Rameur certifié

Il y a quelque temps, j’ai participé à un séminaire sur la formation des internes qui viennent en stage dans nos cabinets (enfin… quand ils viennent parce que j’ai beau avoir le cabinet le plus génial de France, je suis loin de la Fac et ils ont apparemment un peu de mal à trouver le chemin.)

C’était intéressant.

On a eu de chouettes exposés par des pros de l’encadrement des étudiants. On a fait des mises en situation avec jeux de rôles. On nous a donné de très utiles outils pour nous guider dans notre mission de maîtres de stages.

Il y avait en particulier une grille en 25 points pour suivre le déroulé de la consultation lorsque l’on observe l’interne faire. C’est vraiment intéressant, car ça permet de formaliser les choses, de ne pas totalement oublier tel ou tel aspect même si, bien sûr, le but n’est pas de compléter les 25 points à chaque consultation.

Bon, il y a bien eu quelques éléments qui m’ont un peu chiffonné, je n’ai pas pu m’empêcher de l’ouvrir, mais ce n’était que des détails.

Jusqu’à la dernière session.

Celle où l’on nous a expliqué que cette grille en 25 points n’était pas qu’un outil pédagogique, mais qu’elle pourrait aussi servir pour la « certification » des internes.

Car, en effet, désormais les internes devront être « certifiés ». Les copains, professeurs de Médecine générale qui exposaient ces projets avaient des airs enthousiastes. D’ailleurs, tout ceci s’inscrit dans un grand mouvement « d’uniformisation » de la formation et de notre métier grâce, par exemple, à notre tout nouveau « référentiel métier ».

Moi, quand j’entends « uniformisation », j’entends d’abord « uniforme ».

Je me demande, dans cette logique, quelle est la place des électrons libres, des défricheurs, des empêcheurs de tourner en rond. Est-ce que je pourrais écrire ma « trilogie gynécologique » si je me pliais à l’uniformisation ? Est-ce que Dominique Dupagne aurait pu diffuser sa petite vidéo au sujet des PSA des années avant que les médias et les autorités ne se décident à ouvrir les yeux ?

Dominique Dupagne, justement.

Ça tombait bien, lors de ce séminaire, je commençais tout juste la lecture de son livre La Revanche du rameur.

Ça tombait mal, je n’en avais lu que cinquante pages.

Je sentais que quelque chose clochait dans ce qu’on nous exposait. Mais j’avais du mal à le mettre en mots et je manquais d’arguments.

Je sais bien que la situation actuelle n’est pas très satisfaisante. Tant chez les médecins installés que parmi les internes nouvellement formés, il y a des individus incompétents ou même dangereux. Ce n’est pas faute d’avoir dénoncé les méfaits du Dr Moustache.

Mais est-ce qu’il faut vraiment commencer à nous mettre dans des cases pour faire le tri ? Est-ce qu’il y a besoin d’avoir « juste » à 15 points sur 25 pour être un bon médecin ? Alors qu’en fait, lorsque j’étais étudiant, tout le monde savait qui étaient les quelques cas à problèmes, ceux qui étaient trop à côté de la plaque, mais qui, malgré tout, finissaient par valider leurs années parce que le système est ainsi fait qu’une fois la première année passée, plus rien n’empêche d’aller jusqu’au bout et parce que les profs finissent toujours par valider les stages, ne serait-ce que pour se débarrasser des cas à problèmes et les refiler au copain du service d’à côté.

De même, lorsque je discute avec des confrères actuellement, nous savons parfaitement qui sont les honnêtes médecins, qui sont les véreux, les incompétents ou les alcooliques. Nous n’avons pas besoin de grilles de certification pour ça.

Et puis, c’est bien connu, parmi les incompétents et les salauds, beaucoup restent très doués pour rentrer dans les cases et simplement contourner ces nouveaux obstacles.

Par ailleurs, n’y a-t-il pas un contresens terrible à vouloir utiliser un outil pédagogique pour le transformer en outil d’évaluation ? N’est-ce pas confondre la fin et les moyens ? Si le chemin devient lui-même le but à atteindre, on a vite fait de tourner en rond.

