Décroissance

Phloroglucinol, carbocistéine, Exacyl, buflomedil

Tous ces produits que j’ai appris pendant de mes stages d’internat ou lors de mes remplacements, mon clavier a fini par les oublier. Petit à petit.

Je repense à mes premières ordonnances du début. À l’époque où, faute de mieux, je tâchais d’imiter mes maîtres, de recopier les prescriptions des médecins que je remplaçais. À l’époque où je découvrais tout juste la revue Prescrire et qu’elle me semblait décidément bien aride.

Gingko, trimétazidine, Hexaquine, acetyl-leucine…

Plus je lisais, plus je comprenais ce que je faisais, plus je m’appropriais mes prescriptions, m’éloignant du recopiage et de l’imitation.

Je saisissais l’inutilité de certaines molécules quand ce n’était pas de « familles thérapeutiques » entières. Convaincu moi-même, je me sentais plus à l’aise pour l’expliquer à mes patients.

J’ai appris à négocier. « Bon, je vous laisse le Tanakan inscrit sur l’ordonnance et je vous propose de ne pas le prendre aujourd’hui. Mais si vous trouvez vraiment que ça va moins bien d’ici deux ou trois semaines, vous pourrez aller le chercher. Ce sera à vous de décider. » Et le plus souvent, à la consultation suivante, cette ligne disparaissait de l’ordonnance chronique.

Coquelusedal, thiocolchicoside, Lysopaïne, diosmine…

J’ai encore du progrès à faire. Je me sens toujours un peu sale quand je continue à noter des « pschitts » pour le nez. Je me dis que, si je les enlève, il ne restera généralement plus que le paracétamol sur les prescriptions des patients qui viennent me voir pour leurs rhino-broncho-laryngo-pharyngites.

Il m’arrive de lâcher sur certains de ces produits lorsque, vraiment, le patient insiste de trop et qu’ils sont dénués d’effets indésirables sérieux.

Et il reste bien encore un peu d’Ikorel sur quelques ordonnances.

Je ne me sens pas encore assez sûr de moi pour mener ces batailles et franchir ces derniers pas. Mais je pense que, petit à petit, j’y parviendrai dans les prochaines années.

Hexaspray, nifuroxazide, Pivalone, beta-histine…

Immense privilège du médecin installé par rapport au remplaçant que j’étais, je peux infléchir progressivement les prescriptions de mes patients chroniques, les habitudes des autres pour les petites pathologies aiguës.

De la même manière, j’ai appris à me concentrer sur une seule molécule, parfois deux, pour chaque famille de médicaments. Mon IEC, c’est le ramipril, mon macrolide, c’est la spiramycine, mon anticalcique, l’amlodipine, mes benzo, l’alprazolam ou le clotiazepam.

Je les maîtrise bien, leurs dosages, leurs indications, leurs présentations.

Les autres, je les connais plus vaguement. En cas de besoin, je sais où chercher les informations, mais je ne m’en surcharge pas l’esprit.

Troxérutine, heptaminol, magnésium, Hélicidine…

C’est beaucoup plus facile pour moi en fait. Plus confortable aussi.

Année après année, j’ai arrêté de prescrire tous ces produits. Mes patients ne s’en portent visiblement pas plus mal. Peut-être mieux. Ils ne mettent en tout cas pas plus de temps à guérir de leurs rhumes ou de leurs vertiges paroxystiques.

Petit à petit, mes ordonnances se simplifient.

L’une après l’autre disparaissent babioles et fanfreluches.

Je me concentre sur l’essentiel et me dépouille de l’inutile.


46 commentaires à “Décroissance”

  • Gélule :

    Eeeuuuhhh, phloroglucinol? vraiment? (et : oui j’ai vu la colonne dans Prescrire en 2010, 62 effets graves en 11 ans)
    Bon et sinon, tu parles de l' »immense privilège de l’installé sur le remplaçant », c’est si vrai… très facile de ne pas prescrire l’inutile quand ton chef / le remplacé fait pareil, tellement compliqué quand c’est l’inverse, et qu’on passe pour un incompétent aux yeux des patients…

  • docteurmathieu :

    Parfait, je +1 avec joie, avec la fierté de n’avoir (quasi)JAMAIS prescrit de ces elixirs miraculeux.

  • Docmam :

    Même sentiment d’échec quand j’en viens à prescrire un PschitANez ou du daflon…
    J’essaie aussi d’avoir quelques molécules de référence que je connais bien dans chaque famille; mais effectivement comme remplaçant pas toujours évident de changer d’un coup les habitudes des patients ou des médecins…

    Et d’un autre côté, la nouvelle tête peut aider aux changements, j’ai vu ça souvent… Le remplacé qui me dit « j’essaie même plus de lui enlever, il veut pas, mais essaie » et peut être avec un nouveau point de vue, des autres arguments, une autre manière de faire, il accepte d’essayer…
    Bref, je joue aussi de mon rôle de remplaçante pour impulser le changement… avec en plus la moindre crainte de me brouiller avec le patient, puisque généralement je ne le reverrais pas.

  • Virginie :

    Merci. Je suis de ces patients qui n’attendent que la vérité de la bouche de leur médecin. Je me sentirais bête de me voir prescrire des placebos ou autres produits inutiles. Si ça n’a pas d’efficacité réelle, je n’en veux pas.
    J’aimerais que tous les médecins décroissent pour se concentrer sur l’essentiel.

