Les conseilleurs et les payeurs

Bon. Mon ami Dominique Dupagne s’est fendu, comme pour le CAPI, d’une nouvelle affiche pour dénoncer l’intégration d’une « Prime à la performance » dans la nouvelle convention des Syndicats médicaux.

Bien sûr, lorsque j’ai découvert cette affiche, j’ai un peu grincé des dents. Cette manière angélique de présenter les médecins qui refuseraient cette nouvelle disposition mène forcément à présenter en négatif ceux qui l’accepteraient.

Parler de « commissionnement » est peut-être juste sur le plan étymologique, mais c’est un peu comme si je parlais de rémunération « à la passe » pour le système actuel. Pas très élégant.

Bref, je m’étais dit que je n’allais pas refaire le débat du CAPI puisque, pour l’essentiel, les arguments et contre-arguments sont les mêmes.

Je pensais qu’on allait rester sur une belle déclaration de principe.

Quoi qu’on en pense, ceux qui refuseront la rémunération à la performance seront extrêmement minoritaires. D’une part, parce que l’acceptation est tacite et que c’est la renonciation qui demande une démarche volontaire. D’autre part, parce que cette renonciation représenterait un gros sacrifice financier pour beaucoup de médecins (et, j’en suis sûr, en particulier pour ceux qui pourraient se retrouver dans les arguments de Dominique Dupagne ou du SMG).

Je pensais donc, qu’on allait en rester à un de ces coups de gueule, le plus souvent salutaires, auxquels Dominique nous a habitués.

Et, finalement, je me retrouve à écrire ce billet et à endosser, parce qu’il en faut bien un, le mauvais rôle pour m’opposer à ceux qui aspirent à la béatification.

Car je viens de découvrir, un peu stupéfait, que deux jeunes consoeurs, pour qui j’ai amitié et estime, ont vraiment cru à ce combat et s’apprêtaient à faire leur lettre de renonciation.

Comme si ça allait changer quoi que ce soit pour les caisses.

Comme si les quelques âmes pures et admirables (sans ironie) et autres militants chevronnés allaient faire changer la convention signée entre l’assureur maladie et des syndicats médicaux ultra-majoritaires.

Je ne vais même pas parler du bien fondé ou non de cette rémunération à la performance. Mes arguments ne sont pas fondamentalement différents de ceux portant sur le CAPI.

Je n’ai (plus) aucune tendresse ni aucune naïveté vis-à-vis des Caisses maladies. J’ai pu expérimenter personnellement combien leurs statistiques pouvaient, à l’occasion, être fantaisistes, combien les critères choisis pouvaient, pour certains, être discutables, combien les médecins étaient mal armés pour se défendre, pots de terre contre marmite de fer.

Je n’en ai pas davantage vis-à-vis des syndicats médicaux dits représentatifs. Syndicats qui sont marqués, à des degrés divers, par un épouvantable conservatisme et une absence dramatique de capacités d’imagination, sans même parler de l’orientation politique de certains d’entre eux qui me révulse.

Mais ce sont aussi les principes de la démocratie. Je suis syndiqué, je vote à toutes les élections professionnelles, mais ensuite j’accepte d’être minoritaire.

Cette nouvelle convention, contrairement au CAPI, elle a été négociée entre nos syndicats « représentatifs » et l’Assurance maladie.

Il est totalement illusoire d’imaginer qu’on va la faire changer. C’est elle qui constituera dorénavant notre cadre professionnel.

Et il faut quand même souligner que cette nouvelle prime va constituer une importante avancée financière pour les généralistes alors que nous sommes habitués, depuis vingt ans, à péniblement quémander des revalorisations de 5 F ou d’1 € qui mettent des années à venir. Nous n’avons pas à nous excuser de cette revalorisation. A moins d’être des ça-fait-rien, la seule comparaison avec les pays étrangers pourrait suffire à clore le débat.

Il n’y aura pas, à court ou moyen terme, d’autre revalorisation que cette nouvelle prime et y renoncer représente donc un gros sacrifice.

(Pour parler en toute transparence, le montant de cette prime pourrait s’échelonner de zéro, si on s’acharne vraiment à travailler comme le Docteur Moustache, à 7 ou 8 000 euros pour un médecin dans mon genre. Et je rappelle que c’est une somme brute, et non pas du net qui tombe dans notre poche.)