Après coup, je me suis dit qu’il était bien dommage de ne pas avoir terminé cette lecture avant ce séminaire. J’aurais eu davantage de billes.

Mais est-ce que ça aurait changé quelque chose ? Pétris de bonnes intentions, convaincus de bien faire et d’aller dans la bonne direction, celle d’une « démarche qualité », ces responsables de l’enseignement de la Médecine générale pouvaient-ils entendre quelque chose ? Pouvaient-ils entendre que si nous voulions vraiment défendre notre discipline, nos confrères et, au-delà, nos patients, il y a sûrement mieux à faire que de singer le système hospitalo-universitaire ? Ou, ce qui est peut-être pire, s’inspirer des « démarches managériales » pour inventer de nouvelles usines à gaz qui se voudraient modernes, mais qui sont déjà terriblement archaïques ?

Je n’ai pas toujours été d’accord avec Dominique, mais la lecture de son ouvrage m’a largement convaincu.

Convaincu par exemple, qu’il n’était pas nécessaire de vouloir nous enfermer dans des grilles pour nous certifier, que l’intelligence collective pouvait avantageusement remplir cette fonction. À condition d’accepter de revoir largement nos systèmes de pensées, de remettre en cause nos dogmes et nos classiques hiérarchies.

À condition d’avoir du courage. Et de se battre pour avancer.


18 commentaires à “Rameur certifié”

  • Dr Stephane :

    Très belle illustration de la #LoiDeDupagne
    « Toute grille, tout indicateur à visée pédagogique est détourné un jour ou l’autre en outil de certification »

    https://docs.google.com/document/d/1LpJmlqUg68VjyAkXendH9Vhxp_wHS_XWG68-OeUyIR4/edit?pli=1

    J’ai beaucoup apprécié La Revanche du Rameur, Je ne peux donc qu’approuver ton billet.

  • Khadok :

    Très bon billet. Malheureusement, le formatage du corps médical est en cours. Le code de déontologie vient d’être rectifié dans le plus grand des silences:
    http://www.carevox.fr/sante-maladies/article/nouveau-code-de-deontologie.
    Les lanceurs d’alerte n’ont plus qu’à bien se tenir!

    • Borée :

      @ Khadok
      Merci pour votre commentaire. Je ne suis cependant pas d’accord avec l’analyse qui est faite dans le texte que vous mettez en lien.

      « Les données acquises de la science » sont très loin de se résumer aux recommandations des institutions officielles qui sont, parfois et au contraire, en contradiction avec ce que nous savons.
      Lorsque Dominique Dupagne a joué son rôle de lanceur d’alerte au sujet des PSA, c’est précisément en s’appuyant sur des données scientifiques solides.
      Par ailleurs, pour ceux qui en comprennent convenablement le concept, la « médecine fondée sur les preuves (scientifiques) » ne se résume pas à une application rigide de données abstraites. Elle prend également en compte les « préférences du patient » et « l’expérience du médecin ». Elle laisse donc de la place à toutes ces situations un peu floues et toujours singulières que nous connaissons dans notre pratique.
      Mais elle nous impose aussi de ne pas nous affranchir totalement de ce qui est connu et démontré (et qui, comme toute science, peut évoluer avec le temps) à défaut de tomber dans le charlatanisme.
      En ce sens, je trouve bienvenue cette précision apportée au Code de déontologie.

  • zeff :

    Bah, t’auras qu’à faire comme mon excellente maître de stage il y quelques années.. « Laisse cette grille de coté c’est de la masturbation intellectuelle.. On n’aura qu’à mettre des croix à la fin »
    Cela ne m’a pas empêché d’avoir une formation très stimulante.

  • Dominique Dupagne :

    Il y a quelque chose de terrifiant à voir nos confrères PU MG, se fondre dans le moule de tout ce que nous détestons et qui nous a fait bouger depuis 30 ans pour inventer autre chose.

    Entre le congrès de Nice et la certification des internes (voir http://www.jaddo.fr/2010/02/18/raclure-de-saloperie-de-chierie-alacon/ ) Ce sont nos rêves qui partent en fumée. Ça fait mal. Quelle sera la prochaine étape ?