  • cleanettte :

    Un billet qui tombe à pic. Mon médecin n’est guère bavard en ce qui concerne ses prescriptions, on ne sait déjà pas ce qu’il nous a décelé alors discuter du traitement… je n’ai pas encore osé.
    Mais du coups, je reste avec des questions.
    A vous lire et à en croire les déremboursements de la sécu(qui sont sensé porté sur les médicaments sans intérêt) le carbocistéine serait inutile? uniquement pour le confort? Il n’est pas sensé aidé à évacuer les mucosités? Et si on en prend pas malgré la prescription est-ce que le rhume ne risque pas de trainer?
    Concernant le coquelusedal effectivement ça ne guérit pas plus vite mais ça évite à coups sur les toux nocturnes avantages non négligeable quand on doit arriver à peu prêt en forme au boulot. Alors certe c’est un médicament de « confort » comme le magnésium après tout une petite crise de spasmophilie ça n’a jamais tué personne c’est sur, c’est juste un peu inconfortable…
    Je sais que les médecins ne sont pas directement responsable, mais j’ai un peu de mal avec la direction que prend la médecine française aujourd’hui.

  • José Lemaire :

    Voici néanmoins quelques molécules intéressantes :

    http://www.atoute.org/dcforum/DCForumID9/383.html

  • SoleilDeMarseille (@soleildemarseil) :

    Hihihi ! Quand un parent vient me voir en disant « j’ai donné du fluimucil ( ou autre… ) je ne gronde pas, non. J’ouvre un œil…grand comme ça et je dis « mais alors,il tousse encore plus!! » laissant dans l’air les propos sous-entendus suivants :

    1/c’est de l’auto-médication
    2/c’est interdit votre enfant est un nourrisson
    3/ c’est du poison pour tout le monde de toutes façons

    Bref les parents enregistrent très vite .C’est fou ce qu’un œil rond peut faire passer comme message…

    Ah au fait : bonne année

  • Mentalo :

    Ah ah ah, moi je ne suis pas d’accord :-)))

    J’ai un Hexaspray(qui doit arriver pas loin de la péremption à l’heure qu’il est) à la maison. Quand un de mes enfants se plaint de mal à la gorge, je dis: « va chercher l’Hexaspray, je te pshitte. » Là, c’est « nooooooooooon maman pas l’Hexaspray, c’est trop infect, tu sais, finalement, je n’ai pas si mal! »

    Tu vois bien que ce médicament est ultra efficace, même sans l’utiliser, c’est dire!

  • docteur hyde :

    J’adorerais vraiment dire que tous ces médicaments ne servent a rien que c’est nul et dangereux et tout ça… Mais ce serait d’une hypocrisie totale.

    Quand j’ai une rhino-pharyngite bien douloureuse comme ça peut l’être, je ne prends pas 1 gramme de doliprane 4 fois par jour. Je prends le doliprane et les collutoires ou pastilles a la lidocaine. Que le confort ne soit pas rembourse par la secu, ca me semble normal, en revanche, si je n’etais pas du metier, je serais quand meme contente qu’on m’en parle… Et sans me juger !

    Est-ce au medecin de decider du niveau de confort que son patient merite ?

  • docteur hyde :

    (j’ai justement eu recours au Strefen recemment : c’est vilain parce qu’effectivement c’est du confort, mais ca a change mes 3 jours de petite creve en attendant…)

    • Borée :

      Le Strefen est un AINS. Je ne vois pas où vous avez pu le trouver sur ma liste. Pas plus que le Paracétamol, bien évidemment.
      Je ne parle pas de médicaments « de confort », je parle de médicaments sans aucune utilité démontrée. Et parfois dangereux.
      Pour le reste, si vos êtes convaincue qu’un collutoire a une efficacité différente d’un bonbon au miel, alors ok.

  • charlotte :

    la carbocistéine, du poison ?
    Je veux dire, je comprends très bien qu’on lui reproche un service médical rendu faible voire nul, mais quelles sont les sources pour parler de poison ? si quelqu’un a un lien là dessus ?

  • charlotte :

    je précise que mon précédent commentaire réagit aux propos de soleil de marseille, qui « sous-entend » à ses patients que ce produit serait du « poison pour tout le monde ». il y a un fond de vérité dans ce sous entendu, étayé par des faits, ou il s’agit que de laisser planer une menace pour manipuler des patients ?

  • Candice :

    Bonsoir Borée,
    J’aimerais pouvoir être aussi à l’aise que toi pour limiter la prescription de ces médicaments de confort mais quand je tente de le faire je crois lire dans le regard du parent : Bon on a attendu 1h30 dans la salle d’attente, on est inquiet, on se sent impuissant devant la toux /le mal de gorge du petit et le docteur nous dit qu’on ne peut rien faire pour le soulager, je voudrais bien l’y voir moi au chevet de mon petit malade.
    Je tente parfois la pédagogie : « on peut soulager un peu les symptômes mais ces médicaments ne vont pas l’aider à guérir, si vous voulez on peut s’en passer, c’est son système immunitaire qui va le débarrasser de son virus, mais en attendant il faut prendre patience … » mais ce n’est pas facile, on n’a pas le beau rôle je trouve. Si on est puriste et qu’on reste ferme, on paraît minimiser la plainte du malade. On a beau dire après ça : « oui je vous comprend, je sais c’est très pénible ce vertige, ça fait très mal cette angine, c’est épuisant de tousser comme ça, mais il faut prendre patience … » je trouve que le malade a du mal à se sentir pris au sérieux. Après tout pour celui qui ne vient jamais consulter, si cette fois il est venu c’est qu’il se sent vraiment très mal : comment répondre à ça ? Si tu as des réponses je suis preneuse. En tout cas ta démarche est bonne j’en suis sûre, mais c’est dur à appliquer.
    Merci pour ton blog, on se sent moins seul, nous les jeunes médecins de campagne (pas tant que ça en voie de disparition tu vois)

  • sophie :

    Je suis dentiste donc le panel de prescription est plus limitée. Je m’en tiens aux recommandations de l’HAS (même si des fois ils ne voient rien venir avec l’AFSSAPS).

