Syntax error

Récemment, Perruche en automne a écrit un excellent texte au sujet de l’erreur en médecine. Il partait d’un exposé brillant de Brian Goldman que vous pouvez voir ici (utilisez l’onglet « show transcript » pour avoir les sous-titres en français).

Suite à cet article, la parole s’est libérée et plusieurs amis blogueurs ont fait part de leurs amères expériences : Dr FoulardJohn Snow ou DocteurGeCe, par exemple. Nfkb avait écrit un texte similaire il y a quelques mois.

Nous commettons tous des erreurs. C’est inévitable. Vouloir le cacher ne fait qu’alimenter notre culpabilité et ne permet pas d’avancer.

J’ai déjà raconté quelques-unes de mes erreurs, heureusement sans conséquences : ici ou ici.

Je ne crois pas avoir commis de faute jusqu’à présent. Car il me semble essentiel de distinguer l’erreur de la faute, celle-ci relevant d’une négligence coupable, même si le distinguo n’est pas toujours évident.

Je vais vous raconter une erreur qui m’a bien fait cogiter.

Oh ! C’était une tout petite erreur en réalité.

Mais la patiente est morte.

Même si ça n’avait peut-être aucun rapport.

Germaine avait des tas de problèmes de santé. Graves et possiblement mortels à plus ou moins brèves échéance.

Elle avait en particulier une grosse insuffisance rénale qui lui provoquait de l’anémie. Comme tout bon coureur cycliste, on lui faisait donc des injections d’EPO chaque semaine.

Un jour, après une visite chez son néphrologue, celui-ci m’avait suggéré de réduire un peu la dose de 5 000 à 3 000 unités par semaine.

J’avais donc fait la prescription dans mon logiciel. A l’époque, pour prescrire de l’EPO, l’écran de choix du traitement ressemblait à ça :

(Vous la sentez arriver l’erreur ?)

Et ma prescription, ça avait donné ça :

Et là ? Vous la voyez ?

Evidemment, les problèmes arrivent généralement suite à un enchaînement de couacs. Parce que si, vous, vous avez repéré l’erreur, ça n’avait été le cas ni du pharmacien qui avait délivré la boite, ni de l’infirmière qui faisait les injections. Les filets de sécurité qui auraient pu rattraper ma connerie étaient percés.

Un mois plus tard, je passais chez Germaine en visite. Vu le prix de ces produits, je suis allé voir dans son réfrigérateur ce qu’il lui restait comme EPO.

Et c’est là que j’ai vu la boite de 30 000 unités. Dix fois la dose prévue.

La loi de Murphy étant ce qu’elle est, c’est bien sûr ce jour là que j’avais laissé, pour la seule fois en 7 ans, mon tensiomètre au cabinet avant de partir en visite. Un externe m’accompagnait, je crois qu’il a vu que je n’en menais pas large.

La patiente se portait bien malgré tout et j’ai donc mandaté les infirmières pour venir la surveiller chaque jour et pour prélever un bilan le lendemain. Un bilan tout à fait rassurant, le taux d’hémoglobine était dans les clous.

Mais Germaine est décédée cinq jours plus tard, dans la nuit, sans crier gare.

Etait-ce en lien avec mon erreur ? Je n’en saurai jamais rien. Probablement pas vu la normalité du bilan et l’ensemble des maladies qui se battaient pour savoir qui aurait le dernier mot.

Mais, quand même. Ce n’est rien de dire que je m’en suis voulu et que je n’étais pas fier de moi. Obsessionnel que je suis, j’avais fait cette stupide erreur et une femme en était peut-être morte avant son heure.

J’ai fait la seule chose utile que je pouvais faire à ce moment là : une déclaration de pharmacovigilance.

Et si vous êtes médecin et que vous utilisez un logiciel et une base médicamenteuse, vous pouvez aller voir les prescriptions d’EPO. Elles ressemblent à ça dorénavant :

Si cet idiot de classement « alphabétique » persiste (10 000, 2 000, 20 000, 3 000, 30 000…) au moins il y a un espace entre le dénominateur et les milliers.