  • 10lunes :

    La revanche des rameurs est un petit bijou qui pointe des « évidences » que tout le monde pressent plus ou moins confusément mais que nous ne savons pas démontrer.Puis soudain tout s’éclaire.
    C’est une grille de lecture à utiliser quotidiennement tant elle permet de détecter les nombreux pièges d’une démarche qualité pavée de bonnes intentions…
    Alors j’applaudis à ton appel à l’intelligence collective. Il est riche d’espoir !

  • khadok :

    @Borée, je suis d’accord avec vos précisions sur mon commentaire. Effectivement, c’est une limite aux dérives charlatanesques, mais cela est susceptible de limiter énormément l’action des personnes qui vont allés à contre courant de données scientifiques présentées comme références (sous l’influence des lobbies) alors qu’elles sont biaisées.
    Le code de déontologie fait-il référence à la démarche EBM ou uniquement aux données acquises de la science?
    Par ailleurs, je rejoins le commentaire de Dominique Dupagne.

  • Dr Léon de B :

    Quelques précisions si c’est de la formation que nous avons partagé dont tu parles. Ce n’est pas le concept d’uniformisation mais bien d’HARMONISATION que nous défendons, et ce dans un objectif d’amélioration de la qualité de l’enseignement de la discipline et de la qualité des soins aux patients. OK ça c’est un peu théorique, mais c’est ce qui me guide. Loin de moi le plaisir de l’uniforme, mais celui de l’harmonie me plait beaucoup…

    Bon je te redis là ce dont nous avions discuté (pas pour t’influencer mais donner un autre point de vue) : l’université, strucutre de formation, a le devoir de garantir le niveau de compétence des médecins qu’elle forme, et il lui sera petit à petit imposé de rendre des comptes à la société. Mais nul besoin d’attendre cela pour mettre la barre haute. Comme tu le sais et le dit, il y a des soignants déviants alcooliques truands qui sont dans leur cabinet seul, aux conseils de l’ordre, peut-être dans les DMG parmi les PUMG… Et peut-être même font-il le bonheur de l’intelligence collective qui les entoure. (J’ai été interne et je souhaitais faire bouger l’enseignement de la discipline, je suis MG de campagne et je souhaite faire progresser le systéme de soins dans cette petite partie du monde qui n’est pas à plaindre, je suis toujours un petit con aux yeux de bien des médecins de mon secteur qui font l’intelligence collective médicale et politique locale (tres bons médecins reconnus par leur patient), parce que je leur ai dit un jour que leur pratique de DE pour les patients qu’ils n’appécient pas, leur manière d’antidater des visites dans les maisons de retraites pour faire payer des VMD, étaient peu déontologique voir hors la loi à mes yeux … Je te laisse juge…(moi non plus je n’avais pas pu m’empecher de l’ouvrir!)

    C’est quoi honnête? C’est quoi véreux? C’est quoi alcoolique? C’est quoi incompétent ? (Des fois je suis moi même un peu plus imcompétent que d’habitude, j’ai du pouvoir passer pour alcoolique aux yeux de certains qui m’ont vu une fois, paraitre véreux en ne dénonçant pas la convention médicale 2011….) Si je m’appuie sur des critères objectifs pour le démontrer, je peux plus facilement faire progresser le chmilblick. Le travers possible de l’intelligence collective c’est qu’elle est parfois proche de l’inconscient collectif si facilement influençable, et que cela peut mener à tout, et pas toujours le meilleur pour l’humanité… Les critères, eux, sont discutables et perfectibles en fonction des objectifs à atteindre, en principe leur impact est mesurable. Cela permet de clarifier, d’objectiver. Mais ils ont leurs travers aussi….. Rien n’est idéal heureusement, sinon point de « revanche du rameur ».

