Le vent du boulet

A chaque fois que que je m’apprête à écrire « PSA » sur une ordonnance de biologie, je pense à la plage de Jaddo et au petit baigneur que j’ai en face.

Les plus récentes études ont clarifié les choses et, à présent, je recommande généralement à mes patients de ne pas le faire. En tout cas, je leur présente les données dont on dispose et je les laisse choisir. Le plus souvent, ils me répondent « Ah ben, je comprends mieux. Si c’est comme ça, c’est sûr : on laisse tomber ! »

Mais parfois, il me dit « Ah, mais c’est vous le médecin, je vous laisse décider ! »

C’est ce que m’avait dit Bob « It’s up to you ! ». C’était il y a deux ans et comme il avait 58 ans, à cette époque je lui ai répondu « Let’s go. »

Et les PSA sont revenues à 6 avec seulement 6% de PSA libres. Et merde.

Quand la bouteille est ouverte, il faut la boire. Bob est allé voir un urologue qui a été lui piquer dans sa prostate.

Le laboratoire a répondu que ça n’avait pas l’air bien méchant. L’urologue a conclu qu’on surveillerait les PSA dans 6 mois et que, si elles augmentaient, on retournerait piquer un coup.

J’ai eu les résultats du contrôle la semaine dernière : 0,61. Waow !

Et j’ai vu Bob deux jours après, avec son épouse.

– Au fait, docteur, vous vous rappelez l’automne dernier quand j’avais fait la prise de sang et que les PSA étaient anormales ?

– Oui, oui.

– Vous ne vous en rappelez peut-être pas mais, deux jours avant, j’avais vu le gastro-entérologue pour mes hémorroïdes. Il m’avait fait un toucher rectal et avait été regarder. Vous ne pensez pas qu’il peut y avoir un rapport ?

– Euuuuuuuuh… si.

Mais kelcon, mais kelcon, mais kelcon !

Bien sûr qu’il y a un rapport ! La pauvre prostate, si on va la titiller de trop, même indirectement, ça fait monter les PSA pendant quelques temps.

J’avais prévu le bilan biologique et la consultation chez le gastro des semaines avant, je n’avais pas pensé qu’il attendrait autant avant de faire la prise de sang et, après coup, je n’avais plus fait le rapprochement.

Je me suis excusé auprès de mon patient de lui avoir fait subir inutilement des examens pas très rigolos. Il m’a dit que ce n’était vraiment pas bien grave et que c’était mieux dans ce sens « Better safe than sorry ! » et je me suis juré qu’on ne m’y reprendrait plus.

Enfin… j’espère.

Post-face

(Au début, ça devait être un post-scriptum, mais vu la tartine…)

Les « PSA » sont des protéines issues de la prostate que l’on peut doser dans le sang. Elles peuvent augmenter dans diverses situations : infection urinaire, calcul urinaire, « grosse prostate » des hommes âgés, cancer…

On considère le plus souvent que c’est anormal au-dessus de 4 ng/ml.

On peut aussi doser les « PSA libres ». Au-dessus de 25%, c’est rassurant (et en-dessous, ce n’est pas forcément inquiétant… c’est compliqué, hein).

L’intérêt de doser les PSA pour rechercher des cancers de la prostate avec l’idée de « Plus tôt on détecte, mieux c’est, plus on a de chances de guérir le patient » est très controversé. Il y a de bonne chances qu’en allant ainsi « à la pêche », on fasse plus de dégâts qu’autre chose.

Si on rajoute à ça, des « professionnels de la prostate » qui sont très agressifs et qui font un lobbying très insistant, des enjeux financiers massifs, la peur grandissante des risques judiciaires dans le domaine de la santé, des associations de médecins ou de patients qui tirent dans tous les sens, c’est assez explosif.

Je reviendrai d’ailleurs sur la question dans mon prochain billet.

Le problème, c’est que, tant pour les médecins que pour les patients, il est parfois beaucoup plus difficile d’assumer les conséquences d’un non-acte que celles d’un acte.

« Better safe than sorry ! » m’a dit Bob. Je l’ai laissé dire car je m’étais déjà excusé, j’avais dit combien j’étais désolé qu’il ait eu des examens inutiles et je n’allais pas me flageller davantage au prix d’explications complexes.

Mais ça peut être complètement faux.

Vu que pas loin de la moitié des hommes de 60 ans ONT des cellules cancéreuses dans la prostate (ce qui NE VEUT PAS DIRE qu’ils ont un cancer de la prostate), avec un peu de malchance, le laboratoire aurait trouvé l’une ou l’autre cellule cancéreuse dans les biopsies de mon patient.

Et là, scénario catastrophe : opération, rayons, hormones avec, au final, un Bob qui pouvait très bien se retrouver impuissant, incontinent et avec des brûlures chroniques du rectum. Super… Et tout ça avec une belle connerie comme point de départ.

