Médecine Générale 2.0

Le texte qui vous est présenté ici est issu d’une démarche collective.

Un ensemble de médecins « connectés », jeunes pour la plupart mais pas exclusivement, a souhaité prendre part au débat en cours sur l’avenir de la Médecine générale en France et formuler des propositions pour lutter contre les problèmes de désertification médicale.

Les signataires sont, symboliquement, les 24 médecins généralistes blogueurs (1) qui publient simultanément ces propositions sur leurs blogs respectifs. Cependant, la réflexion a associé des médecins issus d’autres spécialités ainsi que des jeunes confrères actifs sur le réseau Twitter.

Lorsque vous aurez lu ce texte (éventuellement dans sa version PDF), le débat et les remarques seront les bienvenus ici ou bien sur n’importe lequel de nos 24 blogs. Par ailleurs, si vous partagez nos positions, nous avons choisi de centraliser les soutiens au bas de la version du texte publiée sur Atoute.

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Médecine générale 2.0

Les propositions des médecins généralistes blogueurs

pour faire renaître la médecine générale

 

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.

Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.

À l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.

Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.

Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.

 

Nous pensons que c’est possible.

 

Sortir du modèle

centré sur l’hôpital

La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.

Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.

L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.

C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.

Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :

  • Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
  • Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
  • Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.

Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

Cette réforme aura un double effet :

  • Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
  • Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

 

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.

Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

 

C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.

 

Idées-forces

Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.

Elles sont applicables rapidement.

1) Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.

2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

4) Création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.

 

1) 1000 Maisons Universitaires de Santé

Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000  m2. Coût 900 €/m2).

Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt.

Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.

Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…). Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.

Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.

 

2) L’université dans la ville

Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :

  • Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.
  • De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.

Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.

  • Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes, mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.
  • De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.

 

Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.

En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite bien souvent y rester ?

Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.

 

3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères

Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.

Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.

En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.

Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.

De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.

Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.

 

Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.

 

4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt

Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.

Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.

C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :

  • Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
  • Gestion des ressources humaines.
  • Interfaçage avec les tutelles universitaires
  • Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional
  • Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.

 

Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.

Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.

Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.

 

Une formule innovante : les « chèques-emploi médecin »

Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses.

(À titre d’exemple, pour 100 patients enregistrés, la caisse abonderait l’équivalent de 2 ou 2,5 heures d’emploi hebdomadaires et le médecin aurait la possibilité de prendre ces « tickets » en payant une somme équivalente (pour arriver à un temps plein sur une patientèle type de 800 patients).)

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.

Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.

Il est beaucoup question de « délégation de tâche » actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives !

Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.

 

Aspects financiers :

un budget très raisonnable

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.

Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.

La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi un « Plan » et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.

N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que la moyenne des  autres prescripteurs, c’est 40 % de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.

Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.

 

Le reclassement

des visiteurs médicaux

Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.

En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.

Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.

Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.

 

Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.

 

De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.

 

Calendrier

La réforme doit être mise en place avec « agilité ». Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.

Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.

 

Et quoi d’autre ?

Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, par exemple :

  • L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.

 

  • La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).

 

  • La nécessaire diversification des modes de rémunération.

Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages –, il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :

— Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.

— Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.

— Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.

 

  • La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.

 

  • La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens.

D’autres pays l’ont compris : lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé baissent !

 

Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.

Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.

(1)

AliceRedSparrowBorée – Bruit des sabots – Christian Lehmann – Doc Maman – Doc Souristine – Doc Bulle – Docteur Milie – Docteur V – Dominique Dupagne – Dr Couine – Dr Foulard – Dr Sachs Jr – Dr Stéphane – Dzb17 – Euphraise – Farfadoc – Fluorette – Gélule – Genou des Alpages – Granadille – Jaddo – Matthieu Calafiore – Yem

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Post-scriptum du 04/09

Au lendemain du buzz qu’a suscité la publication de ce texte, Dominique Dupagne fait une brève et utile mise au point « #PrivésDeDéserts Le buzz, et après ? ».

