Etiquette

Oui, bon, voilà… On va me dire « Encore un billet pour se moquer de l’hôpital, c’est trop facile, genre : lui il se plante jamais… ».

Oui, ok, mais il fallait vraiment que je la raconte.

Je m’occupe d’Astérix.

Astérix, il a des moustaches comme… comme… ben, comme Astérix en fait. Et puis il est petit, râblé, bourru et il clope. Il n’a probablement pas été très loin après l’école primaire mais ça ne l’a pas empêché de bosser dur toute sa vie. Comme on dit : « il a une gueule ».

Je ne l’avais pas vu très souvent jusque là, pas le style à courir chez le médecin.

Il y a quelques mois, Astérix a eu un sale accident en travaillant. Du genre où il aurait pu y rester : quatre côtes pétées à gauches et huit à droite avec un bel hémopneumothorax bilatéral. (Pour les non-médecins, c’est ce qui arrive quand une côte casse, se déplace et va perforer un poumon. Du coup il y a de l’air et du sang qui viennent se mettre autour du poumon et celui-ci se ratatine et il respire beaucoup moins bien. Quand ça arrive d’un seul côté c’est pas super mais on a encore un poumon pour respirer. Quand ça arrive des deux côtés en même temps, c’est assez sportif.)

Astérix a été rapatrié dare-dare en réanimation : drains, oxygène, morphine.

Et le réanimateur de me faire une belle lettre pour me raconter en détails le séjour dans son service.

« le mardi, le patient présente un fébricule à 38°, mais dans un contexte de pré DT (*) probable avec trémulation, front luisant et hallucinations visuelles justifiant l’instauration d’une hyper-hydratation, d’une vitaminothérapie, par ailleurs débutée dès l’entrée, ainsi que d’un traitement psychotrope à base d’Haldol et Mépronizine.

(…)

Conclusion
Mr Astérix, âgé de 58 ans, sans antécédent notable, a présenté un traumatisme fermé du thorax, …
Pré DT probable chez un patient niant par ailleurs toute ingestion d’alcool. »

Après la réanimation, Astérix est parti en pneumologie. Et j’ai reçu la lettre du pneumologue (pourtant, c’est mon pneumologue préféré que je tutoie, qui est très bien avec les patients et très compétent) :

« Biologiquement, on a un bilan hépatique perturbé avec cytolyse hépatique : TGO à 138, TGP à 242, Gamma Gt à 698 (*).

Les perturbations hépatiques sont à mettre en relation avec un éthylisme antérieur. Nous avons supprimé les produits potentiellement hépato-toxiques, et notamment le Paracétamol. »

Et voilà, Astérix est rentré chez lui avec une belle étiquette qui, forcément, s’imposait vu sa tronche : non seulement il fume mais en plus c’est un alcoolique. Et un bon puisqu’il a fait son pré-delirium trémens et qu’il avait des Gamma GT au plafond !

Quand je suis passé le voir à la maison, je lui ai posé la question « Euh… dites voir, il y a les médecins de l’hôpital qui ont l’air de dire que vous buviez un peu trop là…

– Ah, non ! C’est pas vrai ça ! Je vous jure, je bois pas une goutte de vin et pas de bière ! Je fumais, ça c’est vrai, mais je bois jamais ! Je vous jure que c’est vrai, je vois pas pourquoi je vous le dirais pas. »

Et, de fait, je ne voyais pas bien pourquoi il ne me l’aurait pas dit. Et d’ailleurs, j’étais assez surpris : je n’avais jamais « senti » un problème d’alcool chez Astérix. Mais, bon, on sait ce que c’est, Dr House et la Faculté nous l’ont appris : le patient est menteur. Surtout s’il est alcoolique ou drogué.

« Bon, ben de toute façon il va falloir faire des prises de sang de contrôle pour surveiller le foie. Et puis, si vous êtes d’accord, on fera un dosage qui permet de voir s’il y a un problème d’alcool. Comme ça, on pourra le prouver aux médecins de l’hôpital. Et ça me permettra de te montrer que c’est pas la peine de me mentir, espèce d’alcoolo. »

Les CDT (*) me sont revenues blanches comme la neige à 0,5%. Et le bilan hépatique s’est gentiment amélioré pour finir de revenir dans les normes.

Les « perturbations hépatiques » n’étaient pas à mettre en relation avec un éthylisme antérieur mais avec le fait que le foie est, lui aussi, situé sous les côtes et qu’il avait également bien morflé dans l’aventure.

Quant au « pré-DT probable avec trémulation, front luisant et hallucinations visuelles », on peut se dire raisonnablement qu’être attaché dans un lit de réanimation avec des tuyaux et des bips partout, quand on a mal et que pour ça on a des perfusions de morphine à bonne dose, ce sont aussi d’excellentes raisons pour être dans cet état.