Mais, Bob, avec tous les messages dont on est imprégnés et qu’on nous rabâche, il serait venu le sourire aux lèvres et la protection dans le slip, me serrer chaleureusement la main et me dire que ce n’était pas marrant tous les jours mais que merci de l’avoir sauvé à temps de cette horrible maladie.

Le vent du boulet n’est pas passé si loin que ça.

Pas de moi. De lui.


13 commentaires à “Le vent du boulet”

  • Véronique :

    En tous les cas, si le vent du boulet n’est pas passé loin, heureusement pour lui il n’a fait que le croiser et rien d’autre.

    En ce qui vous concerne, vous êtes médecin, certes, mais humain et donc faillible. Ce qui est sur c’est que Bob a confiance en vous et qu’il semble avoir raison, car si vous vous « plantez », en même temps vous ne pouviez deviner qu’il ferait ses analyses si tard bref, je disais que vous vous plantez peut etre mais vous en avez conscience, vous y réfléchissez et vous nous faites partager cette expérience, pour que nous y pensions nous aussi.

    Et cela me conforte dans l’idée que finalement, un toubib ça se plante comme tout le monde de temps en temps, mais qu’un bon toubib est capable de le dire, de s’excuser et surtout d’y réfléchir. Alors pour cela Merci Docteur.

  • Cadoras :

    Merci pour le post-face car je ne comprenais pas grand chose à ta première partie 🙂
    Sinon tout pareil que Véronique.

    Signé : un lapin qui a perdu son ordonnance pour le vaccin 🙁

  • Fabinou :

    Voilà une chataîgne bien protégée d’un toucher rectal ….
    Pour les intéressés, la vidéo de Dr Dominique DUPAGNE, http://www.atoute.org/n/article108.html, explique très bien pourquoi un patient n’ayant pas eu la malchance d’avoir un traitement agressif ne risque pas de remercier le médecin qui lui a évité tout cela : il n’a pas même pas vu le boulet passer juste à côté de lui et ignore tout de la puissance du canon des urologues !

    • Borée :

      @ Fabinou 😉
      Merci pour ton commentaire. Je connaissais cette vidéo de Dominique Dupagne. Je suis très largement d’accord avec son argumentaire qui est parfaitement nuancé et argumenté. J’ai tout de même une toute petite réticence avec le mouvement « Touche pas à ma prostate » dont je trouve le slogan un peu trop radical.
      Je suis pleinement d’accord que de doser les PSA à 70 ans passés, c’est de la folie. A l’inverse, je n’ai pas le sentiment d’être déraisonnable en demandant un dosage pour un patient de 55 ans.
      Je suis en train de finaliser un billet qui reprend ces concepts. Pas évident d’écrire quelque chose de clair et simple mais nuancé et pertinent !

  • chantal :

    Votre patient a eu beaucoup de chance, et vous n’êtes pour rien de ce qui a failli arriver. La vie est ainsi faite.

    Intéressant votre note, surtout que je viens de lire un livre qui en parle. Dans ce livre, il est écrit qu’à 80 ans beaucoup d’hommes meurent avec et non à cause d’un cancer de la prostate. Dans le livre, la PSA est sujet à controverse tout comme la mammographie. Que la preuve n’est pas faite que les gens vivent vraiment plus longtemps, mais uniquement vivent plus longtemps avec le savoir d’avoir un cancer et les craintes qui vont avec. C’était un passage pour savoir si les examen de prévention (« Vorsorge ») sont vraiment autant utiles.

    Cela devient très difficile à prendre des décisions. La médecine n’est pas facile ni pour les patient, ni pour les médecin car chacun à sa part de responsabilité et décision à prendre/ porter.

    Bonne soirée

  • chantal :

    J’ai oublié: sur la photo est-ce une châtaigne?

  • Borée :

    Oui, oui, c’est bien une châtaigne ! Les étudiants en médecine apprennent classiquement que la prostate a, à peu près, la taille et la forme de ce fruit. 😉

  • chantal :

    Merci Borée et bon samedi.

  • Fabinou :

    Cher Borée,
    nous avons, toi et moi, sûrement eu à suivre de jeunes patients atteints de cancer de la prostate et leur évolution à malheureusement été fatale, ce qui est la règle, chez ces patients jeunes avec des formes très agressives localement, des métastases plein les os et des douleurs très très difficiles à traiter, parce les médicaments ne sont pas très bons là dessus et que la radiothérapie à visée antalgique a ses limites surtout en matière de transportabilité du patient ….
    Et pourtant nous savons que personne n’aurais pu sauver ces patients, même avec un PSA dosé quelques mois avant … et que ce « dépistage » n’a fait qu’annoncer la maladie plus tôt et n’a rien changé ni à la survie, ni à la qualité de vie (généralement altérée plus tôt par la précocité du diagnostic) …Il faut juste reconnaître qu’il est difficile d’être celui qui n’a pas fait le diagnostic ou a été boire une bière sur la plage de Jaddo … ça prend du temps en explication mais certains patients arrivent à « accepter de ne pas savoir, puisque savoir ou pas, il n’y a pas de différence, si ce n’est le soucis en plus »
    PS : bon courage pour un billet clair, simple, nuancé et pertinent !