C’est grâce à Germaine.

P.S. Pour illustrer ce billet, je me suis permis de reprendre le dessin accompagnant le « Gamberges », sur la même thématique, parue dans le n°348 d’octobre 2012 de la Revue Prescrire. J’espère qu’ils ne m’en voudront pas.

20 commentaires à “Syntax error”

  • Giulia :

    C’est humain de s’en vouloir.

    Pourtant, comme tu le dis, Germaine n’est pas forcément morte à cause de ton erreur. Comme elle avait d’autres maladies graves voire mortelles, peut-être qu’il se serait passé autre chose et que Germaine serait morte sans cette erreur.

    Germaine est morte chez elle, sans souffrance. She’s in the heaven now, et elle veille sur ceux qu’elle aime, proches et moins proches.
    Peut-être qu’elle veille sur toi là-haut, et elle est probablement fière de voir là haut que tu essaies de ne pas renouveler tes erreurs.

  • DM :

    À méditer : l’informatisation des ordonnances est censée notamment limiter les erreurs dues à l’écriture illisible, mais elle rajoute les bugs d’autocomplétion et de menus pas clairs…

  • SQFP :

    Sinon on pouvait aussi utiliser les abréviations usuelles, 10K et 1K ça se ressemble encore moins et évite d’avoir à recompter une ribambelle de zéros.
    (Z’avez des coureurs cyclistes dans votre patientèle? non? dommage)

  • armance :

    L’informatisation peut effectivement donner une fausse impression de sécurité.
    On évite l’écueil de l’écriture illisible, c’est loin d’être négligeable, mais les alarmes « interaction » ou « dosage inadéquat » sont loin d’être infaillibles. D’autre part, en ce qui concerne mon logiciel, elles fonctionnent rarement quand je prescris en DCI…

  • Mado :

    Ah ben dans le style, il y a quelques années, j’ai voulu cliquer sur IMUDOn et j’ai cliqué sur IMUREL…….; mais merci la pharmacienne sur le coup là……

  • Odile :

    « Petit » gag de prescription,contexte: fatigue du travail,logiciel= habituel: indication : fibrillation auriculaire , patiente hyperrrrnerveuse, saute sur le lit (son état de base, non, pas hyper thyroïdienne) ; de 100 mg , je passe -contre ma volonté, à l’insu de ma décision- à aténolol 100mg x4/jour : elle ne s’est jamais sentie aussi bien; moi , pas trop par contre, je ne pensais pas qu’on pouvait survivre à ça: même pas bradycarde ou hypotendue . J’ai pas continué cette dose, pas osé.

  • armance :

    Un autre facteur d’erreur mis en évidence après un accident grave (surdosage en morphine ayant entraîné le décès d’un enfant): l’étiquetage des ampoules en verre de produits injectables, de morphine dans le cas précis. C’est souvent écrit en noir ou en rouge à-même le verre, sans fond coloré, pour bien voir le produit mais… le nom du médicament et le dosage sont difficiles à lire. C’est la galère quand l’éclairage est pas terrible (comme souvent à domicile la nuit).

  • murmure :

    J’ai aussi évidemment quelques erreurs dans mon escarcelle.
    Une autre question, encore plus taboue me semble-t-il, est l’erreur des autres. Comment réagir quand le patient devant vous dit le Dr duschmuk, je veux plus le voir, j’avais une occlusion et il prétendait que ce n’était rien, je change de médecin.
    Ce qui me pose question: ben, c’est comme ça qu’ils font les patients qui me quittent? Ils ne disent pas le problème et vont voir ailleurs?
    J’aimerais le savoir pour justement ne plus refaire ce genre d’erreur.
    Du coup, la question se pose, en parler avec ledit confrère? Comment?
    Jusqu’à présent, je ne l’ai jamais fait mais j’y réfléchis….

