : LDL 2,04 g !!! Sous Lipanthyl (2)


Pas d’examen des yeux de fait depuis au moins 2 ans
Pas de microalbuminurie de faite
=> pour l’instant on adapte le Previscan et on récupère le dossier
Prévoir hospitalisation programmée pour essayer de rééquilibrer tout ça ? »

J’ai beaucoup d’affection pour Thierry et sa famille. Ce sont des gens extrêmement modestes : CMU, HLM, invalidité et pourtant ils ne déméritent pas. Son épouse travaille durement pour ramener un salaire à la maison. Lui l’aide comme il peut. Il ne sait pas lire.

Ce sont des patients vraiment attachants : très gentils, hyper sérieux avec les traitements et les — nombreux — rendez-vous.

D’ailleurs, les résultats sont là, au moins en partie. Thierry est toujours très obèse, mais il a perdu tranquillement une quinzaine de kilos, le diabète et le cholestérol sont presque dans les clous et il n’y a plus eu de gros pépin depuis cinq ans.

On a convenu qu’on en restait à des ordonnances mensuelles. Trop de problèmes à gérer, de courriers à faire, de rendez-vous à planifier. À l’inverse, quand ils ont un empêchement, ils m’appellent et je fais une prescription sans le revoir. Je sais que c’est occasionnel et que le suivi est rigoureux.

Même en le voyant très régulièrement, c’est exceptionnel que j’arrive à boucler la consultation dans les vingt minutes prévues. On déborde presque toujours.

En médecine générale, il y a des choses vraiment faciles à gérer. À peine besoin de réfléchir, on déroule. Une angine blanche chez un patient lambda, c’est simple comme de la trottinette.

Pour beaucoup de mes autres consultations, ça reste assez abordable : deux-trois cadrans, quelques leviers à actionner, l’un ou l’autre bouton.

Mais quand Thierry arrive dans mon cabinet et qu’il s’assoit en face de moi, quand j’ouvre son dossier et que clignotent alertes et pense-bêtes, quand je me prends à relire les diverses lettres reçues récemment, les résultats de prises de sang, et qu’il me faut la molette de la souris pour afficher tous ses traitements et ses antécédents, j’ai bien souvent l’impression de me retrouver dans la cabine d’un gros porteur.

Dans un cockpit aux multiples cadrans, aux dizaines de boutons et de leviers avec des lumières rouges et vertes dans tous les sens.

Le dossier de Thierry, c’est mon Airbus à moi. Avec lui comme copilote.

« Le Commandant Borée est heureux de vous accueillir à bord de ce vol. Des turbulences sont à craindre, veuillez attacher vos ceintures s’il vous plaît. »

(1) Un « stent » est une sorte de petit ressort qui permet de maintenir une artère ouverte après qu’on l’ait dilatée.
(2) Un vieux médicament contre le cholestérol sans efficacité notable démontrée. On a beaucoup plus efficace dans notre musette !

***

Pour le livre, l’ami Le Burp a réalisé ce dessin. Merci !


16 Sep 2012

On l’appelait Gygy

Je ne suis pas un grand habitué des conversations de filles. Je n’en suis pas une et je n’en ai pas à la maison.

Je ne fréquente pas non plus beaucoup les forums de nanas et de mamans.

Mais parfois, au détour d’un clic ou sur Twitter, je les vois parler de « gygy ».

« Gygy », un petit nom gentil qui respire la complicité et l’intimité. Un peu comme « Doudou » ou « Loulou ». Presque un parfum d’enfance.

À qui donc est destinée cette tendre appellation ? À leur mari ? À leur amant ?

Non.

Si vous êtes une fille, vous avez probablement déjà deviné : elles parlent de leur gynécologue.

Eh bien, quand je lis ce mot, mes yeux saignent (et je ne vous raconte pas lorsqu’il en est fait usage dans les commentaires sur mon propre blog ou que ça se passe chez l’ami Winckler). Je suis même sûr qu’à chaque fois qu’il est prononcé, quelque part dans le monde, un chaton meurt.

Merde, quoi ! Pourquoi essayer de faire avancer la cause des femmes, en particulier dans le domaine de la médecine si c’est pour constater que certaines sont les premières à se rabaisser à cette infantilisation ?

En écrivant ce billet je me suis demandé ce qu’il fallait en penser.