  • docteurdu16 :

    Cher Borée,
    Je ne suis pas d’accord, mais alors pas du tout d’accord…
    Il m’arrive bien entendu, contraint et forcé, de prescrire un PSA. Mais cela devient de plus en plus rare.
    Tu as écrit : A l’inverse, je n’ai pas le sentiment d’être déraisonnable en demandant un dosage pour un patient de 55 ans.
    La science se fonde sur les études et les statistiques. Si les études montraient un bénéfice global (bénéfice moyen global pour la population) de l’intérêt du dosage du PSA, il serait utile de chercher d’identifier les patients pour lesquels ce bénéfice serait optimal. Or, ton raisonnement est posé à l’envers : aucun bénéfice collectif n’a été retrouvé et toi, plus fort que les études statistiques, tu voudrais montrer qu’il est possible de faire mieux au niveau individuel. Cela peut arriver mais c’est rarissime. Donc, selon une idéologie que j’appellerais compassionnelle, tu voudrais être plus fort que les statistiques qui, comme tout le monde le sait, mentent.
    Je te propose de lire une ou deux références sur mon blog : http://docteurdu16.blogspot.com/search/label/CANCER%20DE%20LA%20PROSTATE
    Il est difficile de lutter contre l’idéologie urologique et contre la propagande télévisuelle. Certes. Mais je suis plus royaliste que Dupagne : Je dis « Touche pas à ma prostate » qu’elle soit bénigne (HBP) ou supposément cancéreuse. Amitiés.

    • Borée :

      Cher docteurdu16,

      M’étonne pas que tu ne sois pas d’accord. 😉

      Je n’ai certainement pas la prétention d’être plus fort que les statistiques. Si toi-même ou n’importe qui dit qu’il SAIT tout, absolument tout, de l’intérêt ou pas des PSA, super ! Qu’il publie et qu’on arrête toutes ces recherches inutiles qui visent à préciser les choses.

      Sur ton blog, tu balaies un peu vite l’étude ERSPC d’un « Nous n’y reviendrons pas ». Au demeurant, tu commets une petite erreur puisque cette étude montre qu’on évite un décès par cancer (et non pas « un cancer » pour 1 470 hommes dépistés après 9 ans). Cette étude montre un gain en terme de mortalité par cancer dans le groupe dépistage. Un gain très modeste. Pas de gain sur la mortalité globale, mais l’étude n’a pas été faite pour. Et de nombreux effets indésirables. Certes. Mais nous avons bien un gain, statistiquement significatif, sur la mortalité par cancer de la prostate. On peut largement discuter de la balance bénéfice-risque mais on ne peut pas dire qu’il n’y a aucun bénéfice prouvé.

      Là où je veux bien entendre que je n’ai pas de preuve (personne n’en a puisqu’aucune étude plus précise n’a été faite), c’est lorsque je fais le raisonnement que, probablement dans le bas de la tranche d’âge, la balance bénéfice-risque est meilleure, ou moins mauvaise, que chez les plus âgés. C’est un raisonnement qui me paraît plutôt logique mais qui n’est en effet pas démontré. L’inverse non plus.

      Plus ça va, plus j’explique bien en détails les avantages et les inconvénients du dosage des PSA à mes patients. Et beaucoup, du coup, y renoncent.

      Mais si on veut être loyal, il faut donner tous les arguments : les pour et les contre. Je ne suis pas sûr qu’une posture « idéologique » radicale doive nécessairement répondre à une autre radicalité.

      En toute amitié.

  • docteurdu16 :

    Cher Borée,
    Je n’ai pas de posture idéologique.
    Je dis et je répète que l’étude ERSPC est un faux flagrant comme tout travail mené par l’AFU (entre autres). Trop de malades n’ont pas été inclus ou écartés, dont les malades français, pour des raisons trop évidentes.
    Ce n’est pas gentil de dire que je SAIS. A l’instant t je n’ai pas de preuves de l’intérêt du dosage du PSA en Santé Publique (bénéfice collectif). Par ailleurs, et c’est là dessus que les partisans du tout prostate comptent, il y a tellement de médecins qui prescrivent des PSA qu’il ne sera plus possible de constituer des groupes témoins car les témoins sont contaminés par le dépistage sauvage.
    Je crois en outre que c’est chez les plus jeunes que les risques sont les plus grands : impuissance…
    Amitiés.

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