    Tout comme je bannis certaines techniques ancestrales de ma pratique, j’élimine régulièrement les médicaments qui traînent inutilement dans les listes de prescription. Dont les bains de bouche totalement dé-remboursés.

    Par contre j’ai une question concernant l’exacyl, en quoi est-il mauvais ? [Je le prescris aux patients sous anticoagulants type AVK après une extraction.]

    • Borée :

      @ sophie
      Nous avons eu récemment une discussion avec quelques copains au sujet de l’Exacyl.
      De deux choses l’une. Ou bien il est inefficace, et donc il est inutile. Ou bien il est vraiment pro-coagulant et alors n’est-il pas totalement paradoxale de le prescrire à un patient sous AVK ?
      Voici ce qu’écrivait à son sujet la Revue Prescrire dans le numéro de février 2004 : « Neuf observations d’effets indésirables ont été notifiées en Nouvelle-Zélande, dont un cas d’embolie pulmonaire fatale.
      Ces observations s’ajoutent à plusieurs dizaines de cas de thrombose veineuse profonde, d’embolie pulmonaire, et de thromboses cérébrales ou rétiniennes enregistrés dans la base de données de pharmacovigilance liée à l’Organisation mondiale de la santé. Certaines observations ont été publiées en détail. »

      Bon… je pense personnellement qu’on peut largement se passer de tels risques.

  • Borée :

    @ Cleanette
    La carbocistéine n’a jamais démontré de manière fiable qu’elle modifiait la durée d’une toux. Par contre des effets indésirables ont été décrits (dont, exceptionnellement, des effets indésirables graves) (en effet, Charlotte, le terme de « poison » me paraît un poil excessif pour ce produit).

    Coquelusedal n’est pas un antitussif. C’est un « expectorant » à base de plantes sans la moindre efficacité prouvée. Si on veut améliorer le confort et calmer une toux nocturne (dont l’intérêt médical pourrait se discuter mais pourquoi pas), alors il existe de vrais antitussifs : codéine, dextrométorphane…

    Le propos de ce billet n’est pas d’ignorer l’inconfort des patients qu’il est tout à fait légitime de prendre en charge. Certains « petits » médicaments ont parfaitement leur place. Mais d’autres sont juste inutiles. Et parfois dangereux.

    @ Candice
    Mais je n’ai pas dit que je suis à l’aise, je lutte ! Sincèrement. A commencer par lutter contre moi-même.

    La situation que tu décris, je la connais. Je n’y arrive pas toujours et c’est là que, parfois, je cède sur des produits placebo à très faible risque. Mais par petites touches on y arrive souvent.

    Au-delà, j’ai lu une étude (et mon expérience va assez dans ce sens) qui démontrait que les médecins français surestiment souvent cette attente de médicaments de la part des patients.

    Si tu fais ton job, que tu examines le patient et que tu le rassures ensuite en expliquant que sa pathologie est bénigne, bien souvent (mais pas toujours, certes), le patient réagira bien et se sentira parfaitement entendu et respecté dans sa plainte ou son inquiétude.

    Encore une fois, je ne dis pas du tout que c’est toujours facile. Mais c’est probablement souvent moins difficile que ce que nous imaginons nous même.

  • Docdehatten :

    @ Candice
    J’embraye sur Borée : les premiers freins à l’allègement d’ordonnance sont nos craintes … mais si on raisonne EBM, on arrive à la conclusion que cette prescription allégée est la plus adaptée à ce patient dans cette situation ce jour là … et si sur la prescription il y a un placebo impur sans danger, c’est toujours de l’EBM, parce que malgré l’écoute, l’examen, les explications, la demande était autre et qu’on y répondu aussi..

  • Kyra :

    La non prescription pour les viroses respiratoires de l’enfant ça va bien, sauf… le vendredi! Mon « Centro de saúde » (maison de santé?) est fermé le week-end, ça veut dire service d’urgence de l’hôpital à 60km: alors je suis sure que le gosse revient avec un cocktail antibio+antitussif+spray+antihistaminique et j’en passe…
    Alors le vendredi, comme je ne peux pas proposer de revoir l’enfant, j’assure souvent le coup avec un « sirop pour la toux » même parfois je fais une ordonnance d’antibiotique
    en disant de ne commencer que le dimanche si vraiment ça ne va pas mieux! je dirais que dans 90% des cas elle ne sert pas.
    Par contre le sevrage de Ginko, de beta-histine ou autre, pris depuis parfois 20 ans, c’est dur. Je me fais quasiment accuser d’intentions homicides… Je pense y arriver dans 50% des cas, pas plus. Ce score devrait s’améliorer grâce à la crise: les maigres retraites de mes patients viennent d’être amputées et depuis 2 semaines j’ai un gros succès! Ils viennent me dire : puisque vous dites toujours que ça ne sert à rien le « comprimé pour le cerveau », on peut l’arrêter! (un peu amer le succès)

    Comme toi j’utilise 1 ou 2 molécules par famille thérapeutique, mais ça se complique avec les prescriptions de spécialistes, ou les sorties d’hôpital.
    Mais ça aussi ça devrait s’arranger, comme les trajets ne sont plus remboursés… ils n’iront plus aux consultations de spécialistes, toujours à l’hôpital, toujours à 60km. Merci le plan d’austérité de la Troika!