Reste donc la seule question qui vaille : accepter cette prime constitue-t-il une telle atteinte à ma déontologie qu’il mérite que je renonce à ces x milles euros ?

On peut estimer que oui, et je le respecte.

J’aurais cependant tendance à penser que notre déontologie subit bien d’autres menaces probablement plus inquiétantes (parmi lesquelles le principe même du paiement à l’acte qui est, en soi, un sacré conflit d’intérêts). Mais, admettons.

Ce que je sais, c’est que n’iront au bout de cette démarche que quelques militants acharnés pour lesquels j’ai la plus sincère amitié et admiration, et ceux qui, installés depuis longtemps ou travaillant en secteur 2 avec dépassements d’honoraires, auront les reins financiers assez solides pour passer ce sacrifice par pertes et profits. Bravo à eux d’aller ainsi au bout de leurs convictions. Tant mieux pour eux d’avoir les moyens de se le permettre.

Ce seront là des démarches individuelles, personnelles. Comme pourrait l’être le fait de percevoir cette prime pour la reverser à MSF ou à la Cimade.

Faire croire que ça puisse déboucher sur un mouvement collectif qui ferait changer les choses est une escroquerie.

C’est pourquoi je trouve quand même un peu scandaleux qu’en se donnant ainsi en exemple et en prenant une telle posture, ils entraînent de jeunes confrères, justement parmi les plus sincères et les plus engagés, dans cette lutte de principe, perdue d’avance.

Car ceux-là n’ont certainement pas les réserves financières pour pouvoir se permettre un tel sacrifice.

Et quand je parle de sacrifice, je ne parle pas forcément de renoncer à acheter « des sacs à main ou des playmobils » mais, par exemple, d’investir dans leur matériel et l’aménagement de leur cabinet afin d’offrir les meilleures conditions d’accueil à leurs patients. Ou bien encore de pouvoir embaucher une secrétaire. Et de la rémunérer correctement.

Culpabiliser de jeunes médecins sincères et dévoués en les invitant à se pénaliser aussi considérablement me pose un vrai problème.

J’ai décidément toujours un peu de mal quand les conseilleurs ne sont pas les payeurs.


33 commentaires à “Les conseilleurs et les payeurs”

  • Owrel :

    Toujours aussi juste.
    Je te rejoins sur cette argumentation.

  • Nicolas Prince :

    Ton point de vue se tient quand on admet que le paiement à l’acte ne peut être rétribué son juste prix et que le système de santé ne peut être organisé de telle façon à atténuer le principal conflit d’interêt qui en découle et qui incite à multiplier les actes.
    Leur point de vue se défend si on admet que notre responsabilité face au patient ne se partage pas et que ceux qui nous guideront dans des protocoles n’en assumeront pas la responsabilité au final, au risque de sanctions pour nous (cf le post de Perruche sur la prescription hors AMM), autre conflit d’interêt.
    Le point qui me gêne est qu’il faut qu’on soit incités par un moyen financier à travailler en conscience et comme on le devrait indépendemment de toutes ces constructions organisationnelles. Au final le conflit d’interêt risque d’être le même.

  • docteurdu16 :

    @ borée
    J’étais contre le capi.
    Je suis contre cette convention.
    Mais je suis résigné.
    Je continuerai à discuter l’inanité totale des critères retenus qui montrent que l’administration française n’a rien appris depuis les vaccinodromes.
    Je donnerai désormais des conseils pour que mes confrères puissent gagner le plus d’argent possible.
    Mais tu as raison de t’opposer à cette affiche « morale ».
    Nos syndicats ont, me semble-t-il, été placés devant le fait accompli.

  • Dominique Dupagne :

    Bonjour Borée,

    J’ai pris soin de ne pas lancer les hostilités contre le P4P, car je suis mal placé en secteur 2 pour le faire. Le mouvement, spontané, est né en Bretagne : http://www.petitionenligne.fr/petition/refus-du-paiement-a-la-performance-p4p/1911

    200 signataires pour la pétition, ce n’est pas lourd, c’était prévu. J’ai suivi pour les aider à se fédérer et à communiquer.