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26 commentaires à “Médecine Générale 2.0”

  • DocAste :

    Je plussoie à fond… une manière de co signer! DocAste

  • Emmanuelle :

    Je ne suis pas médecin, je ne peux pas signer, mais, à première vue, tout me parait bien étudié et faisable. Quant au reclassement des VM, beaucoup sont actuellement au chômage depuis 1 an, ils ne sont plus en odeur de sainteté dans les labos.
    Samedi à 13h sur France 2, on a pu voir un reportage sur un médecin de campagne qui partait en retraite (1600 patients je crois) et qui n’avait pas de remplaçant, et qui en pleurait….Donc, il fait faire quelque chose, oui, l’incitation financière ne menant à rien de durable, il fait trouver d’autres solutions…

  • piR_BDA :

    Belle initiative, toutes ces plumes unies pour faire décoller la MG!
    En espérant que le texte tombera sous les yeux qu’il faut!
    Sinon un point important et un acteur possible de l’évolution de la MG est le ministère de l’aménagement du territoire.
    Il faut des MG mais aussi des boulangers, épiciers, postiers dans ces zones sous dotées.
    A bientôt,
    Pierre, Néo interne

  • pharmacoclin :

    Belle initiative
    Quelle déception de ne pas voir une seule proposition sur la coordination avec les pharmaciens alors qu’un paragraphe entier est consacré aux visiteurs médicaux !!!
    Les cercles médecins / pharmaciens ont fait leur preuve dans deux nombreux pays pour optimiser les traitements médicamenteux.
    A bientôt

  • Dr Petit :

    Cher Confrère, je me permets de présenter ma candidature pour la première MUST de France!
    Belles idées, je soutiens je soutiens !!!!!En espérant que « là haut  » ils entendent un peu …..
    Dr Guillaume Petit

  • Pierrette :

    Bonjour,

    Je trouve qu’il serait intéressant également de parler de groupes de pairs et de supervision. Cela me semble important lorsqu’on fait un métier si proche de l’humain !
    Généraliser ces pratiques qui se développent, réflêchir à leur côté obligatoire (début de pratique ou toute la durée du travail, périodicité,… ) ou non.

    Sinon j’ai lu vos propositions et j’espère sincèrement que tout sera signé !

    Néanmoins les MG ne sont pas seuls, et il me semble pertinents de systématiser les réseaux de soins humains (groupes de pairs/réseaux démocratiques regroupant : psychiatres, psychologues, psychothérapeutes, médecins généralistes, pharmaciens, psychomotriciens, ostéopathes, kinésithérapeutes, etc. Et pourquoi pas aussi : sophrologues, hypnothérapeutes, etc. Ne restons pas seuls dans le cadre de notre pratique. Quelle qu’elle soit. Il y a toujours des cas qu’il est bon de pouvoir partager… et des questions qu’il est bon d’ouvrir)

    Ouvrons-nous et ne nous fermons pas :)
    Belle Lumière,
    Pierrette.

  • Mila :

    Belle initiative !
    Une jolie réponse à un problème de Santé Publique.

  • chantal :

    @Borée – je reste un peu dubitatif devant ces termes: 1/ Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI).Ne s’agit pas simplement de ce qu’on nomme « ein Praxismanager » en Allemagne?

    2/ les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires (MSP)ou Maisons Universitaires de Santé MUST – ne s’agit-il pas ce qui existe ici sous le nom de « Ärztehaus »?

    Je n’ai rien à vois avec le médical, sauf en tant que patient – client – payeur (PCP) et de constater que le développement n’est pas pour le mieux du PCP mais un peu pour les médecins et surtout pour les investisseurs (ceux qui cherchent le profit sous le spseudonyme « pour le bien du patient », « pour une meilleure prise en charge du patient » – l’inverse est plus proche de la vérité et les médecins souvent prisoniers et inaptes d’agir ou décider pour le bien de leur patient).

    L’idée parait bonne, si cela ne rejoint pas le « Ärztehaus » et le « Praxismanager » peut être une belle source de conflit pour le PCP.

    Bonne chance

  • Claire :

    Les idées sont intéressantes mais demandent à l’Etat et donc aux contribuables de mettre encore une fois la main à la poche.
    Pourquoi ne pas faire le contraire : demander aux médecins désirant s’installer de payer ?