  • Ally :

    Je trouve que le plus difficile à supprimer sur les ordonnances, ce sont les « somnifères ». J’ai pas mal de patients qui sont sous Tercian, Mogadon etc… depuis des années. Des vrais addicts. J’avoue que pour certains, j’ai commencé à leur brandir le spectre de « mais il risque d’être retiré, celui-là aussi ».

  • Claire, pharmacienne :

    Bonjour Borée,
    en lisant ce billet ce matin, je retrouve concentré tous les enseignements que l’on nous donne en fin de cursus de pharmacie, quand on aborde la pharmacie clinique. Je suis également une adepte de Prescrire, et suis souvent déçue de voir arriver les patients à la pharmacie avec des prescriptions qui ne suivent pas du tout les « conseils » de la revue. Sans remettre en question les prescripteurs évidemment, ce n’est pas notre rôle et il y a (peut être?) des situations qui nécessitent d’utiliser un Ketek plutôt qu’une spiramycine…
    L’exemple de la spiramycine est frappant, et j’ai beaucoup aimé l’expression : « mon macrolide c’est la spiramycine »! Combien de fois voit-on à la pharmacie une prescription de Ketek ou Rulid sans parler du classique Zeclar avec en historique thérapeutique une statine ou autres substrats du CYP3A4… Et quand on en parle et qu’on explique qu’il faut arrêter temporairement la statine (sauf si on a réussi à joindre le médecin et qu’on a discuté d’un éventuel changement d’antibio), on entend souvent « oh non le médecin ne m’a rien dit pour le médicament du cholestérol ». J’aimerai travailler dans la pharmacie où se rendent vos patients en sortant du cabinet, ce serait tellement simple!

    Pour ajouter mon point de vue au fait que les patients ne sont pas toujours demandeurs de médicaments (pour les prescriptions aigues), effectivement cela arrive (peut être une fois sur trois, voire deux) que lorsqu’on explique le rôle et surtout les risques des médicaments le patient nous dise que finalement il ne prend pas tel ou tel ligne de l’ordonnance. Bien souvent c’est l’AINS lorsqu’on explique qu’ayant un traitement pour la tension il est préférable d’éviter d’ajouter un néphrotoxique, et que « vous pouvez essayer d’abord le paracétamol, il sera peut etre suffisant » ou bien quand on explique l’inutilité d’avoir sur la prescription fluimucil ET sirop antitussif le soir…

    Enfin une petite remarque concernant les enfants : bien souvent on constate à la pharmacie que les parents sont « déçus » de ne pas avoir de sirop, suppo ou autre pour le rhume de leur nourrisson, et quand on leur explique que le seul moyen efficace de prise en charge c’est le mouchage régulier, ils nous disent qu’ils le font déjà, mais en creusant on se rend compte que c’est 3 gouttes de serum phy 2 fois par jour. Je pense que ça manque vraiment d’avoir une réelle démonstration d’un mouchage efficace (que soit à la maternité ou lors de la première consultation avec le médecin gé ou le pédiatre). Malgré tout je pense que vous et les lecteurs de ce blog le faites déjà… D’ailleurs l’apprenez-vous vous même au cours de l’internat peut etre en passant en service de pédiatrie?

    Merci beaucoup pour votre blog!

  • Frédéric :

    @Candice :

    Je te livre un petit truc que j’expérimente, et qui permet à mon avis de combiner une attitude scientifiquement cohérente de limitation des prescriptions inutiles, et une impression de véritable service rendu, qui est importante pour la qualité de la relation de soin.

    Voilà, quand un patient vient me voir pour une virose saisonnière bénigne, après avoir écarté un facteur de risque particulier, je procède de la sorte :

    – je lui explique en termes intelligibles la physiopathologie de son infection.
    – je lui décris l’évolution naturelle de celle-ci en l’absence de tout traitement (cad la guérison spontanée).
    – je lui explique que certains traitements existent, destinés à soulager un peu les symptômes, mais qu’ils n’ont aucune action sur la durée ni l’intensité des signes, et que parfois ils ont des effets indésirables.
    – je leur demande s’ils veulent que je leur en prescrive (souvent si j’ai bien fait mon boulot la réponse est non, car j’ai gagné leur confiance en les informant de façon simple et honnête).
    – je leur décrit les signes cliniques qui doivent les amener à reconsulter, en cas d’évolution défavorable, en leur précisant que la deuxième consultation sera GRATUITE.
    – je leur remets la petite fiche info prescrire qui le fait bien.
    – enfin je leur balance quelques remèdes de grand-mère que j’utilise moi-même (ail, infusions de thym, etc.)