    Il y a un malentendu : ce mouvement n’est pas destiné à changer les choses : nous savons bien que nous avons perdu, au moins administrativement. C’est juste pour sauver notre honneur, notre plaisir de travailler. Pour ne jamais, face à un patient, nous demander si son refus de faire un examen, ou si sa compliance à un suivi recommandé, ne vont pas altérer nos statistiques et nous faire perdre de l’argent.

    C’est pour, quand nous lui refuserons ou proposerons quelque chose, ne jamais sentir dans son regard la muette mais insoutenable interrogation « Tu penses à moi ou tu penses à ta prime ? »

    Il est peu probable que la prime dépasse 4000 euros, soit 200 euros net par mois. Sachant qu’il y aura du temps de gestion autour de cette démarche, à mon avis non négligeable, je ne suis même pas sûr que le bilan sera financièrement positif car ce temps de gestion sera pris sur du temps de soin rémunéré.

    Donc, les refuzniks sauvent leur confort intellectuel et la confiance que les patients leur portent pour quelques dizaines d’euros par mois, voire en gagnant de l’argent par rapport à ceux qui acceptent.

    Je ne me fais donc aucun souci pour mes jeunes consoeurs qui ont choisi l’indépendance.

    J’ai vu hier une jeune femme, cadre sup, habituellement solide qui faisait un début de dépression. Le motif ? Elle était entrée dans une société dont les valeurs n’étaient pas les siennes. Elle faisait du marketing qu’elle ressentait comme malhonnête car elle ne disait pas toute la vérité à ses clients. Elle m’a dit qu’elle était prête à gagner deux fois moins pour retrouver son plaisir de travailler.

    Relis la fable http://poesie.webnet.fr/lesgrandsclassiques/poemes/jean_de_la_fontaine/le_loup_et_le_chien.html Il n’est pas trop tard pour briser tes chaînes, tu as encore 10 jours 😉

    • Borée :

      Bonjour Dominique,

      Eh bien, tu vois, moi c’est déjà aujourd’hui que je peux avoir ce sentiment.

      Quand je suture une vilaine plaie et que je dis qu’un contrôle serait souhaitable dans quelques jours, je me demande si le patient se dit « C’est parce que c’est nécessaire ou c’est pour me taxer une autre consultation ? ».

      Quand je remets une ordonnance d’antibiotiques en expliquant qu’il faut la garder de côté et me rappeler trois jours plus tard pour voir s’il faut y avoir recours mais que ça évitera au patient de revenir, c’est bien parce que je ne supporterais pas l’idée que mon patient puisse imaginer que je cherche à multiplier les actes. Mais ce n’est peut-être pas la meilleure façon de faire.

      La liberté du loup est un mythe. Le seul conventionnement pose déjà des limites, heureuses pour la plupart. Et hors convention, dans un système libéral pur et sans aucun contrôle, c’est encore pire : ce sont directement les patients qui tiennent la laisse.

      Des malandrins qui privilégieront leurs revenus à la déontologie, il y en aura toujours. Quel que soit le système, ils sauront toujours faire.

      En tout cas, dans le système du paiement à l’acte, ils y arrivent très bien : j’en connais de multiples exemples.

      Il existe des études sur la question. Objectivement, le risque de dérives est le plus faible dans les systèmes qui associent les différents modes de rémunération : à l’acte, à la capitation et à la performance.

      Après, c’est à chacun de se positionner pour lui-même.

      Mais je préfère largement l’approche de docteurdu16 parce que, vraiment, cette question peut prêter à débat. Mais aux leçons de morale et aux considérations d’honneur, pas vraiment.

      P.S. Belle rhétorique de passer de 4000 euros annuels (estimation déjà basse) à 200 euros puis « quelques dizaines d’euros » par mois.

  • doclili :

    merci borée !
    bien que je respecte la position de mes quelques collègues qui veulent s’affranchir de ce type de paiement, je ne me reconnais pas dans leur démarche.
    Je me suis installée il ya peu avec une grande conscience de ma liberté et un discours : « si on m’emmerde (caisses, collègues…), je me casse, demain, j’ai un poste salarié et confortable quand je veux mais j’ai envie de me lancer dans l’aventure du médecin de famille parce que je sens que c’est le coeur de mon métier »
    J’ai toujours été contre le paiement à l’acte mais je n’ai pas le choix, et j’ai toujours dit que je ne serais pas contre une forme de salariat. Alors, si des initiatives sont prises pour diversifier le mode de rémunération, tant mieux ! Même si certains objectifs sont critiquables, c’est un pas en avant.
    Le premier conflit d’intérêt du médecin reste le paiment à l’acte !! ne l’oublions pas, et nous restons libres, si nous le voulons bien.