    Ainsi l’Etat mettrait chaque année en vente des charges à durée viagère ou déterminée pour les médecins généralistes et spécialistes nouvellement diplômés. Les prix en seraient très élevés dans les zones largement dotées en personnels médicaux et gratuits dans les zones déficitaires. L’achat d’une charge sans poste y afférant serait rendu obligatoire pour les jeunes médecins diplômés désirant s’expatrier ou ne pas exercer (femme au foyer, reconversion..). Seuls seraient dispensés d’acquérir une charge les médecins salariés d’une structure privée ou publique.
    La méthode présente les avantages suivants :
    - remboursement partiel par l’ancien étudiant à la collectivité des frais qu’elle a engagé pour le former,
    - incitation très forte, sans bourse délier pour la collectivité, à s’installer dans des zones prioritaires.

  • Picorna :

    @claire : il faut arrêter avec ce mythe des études rémunérées des étudiants en médecine. Ce n’est pas plus le cas que pour les autres études en université et ça n’a rien à voir par exemple avec la rémunération que touche par exemple les élèves de polytechniques.
    Le CHU vit (tient encore) en grande partie grâce au travail de secrétariat, d’aide opératoire des externes, grâce à la permanence de soins assurés dans les services par les internes à un prix défiant toute concurrence (un étudiant en 4ème année doit gagner dans les 100 euros par mois), un interne qui s’occupe d’une salle de de 15-20 patients : de 1400 à 1800 euros de fixe par mois pour plus de 40 heures…

    On ne demande pas aux avocats de rembourser leur études que je sache ?
    Quant à votre solution, elle favorisera l’hémorragie des futurs médecins vers le salariat. Si vous allez lire sur le site du Dr Dupagne (Atoute.org), vous y trouverez pas mal d’écrits bien argumentés qui vont montre que la médecine salariée a un coût pour la collectivité bien plus élevée que la médecine libérale.

  • M@X :

    Voilà des idées très intéressantes aux maux de notre système de santé : la formation des médecins généralistes qui à part un stage chez le praticien et un en SASPAS est uniquement hospitalière, les déserts médicaux voués à grandir plus vite que la dette française, la reconversion des visiteurs médicaux qui trouverait ici un travail bien plus valorisant éthiquement parlant.
    Ces MUSt seraient l’équivalent de maison de santé mais avec la dimension universitaire en plus, et devrait accueillir toutes les professions médicales et paramédicales. On a aussi besoin d’IDE, de kiné, de dentistes dans ces zones et de renforcer le travail en équipe et la prise en charge pluri-disciplinaire.
    Vous pointez du doigt tous ce qui me retient de choisir la médecine générale mais malheureusement je crains que l’espoir que vous soulevez en moi avec ces propositions n’est d’égal que l’indifférence dont feront preuves les « décidants »… ce qui ne m’empêchera pas de signer.

    Un D4 en plein débat interne.

  • Louis Jarnet :

    Bravo ! Je songe à une retraite anticipée , mais si cela se faisait je serai heureux d’être un senior !
    En gros sauf l’aspect universitaire , c’est la vielle idée des années 80 du SMG et de ses fameuse USB(Unité sanitaire de Base ) torpillée entre sous le gouvernement Mitterand

  • L'Arnal :

    Bonjour, beau projet, félicitation pour avoir réussi à faire passer ces idées!

    J’adhère à la plupart d’entre elles, cependant ma principale réserve quant au projet #PrivésDeDéserts est la partie concernant la formation universitaire: 2 stages/6 obligatoires en MUSt me paraissent trop. 1 obligatoire et 1 facultatif + correct.

    Mon soucis avec les MUSt : ne prépare pas au vrai monde libéral actuel (sans AGI pour nous aider et sans formation initiale à la gestion d’une entreprise) et par ailleurs, peu intégrable à projet professionnel d’installation. Contrairement aux SASPAS pour ces 2 points par exemple.

    nb: Actuellement interne en 4ème semestre, je souhaiterai moi même m’installer en campagne, et il est probable que mes 2 derniers stages soit un un en CH local et un SASPAS proche de mon futur lieu d’installation pour connaitre le terrain.