Au final, le patient qui « niait toute ingestion d’alcool » avait bien raison de le faire.

Et nous, médecins (moi compris puisque j’ai également douté), nous nous sommes bien fourré le doigt dans l’oeil jusqu’au cholédoque…

Raconté comme ça, ça pourrait rester une anecdote amusante mais en fait pas vraiment.

On voit très bien dans les courriers comment le réanimateur a une conviction intime mais qu’il prend tout de même la précaution de rajouter un « probable » qui laisse la place au doute. Et comment le pneumologue, de bonne foi, transforme ceci en fait acquis et sans nuance.

Connaissant le mode de fonctionnement habituel des médecins en général, et des hospitaliers en particulier, je sais que le risque est grand qu’à l’avenir, un interne ressorte les lettres d’hospitalisations et se contente de recopier, toujours de bonne foi, « Antécédents : éthylisme chronique ». Et comme ça, de lettre en lettre, une hypothèse diagnostique erronée pourra devenir une vérité médicale dont Astérix devra continuer à se justifier face à des interlocuteurs qui postuleront qu’il est toujours dans le déni…

C’est pourquoi, depuis, je précise dans toutes mes lettres le concernant « Je vous prie de bien vouloir noter que l’hypothèse d’alcoolisme qui avait été émise a clairement été infirmée par la suite. »

Il y a des étiquettes qui relèvent du tatouage.

(*) Quelques explications supplémentaires pour les non-habitués :
– PréDT : est l’abréviation de Pré-Delirium Tremens. Le Delirium Tremens est un syndrome qui survient lorsqu’un patient alcoolique est brutalement sevré. Il associe de la fièvre, une déshydratation, des tremblements, des délires avec hallucinations, souvent animalières (les fameux « éléphants roses »), parfois des convulsions. Au delà de l’aspect folklorique, c’est une pathologie grave, potentiellement mortelle en l’absence de traitements.
– Transaminases et Gamma GT : sont des enzymes qui existent dans le foie et qui sont présentes en petite quantité dans le sang. Lorsque leur taux augmente dans le sang, c’est le signe que des cellules du foie sont abimées. Les taux retrouvés initialement chez Astérix représentent 5 à 12 fois les taux normaux. C’est beaucoup.
– CDT : est l’abréviation anglaise de « Carboxy-Deficient Transferrin » (Transferrine carboxy-déficiente en bon français). Il s’agit d’un dosage sanguin qui permet de repérer de manière très spécifique, les consommations d’alcool chroniquement excessives. Elle reste normale en cas de consommation modérée régulière ou en cas de consommation excessive ponctuelle. Après l’arrêt complet de l’alcool, elle met plusieurs semaines à se normaliser.

11 commentaires à “Etiquette”

  • docteurdu16 :

    Bravo pour ce cas clinique.
    L’hôpital ment aussi : un de mes patients avait lu dans son CR de sortie que le Toucher Rectal était normal. Il m’avait dit : je me serais quand même rendu compte de quelque chose si on m’avait fait un TR…
    A l’inverse, cher Borée, et contrairement à ce que raconte tout le monde, et notamment les médecins du travail, ceux qui disent aussi « Et pourquoi votre médecin ne vous a pas fait doser le PSA ?… », les GGT et les CDT sont de très mauvais examens pour détecter un alcoolique… Et se trompent souvent en mettant le patient non malade dans une situation très complexe vis à vis de son employeur… A part chez les alcooliques avérés, je ne dose plus ni GGT ni CDT.
    Amitiés.

  • Borée :

    Merci du commentaire. Plus qu’un cas clinique, je voulais insister sur la façon dont certains « antécédents médicaux », même infondés, pouvaient coller à un dossier comme le sparadrap du capitaine Hadock.

    GGT isolés, oui bien sûr. En général, quand on a la triade GGT-Triglycérides-macrocytose, c’est beaucoup plus évocateur. Encore que…

    Quant aux CDT, je les dose très rarement. Ça m’arrive peut-être une fois par an en moyenne pour des patients où vraiment je n’arrive pas à trancher « Il me dit qu’il ne boit pas mais j’ai vraiment des raisons de penser que si. Faisons la part des choses. » ou, parfois, dans la situation inverse « On vous accuse de boire et je vous crois quand vous me dites que non : donnons une preuve à vos accusateurs. »

    Dans la première situation, comment fais-tu ?

  • Kewan :

    @ Borée
    Ton patient est intéressant, il remue en moi des souvenirs…

    A 3 semaines d’intervalle, j’en ai eu deux, de tes Astérix, exactement le même problème thoracique. Et le même préDT en réa… Et le même bilan hépatique… Et le même déni de l’alcool.
    Sauf que l’un avait une alcoolémie à l’entrée à 2,44g/L et l’autre, « non dosé ».
    Il y en a un des deux qui a eu des soucis avec sa femme (et peut-être, avec son patron), mais avec qui on a travaillé sur l’alcoolisme. L’autre, on n’a rien dit. Rien d’objectif pour avancer, tant qu’il déniait !