  • yann Frat :

    Puisque tu parles des ide je réagis forcement. Juste pour réfléchir deux secondes. en fait cette situation me laisse dubitatif, je m’explique.

    1- On n’est pas censé vérifier les doses que l’on fait ni le choix des produits. Eh oh trop facile hein, vous devez assumer ce que fous faites et nous on s’engage simplement à faire exactement ce qui est prescrit, daté et signé. Évidemment du coté docteur cela peut vous sembler, dis comme ça, un manque de conscience pro (c’est fou comme on est compétentes quand il faut vous aider 😉 ). D’un autre coté si on ne ne fait pas ça êtes vous prêts à nous justifier une par une toutes vos doses et vos choix thérapeutiques. Par exemple, dés que tu prescrits des atb pour un trouble respi es tu prêt à avoir une ide au tel sur le thème du oui mais non mais vous êtes sur, les atb c’est pas automatique?
    Donc dans un premier temps je te dirais donc que non l’ide n’a rien à voir là dedans.

    2- Par contre en cas de non compression de la prescription (parce qu’elle est illisible hem…) ou de dosage « notoirement » inhabituel l’ide se doit de chercher la confirmation chez le prescripteur ou de se la faire expliquer. ici si tu fais 10 fois la doses effectivement ça pourrait poser problème.
    Sauf que si on regarde la situation telle qu’elle est : l’ide n’a pas accès au DM et ne connait donc pas la raison de la prescription (le patient a du lui dire quelque chose comme « oups j’ai plus de globules… ») et ensuite l’EPO n’est pas un traitement que l’on emploie couramment (si tu fais la même erreur avec du lovenox je pense qu’on va le voir très vite). Dans ce cas, donc, savoir exactement quelle est la dose adaptée à une patho inconnue devient quand même légèrement plus problématique.

    Donc tout ça pour dire que je ne suis pas sure que l’ide soit vraiment en faute dans ce cas, même si elle engage evidemment une part de se responsabilité. Ce qui ne laisse de m’agacer je t’avoue.

    Bonne journée !

    • Borée :

      @ Yann Frat
      Il n’est pas question de minimiser mon erreur, mais si tu regardes ma prescription, elle est tout à fait ambiguë : j’ai prescrit une ampoule à 30 000 UI mais la prescription est bien 3 000 UI par semaine. Donc, oui, le pharmacien et l’IDE auraient pu relever cette anomalie.
      Et quand bien même, en cas de changement important de dose, un coup de fil pour s’assurer de l’intentionnalité ne mange pas beaucoup de pain. Je sais que certains confrères réagissent mal quand on les appelle pour confirmer leurs prescriptions mais ça n’a jamais été mon cas.

      @ Murmure
      C’est une bonne question à laquelle nous sommes tous confrontés. C’est difficile puisque nous n’avons officiellement pas le droit de passer « par dessus » le patient lorsqu’il ne souhaite pas nous dire pourquoi il change de médecin. C’est frustrant en effet.
      Parfois, ça se fait de manière informelle.

  • DM :

    Ça n’est d’ailleurs pas sans rappeler l’accident de l’Airbus du Mont St Odile (1992), en partie dû à une interface utilisateur induisant les pilotes en confusion entre plusieurs modes de mesure et unités.

  • armance :

    @Murmure.
    La réflexion à plusieurs autour de l’erreur est très importante, parce que ce n’est que par ce biais là qu’on peut ne pas les reproduire. C’est un sujet difficile à aborder avec les patients et entre médecins, car réfléchir autour de l’erreur, c’est admettre que nous sommes faillibles. C’est pourtant tellement fructueux. Nous le faisons de façon informelle avec mon associé et avec notre remplaçante, ce qui nous permet au fond d’améliorer notre pratique.
    Ce n’est hélas pas faisable avec tout le monde: il faut composer avec la subjectivité et la difficulté à se remettre en question.
    En réfléchissant, je me rends compte que ce sujet n’a jamais été abordé pendant mes études autrement que sous l’angle juridique…

  • Cornelia :

    Votre témoignage nous rappelle que les médecins sont avant tout des êtres humains et peuvent aussi se tromper. En tant que patiente, je trouve plus rassurant d’avoir affaire à un médecin qui reconnaît qu’il peut se tromper, plutôt qu’à un médecin qui est dans la toute-puissance. Mais je ne suis pas sûre que ce soit le cas de la majorité des patients.