  • Louis Jarnet :

    Pardon , dans mon enthousiasme après avoir lu ce manifeste , je ne suis pas relu.Je corrige mes fautes : » Bravo ! Je songe à une retraite anticipée , mais si cela se faisait je serais heureux d’être un senior !En gros sauf l’aspect universitaire , c’est la vieille idée des années 80 du SMG et de ses fameuses USB(Unité sanitaire de Base ) torpillée entre autre sous le gouvernement Mitterand

  • Killerjeff :

    Encore une fois bravo à vous tous.
    Avez-vous eu des retours de la part de l’Ordre des médecins et/ou de l’ordre des pharmaciens ?

  • adeline :

    Bonjour,

    jeune médecin généraliste remplaçante, je lis régulièrement vos blogs (aux « 24″), voire parfois vos interventions sur twitter.
    Je voulais vous féliciter pour ces propositions collectives concernant la médecine générale, spécialité qui souffre de son manque de reconnaissance, par les instances universitaires, les ARS, les différents ministères et les autres spécialités ; même si cela tend à changer, ce dont je me rends compte depuis ma (faible) expérience.
    Ces propositions sont innovantes, réfléchies par et pour la médecine générale et les patients. Ouvrir l’enseignement en ville me semble vraiment nécessaire, et ce dès l’externat ; comment choisir d’être généraliste si on n’est jamais passé en stage chez un généraliste…?
    2 remarques cependant (il ne s’agit pas de critique simple, mais vraiment de questions qui me sont venues en lisant votre texte) :
    - quelles seraient en pratique les fonctions des CCUMG? J’imagine une fonction à la fois professionnelle libérale classique de médecin généraliste, et une part universitaire de recherche et d’enseignement. Pensez vous que les facultés et unités de recherche pourront accueillir ces 3000 postes supplémentaires…? Ne pensez vous pas que les internes puissent assimiler cette fonction à un allongement de l’internat de 2 ans supplémentaires? Parmi mes anciens collègues internes, je ne sais pas si beaucoup auraient choisi de devenir chefs de clinique, car peu avaient la fibre « recherche et enseignement », donc pensez vous réellement pouvoir trouver 3000 chefs de clinique volontaires? Personnellement, si j’avais eu le choix, je n’aurais pas choisi d’être CCUMG, voyant surtout dans cette fonction un prolongement de l’internat, mais peut être que je ne saisis pas tous les avantages de ce poste… De plus, quid du suivi médical à chaque changement de promo tous les 2 ans…?
    - le paragraphe sur la reconversion des visiteurs médicaux me laisse aussi septique. Même si la création de poste d’AGI, je vote pour! ;-) En effet, je n’ai pas été formée pour cette fonction, cela prend un temps non négligeable, qui est amputé sur le temps « medical ». De ce côté, le modèle anglo-saxon fait envie. Le choix de proposer ce poste aux ex-VM me semble surprenant ; je ne vois que difficilement le lien entre ces 2 métiers, le poste d’AGI me semblant quand même beaucoup plus proche du métier des secrétaires médicales, voire des employés de la Sécu ou des ARS. Enfin, si les VM acceptent ces postes, pourquoi pas.

    La dernière question reste anecdotique par rapport à la première, qui me semble quand même à bien réfléchir, voire en faisant des sondages parmi les internes.
    Par ailleurs, je retiens principalement de votre projet, l’ouverture de l’enseignement en ville, ce qui, pour moi, ne peut être que bénéfique pour la médecin générale.

    Pour apporter ma petite contribution : j’ai découvert la médecine générale pendant l’externat (mon premier stage), dans un stage de médecine interne (un stage de consultations, où étaient présents des généralistes), et je pense que c’est grace à ce stage que j’ai CHOISI cette spécialité à l’ENC. Etant pas trop mal classée, j’ai eu la chance de faire les stages pour la plupart également que j’avais choisi. Sur 6 semestres, j’ai passé 4 semestres en libéral ou équivalent : praticien 1er niveau, un stage en PASS (permanence d’accès aux soins : consultations de patients n’ayant pas accès à une couverture sociale), stage pédiatrie/gynécologie libéral (chez des médecins généralistes, en PMI et au planning) et un SASPAS.
    Et bien, je pense avoir reçu une formation très solide et surtout adaptée à mon futur métier. Je ne pense pas être moins bien formée que mes collègues qui ont fait 5 semestres sur 6 en hospitalier ; et au contraire, j’ai débutée mon activité de remplaçante beaucoup plus sereine.