    Et dans la majorité des cas je les recroise quelques semaines plus tard, le sourire aux lèvres car tout s’est bien passé, et aussi parce que je crois que les gens apprécient qu’on leur fasse confiance et qu’on les responsabilise.

    Évidemment ça vaut aussi bien pour les enfants que pour les adultes.

    Amicalement

    Frédéric

    PS : cette méthode est formellement déconseillée aux médecins qui veulent devenir riches.

  • Chercheuse :

    @Frederic
    Merci de donner ton expérience, que j’aimerais que les médecins que je connais fassent ça !!

    @Candice
    les médecins auraient bien besoin de se former à l’écoute active et à la gestion des émotions… les patients ont généralement besoin de se sentir acceptés avec leur douleur et leurs peurs (ou leur épuisement, etc), pas spécialement qu’on les prenne en charge. C’est une confusion à ce sujet là qui amène souvent les médecins à prescrire plus que nécessaire.

    Ils ont effectivement souvent besoin de comprendre leur maladie, d’avoir des informations objectives pour ne pas avoir de craintes irrationnelles ou de croyances qui les apeurent encore plus. Y compris sur le traitement !

    Ils peuvent avoir besoins de s’entendre dire : oui, ça fait mal. Oui, c’est douloureux. Avec empathie. De sentir qu’on accepte cela sans minimiser leur souffrance.

    Ils ont besoin qu’on leur fasse confiance pour choisir eux même ce qui leur convient le mieux une fois qu’ils sont informés par leur médecin. C’est la meilleure manière pour qu’ils se responsabilisent vis à vis de leur maladie et adhèrent au traitement. Et que des peurs exagérées ne viennent pas ajouter à la douleur, car on sait très bien que le ressenti de la douleur est accentué par la peur.

  • docteur hyde :

    @boree oui les collutoires a la lidocaine endorment legerement et temporairement la douleur et sont plus effiaces pour la douleur que des bonbons au miel. Le nier est faire preuve d’une mauvaise foi etonnante.

    Le strefen n’est pas rembourse et se trouve a cote du strepsil dans les officines, il n’est certes pas designe dans votre liste, mais en avez-vous prescrit docteur ?

    Par ailleurs pourquoi faire l’amalgame entre medicaments de confort et medicaments dangereux ? Ne pensez-vous pas que les medias mainstreams sont assez confus pour ne pas en rajouter une couche ? Si un medicament est dangereux dans son indication, il doit etre retire du marche, point. S’il n’apporte pas un service medical decoiffant il doit etre derembourse. Deux poids deux mesures.

    • Borée :

      @Frédéric
      Je te rejoins sur presque tout.
      Par contre, j’ai un vrai problème sur le principe de la « deuxième consultation gratuite ». Comme si nous étions responsables des quelques inévitables pourcentages d’évolution défavorable.
      Je ne suis moi-même pas forcément au clair avec ça mais, intellectuellement, ça me semble un non sens.
      En tout cas, c’est un très bel exemple de conflit d’intérêts lié au paiement à l’acte !

      @Docteur Hyde
      Ni la Lysopaïne, ni l’Hexaspray que je citais ne contiennent de lidocaïne. Est-ce qu’un collutoire à la lidocaïne peut atténuer un mal de gorge ? Probablement. Est-ce qu’il le fait mieux que du Paracétamol ou de l’Ibuprofène par voie orale ? Je doute que ça ait été étudié, j’aurais tendance à penser que non. Est-ce qu’il a une meilleure balance bénéfices-risques que ces antalgiques de base ? La Revue Prescrire répond que non.

      Mais, de toute façon, ceci est un autre débat. Encore une fois, mon propos n’est pas de parler des « médicaments de confort ». Collutoires à la lidocaïne, antitussifs opiacés, laxatifs de lest, crème émolliente peuvent être considérés comme des « médicaments de confort ». On peut discuter de leur pertinence, de leur balance bénéfices-risques, mais ils ont en tout cas une efficacité, limitée mais réelle.
      Je ne parlais ici que de produits dénués de toute efficacité significative au-delà de l’effet placebo.

  • Georges Zafran :

    Excellents conseils, je vais tâcher de modifier mes petites habitudes contre d’autres, moins superstitieuses et plus rationnelles.

  • Kyra :

    Je suis salariée de l’état portugais, donc pas de conflit d’intéret avec le paiement á l’acte;
    jusqu’à il y a peu on pouvait sans probleme faire une 2º consultation gratuite, depuis que tout est informatisé, dossier du malade et ordonnance, ça n’est possible que dans les 5 jours ouvrables suivant la 1º consultation.
    dans le cas qui nous interresse ici, ça le fait.
    Après les patients doivent repayer.
    mais je dois dire que par rapport á l’exercice liberal (remplacements) que j’ai connu en France je me sens plus à l’aise pour faire revenir les gens pour un controle d’évolution.Mais il y a d’autres contraintes à être salarié…

  • eo :

    Je rejoins tout à fait Claire dans mon expérience de pharmacien adjoint.
    Dans mon village de campagne, (peut-être non loin de Candice ?), 2 médecins en fin de carrière plutôt paternalistes, antibios et nouvelles molécules à gogo, ibuprofène plus doliprane si ibu insuffisant, décalottage des petits garçons, rovu et atorvastatine, etc…
    Même si je sais que dans les villages d’à côté on prescrit différemment, on se sent vraiment seul au comptoir.
    Quelquefois lorsque les patients nous font part de leurs doutes, on rediscute du duphaston en cas d’infertilité, du décallotage, on imprime winckler… Et on prie pour ne pas passer pour une douce dingue insolente, qui ose contredire le grand médecin qui sait.