  • ideeuh :

    Bonsoir,

    Une question, le pharmacien et l’IDE avaient-ils eu connaissance de la décision du néphrologue de diminuer la dose?
    Si non, comment auraient-ils pu jouer leur de filtre?
    Concernant ce cas, le partage des données du dossier médical entre TOUS les professionnels de santé ne serait pas un gage de sécurité pour TOUS?

  • Helene :

    Encore un logiciel mal concu. C’est pourtant pas difficile de faire tester un programmme par des futurs utilisateurs, pas seulement par des developpeurs. Enfin au moins la version 2.0 de votre programme de prescription laisse maintenant un espace entre les milliers.
    J’ai bosse plusieurs annees sur un logiciel (developpe par ma boite) qui ne separait pas les milliers (les anglo saxons utilisent normalement des virgules, pas des espaces – la ou nous mettons des virgules, ils utilisent un ‘decimal point’). Les chiffres avec lesquels nous travaillions allaient de 10 puissance 4 (ordre de grandeur: dizaines de milliers) a 10 puissance 11 (ordre de grandeur: centaines de milliards). En plus, tous les caracteres etaient en blanc, sur fond noir. Et on ne pouvait pas ‘zoomer’ pour ajuster la grandeur des caracteres… Evidemment, brulures aux yeux (je suis hypermetrope et je bossais sur cet ecran 8 a 10 heures par jour, souvent sans pause a l’exception des sprints aller-retour bureau-imprimante), maux de tete… et erreurs! Une de mes collegues a ainsi multiplie un chiffre par 100, et l’erreur n’a ete decelee que 6 mois apres, apres des heures a essayer de reconcilier les chiffres en examinant les transactions unes a unes et a nous demander si nous devenions fous…
    Qu’est-ce que je suis contente de ne plus travailler pour cette boite 🙂 D’autant plus que l’interface de leur logiciel, ils ne voulaient pas y toucher!
    Dans les hopitaux, les pharmaciens/infirmiers doivent parfois utiliser des medicaments sous forme liquide au lieu de comprimes, ou vice versa, et faire des conversions (avec regle de 3), et ils se plantent parfois! Dans un hopital francais, j’ai vu des infirmiers s’esclaffer parce qu’ils s’etaient trompes et avaient donne a un patient 10 fois la dose prescrite! Ils etaient touts contents d’avoir ‘fait une experience’, et de pouvoir observer les effets secondaires sur le patient.
    J’ai egalement connu une pharmacienne allemande qui bossait en hopital, et c’etait sa hantise, notamment pour les drogues utilisees en anesthesie, et apres accouchement. Elle disait souvent que la seule raison pour laquelle il n’y avait pas plus de deces par erreur medicale dans les hopitaux britanniques, c’etait qu’il etait tres difficile de tuer un patient, meme si on etait incompetent. Il y a d’ailleurs eu un deces de ce type la ou elle travaillait: une jeune accouchee a recu un medicament par intraveineuse par erreur, et n’a pas survecu.
    Bravo pour verifier le frigo de votre patiente!

    • Borée :

      Petite précision : l’affichage piégeux n’était pas dû à mon logiciel mais aux bases médicamenteuses elles-même (ici la BCB, idem pour la base Vidal). L’absence de séparateur existait donc pour tous les logiciels médicaux.