    Pour conclure : bravo pour vos réflexions et propositions ; j’espère que vous allez garder votre motivation et enthousiasme, et continuer à diffuser et porter ce projet.

    Adeline (et pardon pour ce long pavé…)

  • Brégeon :

    Retraitée depuis 2 ans, je reprends du service si vous arrivez à vos fins…N’attendez pas trop longtemps pour passer aux actes….Enfin des idées constructives…et non pas que des critiques…

  • RdT :

    Boree cité dans le Popu !!!!! Borée serait alors mon voisin… Oh ben ça alors !!!!!!!!
    J’ai tout lu…
    FOrza !!!!!!!

  • Borée :

    Tout d’abord, je suis désolé de ne répondre aux commentaire que tardivement. La semaine a été autant bousculée sur le plan des média et de l’internet que chargée à mon cabinet.

    Ensuite, je voudrais me féliciter de la qualité des commentaires de ce qui interviennent sur mon blog. Vraiment. Surtout en comparant à ce qu’il peut se dire ailleurs ;) , vous me faites honneur.

    @Pharmacoclin et Pierrette
    Nous n’avons pas parlé des autres professions de soins, en effet.
    D’une part, nous avons voulu au maximum en rester à des propositions « concrètes » : il n’est pas évident (et pas souhaitable !) de légiférer directement sur les relations médecins-pharmaciens ou autres.
    D’autre part, dans une première version du texte, nous parlions également des autres spécialités médicales. Nous y avons renoncé car nous avons considéré que le seul domaine pour lequel nous étions vraiment légitimes, c’était la médecine générale. 
Il en va de même des autres professionnels de soins.

    Pour autant, c’est quotidiennement que les 24 signataires échangent sur Twitter avec divers autres professionnels de santé, sur un pied d’égalité et dans un respect mutuel. Ceci démontre largement que, pour nous, la transversalité et l’interdisciplinarité sont des évidences.

    Peut-être tellement évidentes qu’elles ne nous paraissent même plus un objet de discussion.

    @Pierrette
    De la même manière, faut-il rendre obligatoire l’appartenance à un groupe de pairs ? J’aurais tendance à croire que ce type de démarche n’a d’intérêt que si elle est volontaire.
    En revanche, oui, ce sont des structures qu’il faut développer et, dans de nombreuses Fac, de tels groupes sont proposés aux internes ce qui n’existait pas il y a encore quelques années.

    • Borée :

      @Claire
      Les médecins généralistes français gagnent en moyenne trois fois moins que leurs homologues allemands, hollandais ou britanniques.
      Si leur revenu moyen est confortable, c’est au prix d’un nombre d’heures conséquent. Le revenu horaire moyen est tout sauf énorme.
      Vous croyez vraiment que c’est en rajoutant une taxe supplémentaire que l’on va attirer les jeunes médecins vers la médecine générale et vers la médecine de ville ? Il y a aujourd’hui pléthore d’offres salariées pour qui ne voudrait pas s’installer.
      Et je crains fort que le système de « patente » que vous proposez n’ait très vite de monstrueux effets pervers : croyez bien que celui qui aura payé sa patente suffisamment cher aura à cœur de la rentabiliser et de tirer un maximum de profit de son activité.

      Enfin l’argument de “la dette qu’il faut rembourser à la société qui a financé nos études”, en toute amitié, ça va bien.
      - Combien faut-il de témoignages (ici ou ) pour rappeler combien les étudiants en médecine constituent une main d’oeuvre bon marché, largement exploitée et qui permet en grande partie le fonctionnement des hôpitaux publics ?
      - De quelle autre profession exigerait-on la même chose ?
      - Le système français, contrairement aux USA ou à l’Australie repose sur une autre logique : on “rembourse bien notre dette”… en payant des impôts une fois que l’on est en activité pour financer les études des générations suivantes. A choisir, je préfère largement ça au remboursement d’un emprunt en engraissant les banques au passage.
      Les médecins, avec leurs revenus confortables, paient généralement beaucoup d’impôts et “remboursent largement leur dette”. Je ne vois pas pourquoi il leur faudrait une double peine.