  • DrKoibo :

    Si j’étais installé, je signerai la convention SANS la lire ! Je continuerai à travailler comme d’habitude (en me référant le plus possible au recommandations de la revue Prescrire…).
    Je n’aurai donc pas à me poser cette question : Je travaille pour qui ? Le patient ? La Sécu ? Pour moi ?
    Et tant mieux si à la fin de l’année j’encaisse un 13ème mois…A moi d’utiliser cet argent comme bon me semble : ONG ? Amélioration du cabinet ? Et pourquoi pas des playmobils (à mettre en salle d’attente ?).
    Je n’ai pas encore lu cette convention et je ne la lirai PAS !
    Alors signez ce P4P SANS lire les objectifs…Et continuer à lire et à vous formez de manière indépendante…
    Le plus grave dans cette histoire ce n’est pas de signer le papier ou non, c’est de vouloir gagner absolument plus de Fric en remplissant des objectifs qu’on ne cautionne pas…
    Alors continuer à travailler pour atteindre vos propres objectifs…
    Il y a tant d’autres choses à lire…

  • Docteur_V :

    Bonjour,
    Pour éviter les conflits d’intérêt, je refuse dorénavant de demander des ALD pour mes patients. J’ai trop peur de les favoriser pour cette raison ou de commencer à traiter un diabète pour toucher les 40€ par an.
    Je propose une pétition contre le forfait ALD.

  • Docteur_antiV :

    Bonsoir,
    Je ne suis pas d’accord avec le Docteur_V. Au contraire, je n’accepte pas de nouveau patient sauf s’ils ont une ALD.
    Avec la nouvelle convention, je n’accepterai que les patient diabétiques avec des HbA1c inférieures à 7%.

  • Guillaume :

    Je suis d’accord avec Borée

    Jusqu’à peu de temps la totalité des revenus des MG secteur1 étaient liés au paiement à l’acte.
    Les caisses, les politiques et nos syndicats ont dû trouver une méthode pour revaloriser le métier du point de vue financier sans faire exploser les dépenses de santé (augmentation du paiement à l’acte seule)… tout en essayant d’améliorer les pratiques….
    Pas simple mais au final…lorsqu’on regarde de plus près.
    On est conventionné, on utilise l’informatique pour gérer nos dossiers, on fait les fse …rien de formidable à ça
    On doit répondre à des items thérapeutiques …utilisation de molécules reconnues qui coûtent moins chères (génériques) pour des pathologies courantes ..pas très difficiles non plus.
    Surveillance des diabétiques en faisant régulièrement FO et Hb glyquée …faut pas le faire ? qui ne le fait pas ?
    La vaccination anti grippale des personnes de plus de 65 ans, les mammographies …
    Bref, on nous donne une prime en contre partie d’une pratique qui logiquement est dejà la notre.
    Pourquoi refuser ?
    C’est la seule manière de revaloriser de façon budgétairement intelligente des médecins libéraux toujours maîtres de leurs prescriptions.
    Je préfère voir plutôt ce système même si il est améliorable plutôt que de voir apparaître des dépassements d’honoraires chez mes collègues MG et au final voir disparaître l’idée première de la convention…

  • Docmam :

    Honnêtement je comprend les deux argumentaires et une partie de moi est au final soulagée de ne pas être encore thésée et installée et de ne pas à faire ce choix là tout de suite.

    D’un côté, je n’aime pas trop la rémunération à l’acte uniquement; et j’apprécie l’idée théorique qu’on soit rémunéré pour la qualité de notre travail et non plus uniquement sur la quantité.
    Bon ça c’est théorique, et les objectifs de la sécu ou de la convention ne sont pas forcément les miens.