  • marotte :

    Vu ainsi, votre métier me fait penser à celui de funambule ! et sans filet, en plus ! L’erreur est humaine, c’est vrai, mais je préfère qu’elle ne tombe pas sur moi ! :o)))

  • Docmam :

    @ideeuh : Borée à répondu un peu plus haut, le pharmacien et l’IDE AURAIENT PU se rendre compte de l’erreur dans le sens où c’était écrit (en gros):

    NEORECORMON 30 000 : 3 000 UI par semaine

    et pas NEORECORMON 30 000 : 1 ampoule par semaine

    et là l’IDE a fait 1 ampoule soit 30 000 UI par semaine, mais personne ne lui jette la pierre…

    @Yann Frat : je pense que là personne ne reproche quoi que ce soit à l’IDE… et idem personnellement je ne m’énerve jamais si le pharmacien ou l’IDE me passent un coup de fil pour confirmer une de mes prescriptions, ils ont d’ailleurs rattraper des bourdes plus d’une fois… Mais c’est sûr qu’il y a déjà une différence entre un coup de fil qui commence par « Docteur vous vous êtes trompés là ! » et « Je voulais être sûr que c’est bien ça… » Le pharmacien m’appelle régulièrement pour confirmer des changements de doses de médicaments de ma part, qui sont parfois volontaires parfois non…

    Quant aux erreurs chez les autres, ça reste un tabou, effectivement difficile d’en parler entre confrères… Avec le patient je reste d’avis que nous n’avons pas à parler des erreurs DES AUTRES mais par contre des nôtres on devrait…

    Entre nous, nos confrères spécialistes (des autres spécialités hein 😉 ) ne craignent-ils pas qu’on leur adresse moins de patients s’ils reconnaissent auprès de nous s’être trompé ?
    Du côté des patients n’a-t-on jamais entendu « oh moi je veux pas aller voir ce chirurgien, j’ai une voisine qui s’est fait opérée par lui et… » alors même qu’il n’y a pas eu d’erreur…
    Et dans les petits villages (ou pas d’ailleurs) on a déjà entendu des histoires sur CE médecin qu’il fallait pas aller voir parce que c’était à cause de lui que Mme Michu… que les rumeurs soient fondés ou non.

    Je ne dis pas qu’il faut cacher les choses aux patients pour autant, non, mais je comprends les réticences.
    Entre nous par contre il ne devrait pas y en avoir, et nous en tirerions vraiment pour notre pratique.

  • Eldel :

    Bonjour, en plus du controle du pharmacien il faudrait que le patient lise l ordonnance et la notice du medicament. j imagine que certaines erreurs de dosage sont dues a un emploi du temps charge non.

  • NdL :

    Hello,

    @Eldel : je ne crois pas que ce soit tellement à cause du temps, non. Beaucoup d’erreurs sont dues simplement à des fautes de frappe. Par exemple, ma plus belle de l’an dernier, c’était « amoxicilline 17 grammes 3 fois par jour ». Au lieu de « 1 gramme 3 fois par jour pendant 7 jours ». Le 1 et le 7 avaient rippé sur la même ligne. Évidemment la pharmacienne était morte de rire au téléphone sur ce coup-là, néanmoins je suis bien content qu’elle se méfie des changements sur les ordonnances et m’appelle régulièrement pour vérifier que tel changement, ou posologie bizarre, est volontaire ou non. Généralement, je commente mes ordonnances, donc je les relis, et donc je trouve moi-même les boulettes. Mais une double vérification ne fait pas de mal.

    A mon avis, le surmenage et la fatigue mènent plutôt à des erreurs de diagnostic ou à des conduites inappropriées (examens inutiles, par exemple).

    A part ça, comme d’autres, je ne vois pas ce qu’il y a d’offusquant à ce que l’infirmière, le pharmacien ou le patient demande confirmation. Délivrer et administrer comporte aussi une part de responsabilité. Et je n’ai pas peur d’exprimer mes doutes au patient : il me semble que c’est plutôt si on se plante après avoir affirmé mordicus quelque chose que l’on a des chances de passer pour un con incompétent.

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