La vie privée, amoureuse en particulier, a toujours vu fleurir les mignons petits diminutifs. Un vocabulaire rarement très élégant mais affectueux. Est-ce que le « gygy » était à mettre dans le même panier que d’autres locutions qui fleurissent sur Facebook ou sur Doctissimo ? De la même eau que « zhom », « bb1. », « merki » ou « kikoo » ?

Je pense que non car, avec le « gygy », on n’est clairement plus dans le champ du cercle familial. Pour s’occuper de votre santé, de votre corps, de votre intimité, que cherchez-vous ? Un copain ? Un maître ? Ou alors un professionnel compétent ?

De quelle autre spécialité parleriez-vous ainsi ? Vous viendrait-il seulement à l’idée d’aller consulter un gégé(néraliste), un gaga(stro-entérologue), un neuneu(rologue) ou un pépé(diatre) ?

Ce qui me gêne, c’est de voir ainsi utiliser un registre de vocabulaire intime, et un peu régressif, pour parler d’un professionnel de santé. Quand bien même ce serait un pro de votre « intimité ». Pour une relation de soin équilibrée, ça se pose là.

A croire qu’en adoptant ce vocabulaire de gamin, vous acceptiez par avance un comportement autoritaire. Comme si ce n’était pas, déjà, assez fréquent que vous soyez mal-traitées, que l’on décide à votre place ce qui est bon pour vous ou que votre pudeur soit méprisée.

Alors, s’il vous plaît, arrêtez de parler de votre « gygy » et parlez de votre « gynécologue ». Ce n’est pas grand-chose, mais ce sera toujours un petit pas pour vous faire respecter. Et pour vous respecter vous-même.

Sinon, panpan cucul.

***

 

Post-scripum (24/09 23h)

Après une déferlante de commentaires, il me semble utile de préciser quelques points.

Tout d’abord, je suis désolé si j’ai blessé certaines personnes, ce n’était pas mon but. En écrivant ce billet, certes provocant, peut-être en partie maladroit, j’ai voulu donner l’occasion d’une réflexion et d’une discussion. Au moins pour le second point, c’est réussi.

Je n’ai pas voulu davantage « attaquer Doctissimo » et ses forumeuses comme j’ai pu le lire ici ou là. Je suis parfaitement convaincu du rôle que jouent le web et les communautés en ligne, en particulier dans la capacité pour les patients de se saisir de leurs problèmes de santé. Même si je ne retrouve pas nécessairement dans le ton, Doctissimo participe bien sûr à ce mouvement. Mais, visiblement, il n’y a pas que les mâles chez qui l’esprit grégaire laisse peu de place à la réflexion et à l’échange.

 

Sur le fond.

Comme je le disais dans le billet, je me suis sincèrement interrogé sur la signification de ce mot de « gygy » et sur sa singularité parmi tout un vocabulaire régressif qui fleurit sur le web (vocabulaire avec lequel j’ai globalement du mal mais c’est un autre débat).

J’ai proposé une lecture. Elle n’est probablement pas la seule et un sociologue du web pourrait probablement faire une thèse sur le sujet.

 

J’entends bien certaines explications.

Je comprends qu’il peut s’agir là d’une manière « d’apprivoiser » un domaine désagréable, gênant ou un peu effrayant. L’argument de l’autodérision me paraît tout à fait recevable.

J’entends qu’il s’agirait d’un « code » propre à une communauté. Sauf que le propre d’un code c’est que les nouveaux venus doivent s’y plier pour adhérer pleinement au groupe (bien sûr je sais que personne ne va chasser une forumeuse qui utiliserait « gynéco », je parle d’un phénomène naturel d’imitation/adhésion). Plusieurs témoignages montrent bien que ce vocabulaire n’a rien d’évident ou de plaisant pour certaines mais qu’elles finissent par faire avec. La liberté d’utiliser ou pas les mots que l’on choisit est-elle donc si totale ?

Et puis il faudra quand même me dire de quelle communauté on parle parce que ces mots débordent largement des forums de filles (cf. le lien que je mets vers Winckler).

 

Par contre, le coup du « c’est plus simple à écrire », bof. « Gynéco » (qui est une abréviation) c’est deux lettres de plus que « gygy » (qui n’est pas une abréviation mais une réduplication) c’est vraiment la mort ? Même si je sais que je suis déjà un vieux pour la génération sms.

 

Au final, bien sûr, libre à chacun et à chacune d’utiliser les mots qu’il veut. Que les Doctinautes continuent à parler de leurs « gygys » si ça leur chante.