    En plus je dois bien te l’avouer, si tu mets les grilles à la poubelle je ne suis pas inquiet de la qualité de ton enseignement aux internes dans ton cabinet (et je me base sur des critères objectifs pour te le dire, une grille interne en quelque sorte 😉 ). Mais si tu les utilises de manière personalisée je suis sur que la qualité de ton encadrement s’en trouvera encore améliorée, et facilitée…)

  • Docteur_V :

    Chez nous aussi, ils veulent que l’on « grille » les internes qui vont avoir peur de se faire descendre. On s’est bien fait braisés.
    Mais quand tu es maître de stage, c’est surtout toi que tu enseignes. Et pour mesurer ça, il n’ont pas encore trouvé de grille. Tant qu’il y aura des Borée et des Dupagne, ils ne pourront pas tous nous enfermer derrière des grilles.

  • La_bzeille :

    Bonjour,
    moi pas médecin, moi patient(e) potentiel(le). Je voulais demander, pour les médecins véreux, incompétents, alcooliques, on peut avoir les noms, ou on cherche tous seuls ?

  • Frédéric :

    Ce que l’on oublie un peu vite, c’est que la médecine est un Art, avec un « A » majuscule.
    Pas une discipline bête et simple ou 1+1 font 2 à tous les coups.
    Et un Art, ça rentre mal dans les cases, ça joue des coudes, ça rebrousse le poil en montrant les dents…

    Et puis il me semble de plus en plus que l’action de résistance est consubstantielle à notre métier (je pense à un commentaire récent sur un autre bon blog) : rôle tampon entre l’individu et les institutions, entre l’individu et les pressions sociétales pour la consommation et pour l’uniformisation des comportements, entre l’individu et d’autres individus qui lui nuisent, etc.
    Défenseurs de la notion même de différence, les médecins, et des richesses qui découlent de la variété du monde.
    Sur que y’a pas de case possible pour évaluer ça.
    La valeur de l’expérience interne est immense, tout comme l’ouverture à l’expérience de l’autre (le patient en l’occurrence).

    En conclusion, de nos jours, entre s’indigner ou laisser couler, ben… Faut s’indigner.
    C’est comme ça, et c’est pas écrit dans les bouquins (enfin, pas dans ceux qu’on vous fait acheter à la fac…)

    Keep on !

  • LBV :

    Bonjour
    Avertie de la prochaine sortie du livre de Borée par un de mes internes SASPAS, je viens refaire un tour sur le blog que je n’avais pas visité depuis quelques temps et tombe sur ces échanges qui me font réagir car je fais partie de ceux qui défendent et organisent la certification des compétences des internes ( même si je ne suis pas PU et ne le serai jamais).
    Tout d’abord je pense que les MG ont des fonctions, des rôles , confiés par la société qui attend d’eux un certain niveau de compétence pour les exercer. Ensuite la faculté a elle aussi une fonction, une responsabilité ( voir ce qu’en dit l’OMS) qui est de former des professionnels compétents, des la sortie de leur formation initiale et non pas comme ceux de mon age (46…1/2….) devant se former sur le tas, sur le dos des patients, pour pouvoir au bout de 2 ou 3 ans de rempla commencer a gérer correctement 80 % des situations de soins les plus prévalentes quelque soit leur niveau de complexité. Parce que les patients eux ne peuvent pas entendre que leur médecin puisse ne pas être compétent… Nous somme donc dans l’obligation de trouver des stratégies de certification qui nous permettent d’assurer que les médecins sortant de notre FMI peuvent , sans danger ni pour eux ni pour les patients aller exercer notre beau métier. Et pour ça il faut entre autre de l’évaluation, et cette évaluation ne va pas se faire le jour J du dernier jour du DES de MG mais tout au long des 3 ans ( ou plus selon les internes) par le biais d’outils qui peuvent servir soit a une évaluation formative, c’est a dire pour savoir où on est par rapport a où on doit arriver ou d’évaluation certificative pour vérifier qu’en effet on y est bien arrivé. Tous nos internes ( sauf le cas psy grave de chaque cohorte en moyenne) vont devenir des médecins qui vont soigner des vrais gens : la certification n’empêche pas les internes de devenir médecin , elle monte le niveau d’exigence et en ça on ne singe pas du tout les PU des autres spécialités car aucune autre spécialité ne s’est encore mise en ordre de marche avec la certification des compétence. Enfin, si la discipline décide elle même et du contenu des compétence nécessaires et de l’exigence à avoir sur leur niveau de maitrise ,elle prévient le risque qu’un ministre un jour fasse voter des lois qui organise et régule notre métier à notre place.
    Bien amicalement, en attendant de passer au stand du congres de Nice pour acheter ton bouquin!
    LBV