    Ca fait du bien de voir qu’ailleurs, ça se passe autrement… Tant j’ai l’impression de vivre au siècle dernier, entre nos MGs, la PMI qui fluorise systématiquement, les gynés du CHD qui nous font encore des formations en disant que les DIU agissent en exerçant une inflammation locale, etc…

    Je constate tout de même que malgré les ordonnances à rallonge en particulier chez les pâ, on observe peu d’évènements indésirables. Ou peut-être n’en avons-nous pas connaissance ?!

    Pas facile de changer les habitudes, plus on sera à à changer de discours, plus les choses évolueront, espérons…

  • Bluette :

    Bonsoir,
    Merci pour votre note très intéressante. Malgré la DCI, je reconnais quelques rares produits (Spas.., Lyso…, Hélic…) que malgré ma retenue extrême en ce domaine, il m’arrive de prendre, ou pire, de donner à mes enfants. Concrètement, alors, pour des maux de ventre, douleurs de règles, aphtes, maux de gorge, seulement du paracétamol? Il y a vraiment un risque moindre à prendre du paracétamol, traitement systémique qui va aussi par exemple masquer une éventuelle fièvre (ou empêcher son action, notamment pour combattre physiologiquement une infection?), qu’une pastille à sucer ? Concernant l’antitussif, il y a aussi vraiment un risque, ou simplement une « non-efficacité » ? (et alors j’ai été abusée par un effet placebo, pourtant notable lors d’une toux pénible des suites d’une mauvaise grippe…).
    Un autre problème que je voudrais soulever est la quantité hallucinante d’excipients chimiques et inutiles (colorants, arômes, divers sucrages, dont notamment trop souvent de l’aspartame…), même dans des médicaments de base (antidouleurs, antibios) que les bébés notamment prennent souvent (et même la vitamine D assaisonnée d’HE d’orange !)… conservateurs des collyres avec thiomersal… (Le pire ayant été je crois une double prescription de collyre oculaire et gouttes auriculaires, les deux contenant du thiomersal, à un de mes enfants très petit alors, heureusement que je lis systématiquement les notices dans leur intégralité).
    Souvent, c’est d’abord cette liste effrayante qui me détourne de donner un médicament, notamment à mes enfants.
    Et je ne vois pas d’autre raison à cette débauche que le besoin, pour les laboratoires, de trouver des débouchés pour leurs diverses productions…
    A quand une véritable réflexion aussi sur ce sujet, et des principes actifs avec excipients « bio »?
    Merci.

  • docdehatten :

    @Eo
    Ne penses tu pas qu’à l’échelle d’une pharmacie , il est difficile d’avoir une idée de l’incidence des effets indésirables, là un système de pharmacovigilance repère quelques cas ?

  • docteur hyde :

    @boree donc a votre sens les medicaments cites devraient etre retires du marche? (attention la c’est pas une question provoc, c’est une vraie question)
    Pour les douleurs a la gorge, je fais fromage ET dessert : antalgique par voie orale ET traitement local. Apres l’autre question c’est aussi de se demander si c’est « normal » d’aller monopoliser le temps des medecins pour un mal de gorge et si c’est vraiment le role d’un medecin d’investir de son temps pour se former aux derniers medicaments de confort. Je crois pas. A moins que le mal de gorge soit reellement persistant… Chez moi en Angleterre, je sais qu’une demande pareille a mon centre medical passerait pour la blague de l’annee…

  • PresquedocFrançois :

    Merci pour ce post, je me sens moins seul. Pour ma part concernant les « non prescriptions » de médicaments de confort, je n’ai pas l’angoisse de la page blanche… au contraire moins je prescris, plus j’écris (de préférence à la main), de la bonne manière d’utiliser les sérum physiologique, avec démonstration théâtrale bien rodée à la clé. Et quand c’est une affaire de famille, j’hésite pas à marquer une grosse bouteille et je distribue 2 ou 3 seringues. Haribos (hors AMM), bonbons au miel ; et pour les viroses un bon gros bouillon le soir ou autre tasse de Viandocs selon le goût.
    Et ma foi je n’ai pas de mauvais retour.
    Aussi il m’arrivait de prescrire une fois seulement du Prorhinel (l’ancien modèle avec l’instillateur à nez) en disant bien de le conserver par la suite (en le nettoyant)pour le réutiliser avec du sérum physiologique. J’ai revu depuis quelques patients très motivés qui vont même jusqu’à cuisiner leur sérum phy maison en mesurant bien les proportions de sel et en stérilisant le tout. Bref, le cauchemar des pharmaciens quoi. En contre partie lorsque certains sont très demandeurs de spécialités de confort je les invite à s’adresser directement à leur pharmacien.

  • Frédéric :

    @PresquedocFrançois :

    tant que tu ne vas pas jusqu’à leur conseiller la désinfection rhino pharyngée au bouillon viandox… 😉

  • Borée :

    @ Eo
    Ce n’est pas forcément beaucoup plus brillant par ici ! Je suis moi-même parfois un peu découragé de voir l’environnement professionnel dans lequel j’évolue. Au moins un des pharmaciens locaux est là pour relever le niveau.
    Comme le dit Docdehatten, je ne sais pas trop s’il est possible d’évaluer la iatrogénie à l’échelle d’un cabinet ou d’une officine. Beaucoup d’évènements indésirables doivent passer assez inaperçus.
    Par ailleurs, ce que j’ai vu ici avec les patients du Dr Moustache me fait penser que les patients sont souvent remarquablement résistants à ce qu’on peut leur faire subir !