    Alors prendre l’argent et continuer sans rien changer ?
    – mon idéalisme naïf est géné tout de même, de cautionner au moins en partie quelque chose qui ne correspond pas à mes valeurs.
    – et comme le disait Jaddo, c’est comme prendre le stylo « StopToux » et dire qu’on ne va pas en prescrire pour autant. Qui peut m’affirmer qu’inconsciemment je ne pousserais pas dans une certaine direction mes patients alors que je ne l’aurais pas fait avant ?
    Ne pas lire la convention pour ne pas être influencé par leurs objectifs ? Je comprend l’idée mais ça ne me plait pas non plus; mettons nous la tête dans le sable …?
    Et même sans lire la convention, il y a certains objectifs dont je me doute… dépistages, génériques etc.

  • sentis philippe :

    oui bien sûr chacun fait comme il veut avec sa conscience, mais quand lors de la dernière réunion de FMC de mon quartier où j’étais resté au repas pour une fois !!(puisque aucun labo n’avait voulu le payer..c’était sur la retraite) j’ai entendu plusieurs de mes « vieux » copains et confères discuter à n’en plus finir comme des épiciers dignes de l’assiette au beurre de leur rémunération CAPI et de ses aléas… (des mecs bien cortiqués que je connais depuis près de 30 ans et que je respecte (ai)), j’ai eu comme la nausée que nos syndycats et Big Sécu aient pu nous ammener si bas, si médiocre , si petit, j’ai envoyé mon recommandé de refus dès le lendemain matin Ce n’est pas de l’angélisme, je suis persuadé que c’est un coup d’épée dans l’eau, ce n’est pas de la gloriole, j’ai moi aussi bien souvent abusé du paiement à l’acte (consciemment ou non) et je ne veux donner de leçons à personne, c’est juste qu’après plus de 30 ans de carrière, ayant appris à ne plus me prostituer avec les Labos, je ne vais pas le faire avec l’administration, j’ai pas toujours été bon au cours de ma vie professionnelle, mais je vais essayer de finir en beauté, ou du moins autant que possible et tant que j’en suis encore un peu capable…merde!

  • doudou :

    deux éléments à distinguer dans le débat:
    _l’appréciation de résultat de la démarche conventionnelle aboutissant au capi puis à cette forfaitisation sur un certain nombre de paramètres: la SS mélange ce qui l’arrange et des items pouvant s’intégrer dans une démarche qualité de type « bonnes pratiques » foncièrement inacceptable autant clairement ne primer que la première partie
    -la possibilité de refuser ce système par une démarche volontaire tout en restant conventionné:qui accepte les sous accepte le package, après de la philo: »qu’est ce que vivre selon sa conscience » je n’ai de leçons à donner à personne d’autant plus que là je suis plutot en dehors du jeu comme spé MT de seulement 20 patients

  • Pierre Frouard :

    Bonjour
    Notre situation actuelle en tant que médecins me semble être celle d’un bateau qui navigue : que ce soit pétole ou force 7, que la mer soit calme ou déchaînée, l’important est de maintenir le cap au mieux des possibilités du moment.
    C’est pareil en médecine. On mène notre barque avec nos passagers -nos patients- en essayant de les amener à bon port quelques soient les conditions de navigation. Et on n’a pas attendu que les conditions soient parfaites pour exercer notre métier.
    Dans ce contexte, le paiement à la performance, comme le paiement à l’acte, n’est ni une avancée ni une régression : tout simplement une contrainte différente. Reste à faire entendre haut et fort notre voix pour que cette nouvelle forme d’exercice corresponde le plus possible à notre idéal. Que ce soit par la dénonciation ou par la négociation, l’essentiel est de ne pas rester passif.
    Gardons le cap !

  • La Mantela :

    Je ne suis pas d’accord avec Borée lorsqu’il dit »C’est pourquoi je trouve quand même un peu scandaleux qu’en se donnant ainsi en exemple et en prenant une telle posture, ils entraînent de jeunes confrères, justement parmi les plus sincères et les plus engagés, dans cette lutte de principe, perdue d’avance.

    Car ceux-là n’ont certainement pas les réserves financières pour pouvoir se permettre un tel sacrifice.

    Et quand je parle de sacrifice, je ne parle pas forcément de renoncer à acheter « des sacs à main ou des playmobils » mais, par exemple, d’investir dans leur matériel et l’aménagement de leur cabinet afin d’offrir les meilleures conditions d’accueil à leurs patients. Ou bien encore de pouvoir embaucher une secrétaire. Et de la rémunérer correctement.