      • Borée :

        @L’Arnal
        Franchement, 2 semestres obligatoires ou 1 obligatoire et 1 optionnel, on est dans le réglage de détails. ;)
        Reste à voir si « le vrai monde libéral » convient à tout le monde.
        Ta remarque est également celle qui nous a amené à proposer une ouverture : si nous proposons, par exemple, que les AGI soient créés prioritairement dans le cadre des MUSt, nous pensons qu’ils ont vocation à être proposés à tous les médecins, éventuellement sous une forme mutualisée. Ce sont bien tous les médecins qui gagneraient à pouvoir dégager d’avantage de temps médical.

        @Killerjeff
        Non, aucun retour officiel pour l’heure.

        @Adeline
        Nous avons parlé de « chefs de clinique » à la fois pour le symbole et pour la facilité de compréhension. L’idée était surtout de proposer des postes salariés en post-internat sur des « contrats à durée déterminée ». Je ne suis personnellement pas persuadé que ce serait le calque exact des chefs de clinique actuels. Probablement, la part consacrée aux soins serait-elle davantage prépondérante en comparaison de la recherche et de l’encadrement pédagogique.
        Ceci dit, la question ne se poserait peut-être même pas dans d’autres pays où la recherche en soins primaires est bien plus développée qu’en France.

        Changement de médecin tous les deux ans pour les patients, en effet. Sans être optimal, nous pensons que ce n’est pas rédhibitoire. De toute manière, dans les dix prochaines années et, parlant des déserts médicaux, ça risque d’être ça ou rien…
        Et puis nous faisons le pari qu’une bonne part de ces CCUMG souhaitera rester où ils seront implantés et qu’il n’y aura pas à changer. :)

        Et concernant les VM, c’est une manière de dire que nous sommes sincèrement soucieux du devenir des femmes et des hommes qui exercent ce métier, et contre lesquels nous n’avons rien, tout en demandant l’interdiction de cette activité socialement inutile et coûteuse.
        Nous pensons que c’est réellement possible mais est-ce que ce sera réalisé… ?

  • nicolas :

    Vive le pouvoir du rassemblement et du web ! Bravo aux médecins-blogueurs : je vous lis tous, c’est passionnant et très intéressant !

  • Cecilette :

    Bonjour,
    Décidément, je vais finir par me perfuser aux blogs des médecins généralistes … déjà que j’ai succombé à la contagion :P
    Plus d’un mois a passé depuis, et la santé continue à faire parler d’elle sur internet, en plus ou moins bien d’ailleurs. Je n’exerce pas en campagne, je l’avoue, mais je me considère quand même comme étant en « semi-rural », et autour de moi, tous mes collègues partent, ou ne viennent pas, ce qui finalement revient au même. Qu’en est-il de vos idées ? Ont-elles débouchées sur quelque chose ? Le fiel envahit ma bouche, mais je veux rester optimiste dans ce billet. Quelqu’un a-t-il de bonnes nouvelles ?

  • Privés de déserts « Le blog de DocAste :

    [...] c’est là, là, ici, et puis là, ou encore ici (c’est d’ailleurs ici que c’est le plus [...]

  • Valérie :

    je découvre votre site grâce à mon interne de niveau1! MG depuis 25 ans je me bat pour sauver la médecine générale dans mon coin merveilleux .Donc j’ai fait le du de maitre de stage pour pouvoir accueillir des internes et leur faire partager ma passion du plus beau métier du monde! Ce qui nous enrichi le plus c’est pas ce qu’on reçoit mais ce qu’on donne ! Aimer son métier tous les jours et de plus en plus c’est notre plus grande richesse! Je signe pour vos idées même si je ne suis pas d’accord sur tous les points ! J’ai des idées aussi : se regrouper bien sûr et maintenant nous avons nos spécialistes qui partent à la retraite : pourquoi ne pas récupérer le matériel de nos spécialistes partant à la retraite et n’ayant pas de successeurs? qui nous empêcherait de faire un FO ou un EMG quand le spécialiste le plus proche est à plus d’une h de route et 3 mois de délais? la médecine générale peut tout aborder et un groupe de jeunes et moins jeunes médecins avec chacun une à trois options plus spécialisées pourrait vraiment sauver une région du désert médical!!

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