    @ Bluette
    Pour un grand nombre de situations, Paracétamol et/ou Ibuprofène peuvent faire l’affaire. Ensuite, il y a quelques « petits » médicaments qui ont fait la preuve de leur (modeste) efficacité. Ce n’est pas grand-chose mais, au moins c’est validé : pinaverium pour les douleurs abdominales, antitussifs à la codéine ou apparentés (l’Helicidine n’est pas réellement un antitussif, c’est un pseudo-expectorant tiré de la bave d’escargot et sans efficacité démontrée, ni danger d’ailleurs)…
    Dans la médecine actuelle, il me semble qu’on ne se préoccupe plus guère de « ne pas masquer » une fièvre ou une douleur. Le confort du patient doit primer. La fièvre peut cependant être respectée selon le souhait du patient, ce n’est pas une maladie en elle-même.

    @ Docteur hyde
    Je pense que certains produits cités exposent à des risques inacceptables et devraient donc être retirés du marché (ce qui a d’ailleurs été le cas du buflomédil, retiré il y a quelques mois). L’Hexaquine en premier lieu et, plus secondairement, la trimétazidine, le thicolchicoside ou le nifuroxazide (je mets l’Exacyl à part : il a peut-être – peut-être – une place spécifique que je ne connais pas mais utilisé dans les conditions actuelles, ça me paraît assez inquiétant).
    Pour les autres, il s’agit largement de placebos sans grands effets indésirables. S’il y a des gens pour en vendre et d’autres pour en acheter, ma foi… on vend bien de l’eau de Lourde. Mais je n’en porterais pas le deuil s’ils devaient disparaître.

    @ PresquedocFrançois
    Je dis souvent, en cas de demande un peu pressante « Oh, ben si vous voulez des pastilles, demandez au pharmacien, il en trouvera bien à vous vendre ! ». 😉

  • Docmam :

    Je renvoie également beaucoup sur le pharmacien « si vous voulez vraiment des pastilles ou des vitamines, il connaît mieux que moi ces trucs là » en général ça les décourage un peu…

  • Permis de tuer | Journal de bord d'une jeune médecin généraliste de Seine-Saint-Denis :

    […] sais que je prescris trop et trop mal mais c’est difficile d’atteindre la sagesse de la décroissance de Borée. Je résiste encore, je pense toujours que le rhinofluimucil débouche le nez, que […]

  • Babeth :

    La simplicité volontaire en médecine… j’aime.
    Je garde quand même le pschit à nez pour Amélie car elle ne sait toujours pas se moucher 🙁 Et pour moi, un petit peu d’huile essentielle d’eucalyptus qui me dégage le nez, ça fait du bien (sauf que bon, enceinte, les HE, ben non!)

  • docmam :

    eucalyptus radié et ravintsara autorisées à partir du 2ème trimestre 😉

  • Babeth :

    rhooooo, merci toi!!!! L’hiver sera plus serein 🙂

  • eo :

    @Docdehatten et borée : En effet, difficile de se rendre compte à l’officine : il faut pour cela que les effets indésirables surviennent, qu’ils soient reliés à un médicament, que nous en ayons connaissance… D’où le rôle de la pharmacovigilance.
    Ceci dit, je viens d’avoir un très beau cas de complication de chirurgie de la prostate chez un patient jeune…

  • Médicaments, confort, bénéfice, risque et incertitudes | We are all basically alone :

    […] dans le sens du “jamais de médicaments”. Je ne sais pas si j’arriverais au niveau de décroissance du Dr Borée. Je sais que je pars avec bien moins de médicaments que mon Prat’ du Mercredi, bien […]

  • elsa :

    Drôlement intéressant ce post ! Ces dernières années en sortant de chez mon médecin de famille je faisais une relecture mentale de la prescription sur le chemin de la pharmacie en me disant que tel et tel truc je ne le prendrais pas (mais c’est vrai à la fin… 5/6 boîtes de trucs différents pour une rhino ! Qu’est-ce que ça serait si j’avais la tuberculose). Je me suis toujours dit que malgré un fantastique diagnostic, mon médecin avait la main très lourde sur l’ordonnance et la médication de confort, surtout lorsque l’on est dans le registre de l’incofort justement et pas dans celui plus intense de la douleur. Paracétamol + tisane de thym + repos et ça repart !

    Ma vie professionnelle m’a amenée à travailler pour une société de communication spécialisée dans le domaine médical… J’animais (Melle Potiche c’est moi) à Paris et en Province des réunions (dîners, cocktails etc.) de médecins organisés par des labos souhaitant leur vanter leurs produits. Ainsi ai-je commencé à comprendre que mon médecin était sans doute moins altruiste que ce que je le pensais en ce qui concerne les prescriptions longues comme des grimoires !

    Je suis ravie de voir que certains médecins n’en pensent pas moins !