    Mais je ne me souviens plus ce qu’on a mis dans le courrier. Sûrement un « probable ».

    Pour les CDT, je te rejoins, seulement dans les cas très litigieux. Une fois, on les a dosés à quelqu’un qu’on soupçonnait très fortement de picoler plus par jour qu’un carabin sage en une semaine, et… négatif. Oups.

    Sur les gammaGT isolées, sans rien d’autre, « surtout ne pas bouger » ? (Dans « rien », j’inclus aussi l’haleine, le nez rouge et autre signes indirects 😉 courants dans mes contrées.)

    @ Docteur du 16
    Ton patient « sans-TR » a dû être victime du « copié-collé normal ». Entendons, le médecin dicte « normal » et la secrétaire a l’ordre de transcrire : « pas de… pas de… TR normal ».
    Le dernier copié-collé m’a dit d’une radio de thorax : « culs-de-sacs pleuraux libres » …Ils étaient coupés sur la radio !

    K.

  • Gélule :

    Définitivement d’accord avec ce qui a été dit auparavant concernant les marqueurs biologiques d’alcoolisation chronique. Les CDT sont ultra spécifiques mais moyennement sensibles et donc utiles seulement quand elles sont positives…. (selon les études ça va de 40 à 90% de sensibilité chez des patients éthyliques chroniques « sûrs »).
    Malheureusement dans le cas de ton patient, le dosage négatif des CDT ne fait donc mentir personne!

    Dans le cas « il dit qu’il ne boit pas mais je pense que si », je penche pour une solution non biologique : faire part au patient de ce que l’on pense (avec les formes bien sûr), comme ça si on a vu juste et s’il veut en parler un jour, ben il sait qu’on sait. Ou alors se servir des questionnaires de dépistage (genre l’AUDIT court).

    Cela dit, je suis d’accord avec toi Borée sur les étiquettes que l’on colle trop vite aux patients. Le problème c’est qu’avec nos signes cliniques et nos dosages biologiques, parfois on « sait » des choses que le patient nie avec véhémence. C’est comme si on ne pouvait rien nous cacher. Et pourtant, pourtant des fois on se plante, on croit qu’on sait malgré le patient et en fait on a tout faux.

  • Chantal :

    Vérité, mais ne concerne pas l’alcool. Suite à une « étiquette » à laquelle je ne pensais absolument pas (à l’époque je croyais encore un peu naivement les paroles du milieu médical) et le résultat à attendre dans les 5 mois, pour obtenir une échographie (que le Medecin de garde l’avait prescrit et indiqué qu’il me faut opérer) mais uniquement parce que entre temps, les calculs biliiares ont atteint le foie (infection du foie dans l’analyse sanguine avec risque d’une péritonite lors d’une nouvelle crise).

    Mais ce n’était pas encore fini, après l’intervention, souffrant de plus en plus (impossible de s’alimenter sans se tordre de douleur), l' »étiquette » m’a suivi à nouveau. Pour le médecin tout es en ordre (à par que les globules blancs augmentent quotidiennement, mais l’échographie est bon), que c’est dans la tête. Traitement contre la douleur: le valium, quelle saleté de médicament et la douleur restat.

    Je demande à sortir. Le médecin, soulagé, me laisse sortir, mon MG (le seul qui croyait) est choqué en me voyant (je tiens á peine débout et du traitement récu) et dans la nuit je rentre aux urgence du CHU. Là, je devais convaincre les médecins que mes douleurs sont bien réelles et une fois l’endoscopie passé (merci pour cet examen), le diagnostic était une gastrite biliaire.

    Depuis, j’ai épurgé mon dossier médical afin que l' »etiquette » ne me suive plus et me fasse un autre tour de ce genre. J’ai souffert beaucoup, pendant des mois, et les médecins trouvaient que tout étaient normal et qu’une gastrite n’est pas si douloureux que ca (ou vu que l’analyse sanguine est en bon, pas besoin de faire une échographie alors que cet examen fut prescrit)!

    Bonne soirée et bon dimanche

    Depuis, je suis très méfiante envers la médecine et les médecins. Le premier contact est toujours trés difficile, c’est plus fort que moi. Cette expérience m’a marqué profondèment et ma tolérance envers la douleurs est moindre qu’avant.