Mais si on pouvait un peu réfléchir au sens des mots que l’on utilise, parfois sans même s’en rendre compte, ce ne serait pas plus mal. Et je suis vraiment heureux d’avoir donné l’occasion de ces échanges où, finalement, je note beaucoup de remarques constructives (dans les deux sens).

Tiens, pour le coup, je vais embarquer ma copine Jaddo !

 

En tout cas, c’est sûr, aujourd’hui ça aura été une hécatombe de chatons. Et de poneys roses.


13 Sep 2012

Chaos

Simon, je t’aime bien.

Cinq ans à te suivre. Plus ou moins, selon ton humeur.

Ta putain d’humeur qui joue aux montagnes russes.

Malgré tous les traitements que le psy a déjà essayés, rien n’y fait. Comme le yoyo sur son fil, tu sais que lorsque tu es en haut — un peu trop haut d’ailleurs — tu vas redescendre. Immanquablement.

Tu commences à bien te connaître. Tu les sens arriver les embardées. Mais tu ne parviens quand même pas les empêcher. Et, nous, pas tant que ça non plus.

Parfois, lors des consultations, tu me parlais de tes projets, de l’entreprise que tu voulais créer, des idées qui fusaient. Ça paraissait chouette. J’essayais tout de même de te glisser qu’un poste d’employé dans un boulot pas trop stressant, aux horaires fixes, ce serait sûrement mieux pour toi.

Plus souvent, tu arrivais et c’était marée basse. Aucune énergie, tu passais ta journée devant la télé, envie de rien, même pas de fumer ! Tu te secouais à peine pour venir faire le plein des médicaments.

Tu avais un travail. Tu en as eu plusieurs en fait. Mais qui peut suivre ton rythme dans une entreprise normale ? Entre les moments où tu fais n’importe quoi en te prenant pour Superman et ceux où tu plonges jusqu’à ne plus te lever le matin pour aller bosser.

Tu as même eu une copine. Ça a tenu quelques mois, peut-être un an. Ça m’avait fait plaisir, j’avais cru que ça pourrait t’aider à te stabiliser. Mais elle aussi, elle a fini par se lasser et par avoir peur. Tu es de nouveau tout seul avec ta mère et tes frères pour te rendre visite.

Un an et demi que je ne t’avais pas vu. J’avais eu quelques nouvelles de toi, je savais que tu étais dans une phase basse qui persistait. En fait, tu n’allais même plus chez le psy et tu ne prenais plus aucun médicament.

Tu es quand même revenu me trouver parce que tu avais mal au bide. Vraiment. Et que ça ne pouvait plus durer.

Forcément. Six mois que tu te nourrissais de pâtes et de sauce tomate. Exclusivement.

C’était ta sortie hebdomadaire. Rapidement, l’aller-retour chez l’épicier pour refaire le stock. Surtout ne pas traîner. Et le reste de ta semaine, tu le passais dans ton lit à regarder la télé.

Tu n’étais même pas exactement triste. Jamais tu n’as parlé de mourir.

Tu étais seulement vide.

— Je ne suis pas vraiment malheureux comme ça. C’est encore en restant allongé sans rien faire que ça va le moins mal.

Tu m’as dit que tu n’avais simplement pas envie d’essayer de t’en sortir. Ni d’en finir pour autant.

Et tu m’as demandé :

— D’ailleurs, pourquoi les médicaments ne marchent pas ?

Qu’est-ce que j’en sais, mon pauvre Simon, pourquoi les médicaments ne marchent pas chez toi ? Pourquoi ta tête t’impose-t-elle cette danse infernale, deux pas en avant, trois pas en arrière ?

Tu n’es pas fou. Je ne t’ai jamais connu délirant, seulement un peu « too much » par moments. Tu as parfaitement conscience de ta maladie qui te pourrit la vie, comme le diabète peut pourrir celle d’un diabétique.

On a parlé politique ensemble à l’occasion, on a plaisanté. Tu es sympa, tu sais être drôle.

Tu as mon âge.

Qu’est-ce qui a cloché ? Qu’est-ce qui fait que je suis le médecin et que tu es le patient ?

Qu’est-ce qui fait que tu n’arrives pas avoir un boulot, une copine, une vie de famille normale ? Que tu es le spectateur impuissant de ton propre chaos pendant que je suis ma route tranquillement ?