  • sab69 :

    Je suis lectrice de prescrire depuis 3 ans maintenant et remplacante depuis 2 ans. Je mets le rapport bénéfice au premier plan. Mais en temps que remplacante c’est dur!!! J’essaie d’avoir une réponse non médicamenteuse autant que possible. Je prescris pourtant certains traitements de confort, apres les consignes de base qui sont paracétamol,lavage de nez à l’eau de mer, hydratation citron et miel. Le pschit en dé qui finit par nox pour les patients sans contre indication, le sirop a base de codéine pour les toux seche tros ennuyeuse et surtout l’IBUPROFENE, car si on SUIT Prescrire , l’ibuprofene n’est pas recommandé ds les viroses. LE SITE DU NHS destiné aux patients est très bien fais pour les traitements des infections ORL. A LIRE PAR TOUS LES PROFESSIONNELS DE SANTE ET TRADUIRE POUR VOS PATIENTS :
    http://www.nhs.uk/Conditions/Cold-common/Pages/Treatment.aspx

    J’attends vos commentaires sur ce site, surout ceux de Borée, moi les reco du NHS ont changé ma pratique et je pense qu’une fois installée je ferais des petites fiches avec la traduction en francais

    PS ma thèse portait sur le système médical anglais

    • Borée :

      Merci pour ce lien.
      C’est en effet très intéressant et ce serait bien d’avoir l’équivalent en français.

      Pour ce cas précis, je ne suis pas sûr d’être d’accord pour les vasoconstricteurs, surtout per os.
      Quant au zinc, je ne connaissais pas cet usage mais ça ne me semble pas bien risqué.

  • encoreundoc :

    bonjour,
    tres interessant comme post!
    pour ma part je suis particulierment contre les pshitt vasoconstricteur pleins d’effets secondaires potentiellemnt grave ( tachycardie, infarctusn AVC… et j’en passe et des meilleures ) alors j’explique à mes patients pourquoi je n’en prescrit pas ( tout les explications ur la balance benefice risque traduit comme il se doit) . en general il n’en veulent pas apres cette explication. par contre je suis une acharneé du lavage de nez et j’avoue que au delà du serum phy et du serum marin qui aide bien sur les petit rhumes, je trouve que le prorhinel est interessant quand ça devient bien epais et vert et que je n’en suis pas encore au stade des antibios, ça aide les parents à patienter.
    pour la gorge je leur propose le citron chaud au miel et au thym ( bien meilleure que maxylase et autre sirop inutile)
    je garde le toplexil pour les toux nocturnes seches sans asthme sous jacent et je n’ai jamais prescrit d’helicidine ( aucun intêret)
    mais j’avoue que je n’arrive pas à mettre seulement paracetamol sur l’ordo.
    quand à l’ibuprofene c’est un excellent antidouleurs et à ce titre il a tout a fait sa place pour traiter les courbatures et cephalée quand le paracetamol est insuffisant!
    finalement tout ça pour dire qu’on fait tous des efforts aujourd’hui pour limiter les prescriptions inutiles mais que souvent une petite ligne supplementaire sur l’ordonnance (si les effets ne sont pas nefastes) peut ameliorer les relations medecins-patients, avec une bonne doses d’explications bien sûr!

  • Alia :

    Bonjour,
    Je n’ai pas (encore) lu tous les commentaires.
    Certains parlent de ces patients qui cherchent à tout prix à se voir prescrire des médicaments, surtout après avoir fait la file si longtemps dans la salle d’attente.
    Moi, c’est le contraire. Je rêve d’un médecin dont je suis certaine qu’il ne me prescrira rien.
    J’avoue. Souvent, mes bobos, c’est le gros rhume. La dernière fois, c’était la bronchite. Souvent, si je vois le médecin, c’est parce que je suis dans un état de fatigue extrême (peut-être à cause du rhume – ces derniers mois, à cause de ma grossesse)…La seule chose que je souhaite, c’est de pouvoir me reposer pour laisser mon organisme le temps de se remettre, de rebooster mon immunité.
    Je rêve d’un médecin qui ne me prescrive rien. Et qui spontanément comprend que la seule chose dont j’ai besoin pour soigner mon rhume, c’est de rester au chaud chez moi. Eventuellement, de boire des tisanes de thym avec du miel et du citron.
    Dernièrement, j’ai enfin trouvé un médecin au fait de la phytothérapie, et qui, pour ma bronchite m’a prescrit des huiles essentielles et des boissons chaudes au thym et surtout, une bonne semaine de repos…
    Mais, il n’a pas pu s’empêcher d’indiquer un antibiotique (au cas où ma situation empirait, ouai, ok) et de prescrire un sirop pour mon fils qui toussait…Alors que je voulais juste être rassurée que ce dernier n’avait pas la bronchite. Réponse négative. Je n’ai pas donné le sirop.
    Est-ce donc si difficile de ne rien prescrire, autre chose que du repos?
    Ca me fait rire, les gens qui me disent, quand ils me voient enrhumée: « oh, ma pauvr’, surtout que dans ton état (enceinte), tu ne peux rien prendre »
    S’ils savaient que même dans un autre état (non enceinte), je refuse de prendre des médicaments pour me remettre d’un état qui nécessite prioritairement du REPOS….
    Pour infos, cela ne vise pas les médecins mais les pharmaciens…Pourtant cela donne déjà une idée du bien-fondé de certains médicaments. Voici une brochure : qu’achète-t-on dans les pharmacies. C’est belge mais on y cite des sources françaises…
    http://www.questionsante.be/outils/pharmacies.pdf

Laissez un commentaire