  • Myriam :

    Mon père a eu un virus au niveau des poumons, ils étaient tous touchés et du coup le foie aussi, notre MG lui dit qu’il avait une cirrhose, mon père devint blanc et depuis plus une goutte d’alcool. Les médecins avaient beau lui dire que c’était lié à l’infection des poumons, cela lui renvoyé le jour ou il tomba de vélo par faiblesse et que personne ne l’aida ! depuis il ne bouge plus de chez lui !!!!et l’alcoolisme de sa femme ! bref son image en fut très touchée

    bon pas la faute des médecins, mais on imagine bien vite des choses!

    Désolée pour les termes pas très médicaux !
    bon WE à vous

  • Fabinou :

    Cher Borée,

    Qu’il est difficile de naviguer entre :
    d’un côté le syndrome du mépris par avance, joliment illustré par Dr HAEGY, urgentiste, qui décrit la situation d’un patient en détresse respiratoire pour lequel le smuriste pense que le MG a fait n’importe quoi, l’urgentiste pense que le smuriste a fait n’importe quoi, le réanimateur pense que l’urgentiste à faite n’importe quoi et au final le MG pense que le réanimateur a fait n’importe quoi
    et de l’autre côté : la confiance aveugle et l’acceptation de chaque fait sans aucune analyse critique
    en y regardant d’un peu plus près , ne sommes nous pas tiraillés entre l’orgueil (qui nous fais penser que nous serons meilleur que le confrère) et la suspicion ( qui me raconte un bobard : le confrère ou le patient)
    Nous sommes humains … aveuglés comme il se doit … c’est notre condition !

    • Borée :

      Oui, ce risque existe et il est bon de le connaître.
      Mais je n’espère pas avoir donné cette impression parce que ce n’était pas le centre de mon propos. Je voulais surtout insister sur l’effet de téléphone arabe et sur l’immense difficulté de faire disparaître une information erronée du « dossier » d’un patient.

  • lambertine :

    Cher docteur Borée,

    Je suis alcoolique (et vlan, cataloguée aussi, d’un seul mot, non ?). Abstinente mais alcoolique. Et quelque chose me gêne à la lecture de ce billet et des commentaires qui le suivent. Cet impression de « ah bon, c’est un alcoolique… donc pas un type bien etc… » (je ne prétends pas être quelqu’un de bien). A la limite « donc il passera après les autres parce qu’il l’a bien cherché ». A la limite (si j’ai bien compris le post de Myriam), on n’aide pas la personne supposée alcoolique qui fait un malaise… Je me trompe peut-être, mais c’est l’impression que j’ai eue.
    Et je me pose une question aussi : vous faites allusions aux « accusateurs » soupçonnant un patient d’alcoolisme. Quel accusateurs ? Et Kewan parle de « problème avec son patron ») : le médecin est-il tenu de prévenir le patron ? Quid du secret médical en cas d’alcoolisme chronique (un alcoolique chronique pouvant être parfaitement sobre pendant ses heures de travail) ?

    Pardonnez-moi si je suis agressive. J’essaie tant bien que mal de comprendre à quel point les « étiquettes », justifiées ou non, peuvent non seulement « suivre » un patient, mais aussi influencer l’attitude du corps médical à son égard.

  • Borée :

    Je vous réponds un peu tardivement.
    Je ne crois pas qu’il faille voir d’aspects moraux dans ce billet ni dans les commentaires.
    La maladie alcoolique est bien une maladie et doit être considérée comme telle (sans non plus mettre dans le même sac les simples situations de « consommations excessives »).
    Comme toutes les situations de dépendance, elle a également une dimension psychologique et s’accompagne souvent d’une longue phase de déni vis-à-vis des autres et, bien souvent, de soi-même. C’est en partie ce qui rend ces situations un peu à part et pas toujours faciles à gérer.
    Ça ne veut pas dire que ces patients là ne sont pas des gens biens même si c’est l’étiquette que la société voudrait bien souvent leur coller.

    Je pense que vous avez mal compris le commentaire de Kewan. Bien évidemment, le secret médical est absolu et il n’est pas question de prévenir le patron. Ni même le conjoint.

  • Claude :

    Bonjour et merci pour ce blog que je parcours avec grand plaisir (quoique non médecin).
    Le coup des GGT on me l’a déjà fait : 800 c’est tellement élevé que mon médecin de famille a fini par m’expédier en gastro-entéro pour un bilan.
    J’avais d’abord eu un entretien avec le chef de service, entretien que j’avais démarré avec le traditionnel « Dr je ne bois pas » et pour une fois, pour une fois, il m’avait cru : « vous n’auriez pas cette tête là avec 800 de GGT dus à l’alcool, je vous en montrerai »
    Ponction du foie, tests divers (HIV, hépatites), IRM. Tout ça pour m’entendre dire par le chef de service : « vous faites partie des 3% de zazous pour lesquels nous n’avons pas ENCORE d’explication »
    Voilà alors je vis avec et sans problèmes. Mais que c’est agaçant de passer systématiquement pour un alcoolique….
    Cordialement !

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