J’aimerais tellement pouvoir t’aider mieux que ça, Simon. J’aimerais pouvoir te dire que ça va passer, qu’on va te guérir, trouver un super médicament qui marche à tous les coups, que tu pourras mener une vie comme celle des autres.

Même si tu en es d’accord, j’aimerais pouvoir faire mieux que de t’envoyer à l’hôpital le temps que le balancier reparte dans l’autre sens.

Jusqu’à la prochaine fois.


3 Sep 2012

Médecine Générale 2.0

Le texte qui vous est présenté ici est issu d’une démarche collective.

Un ensemble de médecins « connectés », jeunes pour la plupart mais pas exclusivement, a souhaité prendre part au débat en cours sur l’avenir de la Médecine générale en France et formuler des propositions pour lutter contre les problèmes de désertification médicale.

Les signataires sont, symboliquement, les 24 médecins généralistes blogueurs (1) qui publient simultanément ces propositions sur leurs blogs respectifs. Cependant, la réflexion a associé des médecins issus d’autres spécialités ainsi que des jeunes confrères actifs sur le réseau Twitter.

Lorsque vous aurez lu ce texte (éventuellement dans sa version PDF), le débat et les remarques seront les bienvenus ici ou bien sur n’importe lequel de nos 24 blogs. Par ailleurs, si vous partagez nos positions, nous avons choisi de centraliser les soutiens au bas de la version du texte publiée sur Atoute.

***

 

Médecine générale 2.0

Les propositions des médecins généralistes blogueurs

pour faire renaître la médecine générale

 

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.

Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.

À l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.

Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.

Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.

 

Nous pensons que c’est possible.

 

Sortir du modèle

centré sur l’hôpital

La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.

Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.

L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.

C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.

Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :

  • Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
  • Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
  • Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.

Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

Cette réforme aura un double effet :

  • Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
  • Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

 

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.

Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

 

C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.

 

Idées-forces

Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.

Elles sont applicables rapidement.

1) Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.

2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

4) Création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.

 

1) 1000 Maisons Universitaires de Santé

Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000  m2. Coût 900 €/m2).

Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt.

Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.

Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…). Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.

Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.

 

2) L’université dans la ville

Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :

  • Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.
  • De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.

Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.

  • Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes, mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.
  • De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.

 

Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.

En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite bien souvent y rester ?

Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.

 

3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères

Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.

Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.

En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.

Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.

De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.

Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.

 

Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.

 

4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt

Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.

Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.

C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :

  • Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
  • Gestion des ressources humaines.
  • Interfaçage avec les tutelles universitaires
  • Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional
  • Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.

 

Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.

Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.

Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.

 

Une formule innovante : les « chèques-emploi médecin »

Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses.

(À titre d’exemple, pour 100 patients enregistrés, la caisse abonderait l’équivalent de 2 ou 2,5 heures d’emploi hebdomadaires et le médecin aurait la possibilité de prendre ces « tickets » en payant une somme équivalente (pour arriver à un temps plein sur une patientèle type de 800 patients).)

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.

Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.

Il est beaucoup question de « délégation de tâche » actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives !

Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.

 

Aspects financiers :

un budget très raisonnable

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.

Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.

La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi un « Plan » et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.

N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que la moyenne des  autres prescripteurs, c’est 40 % de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.

Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.

 

Le reclassement

des visiteurs médicaux

Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.

En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.

Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.

Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.

 

Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.

 

De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.

 

Calendrier

La réforme doit être mise en place avec « agilité ». Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.

Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.

 

Et quoi d’autre ?

Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, par exemple :

  • L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.

 

  • La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).

 

  • La nécessaire diversification des modes de rémunération.

Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages –, il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :

— Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.

— Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.

— Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.

 

  • La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.

 

  • La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens.

D’autres pays l’ont compris : lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé baissent !

 

Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.

Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.

(1)

AliceRedSparrowBorée – Bruit des sabots – Christian Lehmann – Doc Maman – Doc Souristine – Doc Bulle – Docteur Milie – Docteur V – Dominique Dupagne – Dr Couine – Dr Foulard – Dr Sachs Jr – Dr Stéphane – Dzb17 – Euphraise – Farfadoc – Fluorette – Gélule – Genou des Alpages – Granadille – Jaddo – Matthieu Calafiore – Yem

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Post-scriptum du 04/09

Au lendemain du buzz qu’a suscité la publication de ce texte, Dominique Dupagne fait une brève et utile mise au point « #PrivésDeDéserts Le buzz, et après ? ».