    • Borée :

      @ LBV
      Je suis pleinement d’accord avec tes objectifs.
      En revanche, les outils me semblent inadaptés. Plutôt que de tenter maladroitement de le reformuler ici, je ne peux que te conseiller de lire le livre de Dominique Dupagne. Je maintiens que ce que je perçois des procédures en train de se mettre en place ne permettra probablement pas d’écarter, par exemple, les individus véreux. A l’inverse, ils risquent de brider exagérément d’autres personnalités qui feraient d’excellents médecins mais qui ne seraient pas forcément « dans le moule ».
      Et je suis tout de même très étonné par un élément de ton argumentaire. Si « tous nos internes, sauf le cas psy grave, vont devenir des médecins », qu’apporte de nouveau la « certification » ? S’il ne s’agit que d’un label, une formalité supplémentaire que l’on aura automatiquement, éventuellement à force d’opiniâtreté (comme la thèse actuelle), je ne vois pas bien ce qui sera « certifié ».

      Cette session à laquelle j’ai participé m’a vraiment laissé le sentiment que les notions de formation, d’évaluation et de certification se mêlaient allégement et que ce n’était probablement pas pour le meilleur.

      (En complément à cet échange, pour revenir vers mon cas personnel, j’ai déjà raconté de quelle manière, après avoir été un « élève modèle » je m’étais écoeuré des processus universitaires en sixième année. Je crois que j’aurais vraiment mal vécu de devoir me soumettre à ce processus de « certification ».
      J’ai justement relu aujourd’hui un texte qui m’avait beaucoup touché et qui fera également écho, je pense, en illustrant le fait que l’on peut être un brillant médecin – et même un PU ! – sans forcément être très doué pour remplir des cases.)

      Edit :
      Je rédigeais en même temps que Vincent Renard écrivait. Mais l’essentiel de ma réponse y correspond également. Je rappelle simplement que je ne mets en cause ni les individus ni leur bonne volonté. Je déplore simplement le fait de rester dans des cadres très classiques et rigides là où je suis aujourd’hui convaincu que la souplesse, « l’agilité » et le travail en réseaux seraient plus adaptés.

  • Vincent Renard :

    En tant que fameux PU MG dont le moule supposé fait tant peur à Dominique Dupagne, je crois vraiment à un gros contresens sur l’interprétation de la certification.
    Il n’y a justement aucun moule, aucune espèce de certification en France, il y a juste un diplôme qui, quelles que soient les compétences, donne le droit d’exercer la médecine à vie et de ne rendre de compte à personne sur la manière d’exercer la médecine et de s’occuper des patients.
    N’est ce pas une préoccupation éthique que de de s’assurer un peu des compétences des futurs professionnels qui vont soigner des patients?
    N’est ce pas de la mission sociale des facultés de se préoccuper de la qualité professionnelle des médecins, de tous les professionnels?
    Ou alors faut il se résigner à pleurer entre initiés sur les mauvaises pratiques des médecins que nous rencontrons, et que les patients rencontrent tous les jours et qui leur font confiance alors que tout le milieu professionnel sait qu’il ne faudrait pas?

    Je ne me résigne pas à ça et c’est pour cette raison que la réflexion sur la certification existe, justement a contrario de ce qui s’est fait jusqu’à présent dans l’université médicale. Et se fonde sur des données probantes en sciences de l’éducation.
    Je ne développe pas ici plus avant mais sur le fond, les efforts qui sont faits sont attaqués par les mêmes qui rejettent le modèle inverse, comme si il était finalement rassurant de se dresser a priori contre la faculté et que tous ceux y travaillent étaient à mettre dans le même sac poubelle. Parfaitement connu de la réaction sociologique de l’individu par rapport à l’institution, étonnant que ce soit un blocage récurrent.
    Amicalement

  • pierrette :

    En fait, cette grille c’est juste pour masquer l’inefficacité de l’ordre des médecins, non ?

    D’ailleurs, ce serait bien de dire à quoi ils servent concrètement. Visiblement, pas à protéger les patients et les médecins des confrères toxiques et incompétents. Ni à assurer une médiation saine entre patient et praticien en cas de litige. Ni à assurer la formation continue, ni aucune formation post-études, non plus. Ni aider un étudiant à choisir sa voie, ou à mettre en relation des étudiants avec des praticiens pour voir s’ils sont fait pour une branche ou une autre. Ni à faire évoluer les pratiques de manière gagnant-gagnant pour les praticiens et les patients.

    Alors ils servent à quoi ?

    A faire de la pub pour les livres des confrères choisis ? A transmettre les nouveaux textes de lois ? Et à part ça ?
    Si vous pouviez faire un billet à ce sujet, parce que vraiment, en tant que patiente, je ne vois pas…
    (à moins que je ne me sois trompée et qu’ils fassent ce que j’ai cité plus haut, et que j’ai eu la malchance de n’en jamais voir les effets malgré de nombreux déménagements (ni mes amis et connaissances))

    Question un peu HS désolée…

  • Interne Créteil :

    Je suis interne en médecine générale à Créteil et voici mon humble avis, partagé par beaucoup de mes camarades (plus jeunes et plus anciens)ainsi que certains enseignants et tuteurs de Créteil même: la formation en médecine générale à Créteil est fastidieuse, avec des exigences méthodologiques complexes, incompréhensibles. On apprend pas grand chose lors des cours théoriques facultaires: on apprend à rédiger des traces ! et on tente de comprendre la méthodologie complexe d’un mémoire long et fastidieux, on apprend pas la médecine, on nous bourre la tête de pseudo méthodologie. On apprend la médecine par nous même dans les bouquins et on remplit des « obligations facultaires »
    Certains tuteurs et enseignants motivés et compétents sont conscients de ce problème mais la décision est dans les mains d’une petite poignée du « sénacle » de médecine générale à Créteil sourds aux alertes des étudiants et enseignants.

  • Cristollien collatéral :

    Je suis heureux de voir cet avis publié. Il y a un problème dans l’enseignement de Médecine Générale à Créteil. Laissant de côté les taches effectivement fastidieuses et infantilisantes, on nous enseigne sans dialogue, les tentatives de critiques sont écartées voire punies discrètement. Dans le fond comme dans la forme, il y a quelque chose de pourri, et les étudiants en souffrent.
    Carabin Amer.

  • asking :

    Malheureusement, nos chers enseignants créteillois ont oublié que la pédagogie, tout comme la médecine, est un art centré sur son objet… Ces enseignants nous parlent de la médecine centrée patient, mais oublient que la pédagogie doit être centrée étudiant.
    Les mêmes outils pédagogiques ne sont pas adaptés à tous : en niant cette évidence, l’enseignement devient juste un outils pour des enseignants narcissiques en mal de reconnaissance. Tellement peu aptes à se remettre en question, ils font preuve de rigidité, écrasent tout dialogue, portent des oeillères.
    Et merci à Borée d’avoir souligné que la grille de calghary, tout comme la trace d’apprentissage, sont des outils pédagogiques et sont perverties dans leur essence quand on en fait des outils de certification. Mon mémoire de DES : environ 400 pages, dont l’essentiel est issu de mon imagination pour coller avec ce qui est attendu. Avec mon époux, nous l’appelons « Le roman »

    Dommage. Perdre tant de temps. Si Vincent Renard pense améliorer avec ses méthodes la qualité professionnelle des médecins qu’il est sensé former, s’il croit vraiment que son enseignement rend ses médecins pus compétents, qu’il sache qu’il se plante. Complètement.

    Heureusement qu’il existe l’enseignement 2.0. Merci à vous, médecins plus anciens, de nous faire partager votre quotidien, qui est bien plus source d’apprentissage et de réflexion que les centaines d’heures passées à Créteilliser des pseudos consultations.

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