    Culpabiliser de jeunes médecins sincères et dévoués en les invitant à se pénaliser aussi considérablement me pose un vrai problème. »

    Sachant que la rémunération sera sans doute fonction de votre progression (comme cela était le cas pour le CAPI, ce qui a fait de nombreux déçus).
    Sachant qu’il y a peu d’argent dans les caisses..
    Le sacrifice ne sera pas énorme .Ne vous posez pas tant de problèmes à ce sujet.

    De plus pour justifier auprès de la sécu des résultats; biologiques (Hb glyquée, ldl..)de la tension artérielle…..cela va nécessité des démarches chronophages à n’en plus finir!

    Et pour finir la liberté n’a pas de prix!

  • sab69 :

    Ce que je trouve discutable c’est de revendiquer la liberté a tout prix!!
    La liberté de prescrire des médicaments qui n’ont pas un bénéfice risque favorable! La liberté de satisfaire a tout prix le patient et de prescrire au lieux de prendre le temps nécéssaire à l’éducation. Le payement à la performance a aussi du bon, maintenir un dossier informatique à jour et une synthèse annuelle du patient notamment. Arretez de diaboliser les choses, j’ai fait ma thèse sur la medecine gé en angleterre, et la bas les indicateurs de performance intègrent notamment fortement la satisfaction des patients, la recherche de la performance peut améliorer la satisfaction des patients et des médecins si elle est intelligemment pensée!!

    Je suis prête à en débattre, chiffres et exemples à la clef, alors vraiment arrêtons de faire de la démagogie et des slogans abétissant, et réflechissons ensemble à l’avenir de notre médecine

    Sabrina ( Future installée en semi rurale)

  • zigmund :

    je vous lis tous depuis qq jours. ma lettre de refus partira bientôt. déjà le procédé est scandaleux. nous oph n’avons pas grand mérite à signer puisque pour l’instant rien n’est prévu pour nous à part le pourboire alloué pour la télétransmission.
    je crois que ceux qui signeront la lettre R/AR ne seront qu’une goutte d’eau et que les caisses et les syndicats horizontaux se glorifieront de l’adhésion d’une écrasante majorité de médecins au P4P

  • HUBE jean-pierre :

    Je pense que le problème n’est pas au niveau de la liberté ou pas mais tout simplement de la confiance qu’on peut accorder à Mme la Caisse.J’ai été médecin référent -avec mon associé-et nous étions rentrés dans le système pour une unique raison, la rémunération des contrats nous permettait d’embaucher une secrétaire, une vraie pas une téléphonique à 32H par semaine, donc pas un ptit salaire!!Bilan on sait ce qu’il est advenu de l’option référent et maintenant le salaire de la miss c’est 3 à 4 semaines de vacances en moins et une baisse substantielle de nos revenus.A coté de ça on ne fait que de la médecine, plus de paperasse et plus de gestion.Je pense que cette prime ne sera pas mirobolante et que de plus le cadre va évoluer , vers sans doute plus de boulot administratif, plus de contraintes(codage des pathologies?)
    Bref n’accordons pas trop de confiance à big mother !!

  • Frédéric :

    Yes, tout à fait d’accord avec JP Hube :
    si nos instances nationales tutélaires étaient reconnues pour leur compétence en matière de santé publique, leur indépendance, et n’émettaient que des recommandations scientifiquement cohérentes car basées sur l’EBM, ce débat n’aurait pas lieu d’être. Tout le monde signerait sans se poser de question.
    Le problème est que ça n’est pas du tout le cas, nous croulons sous les exemples.
    Alors je ne suis pas opposé à une diversification du mode de rémunération, qui en théorie pourrait constituer une alternative à la « course aux actes » dans laquelle pas mal semblent se lancer, bon gré mal gré.
    Mais je ne peux m’empêcher de resentir cette prime à la performance (quel terme odieux ! On pourrait en débattre aussi) comme un biais de plus pour faire avaler au plus grand nombre des couleuvres, que nous n’avalerions sans doute pas aussi facilement dans un autre contexte. (N’en déplaise à Guillaume, mais « La vaccination anti grippale des personnes de plus de 65 ans, les mammographies… » ne font absolument pas partie des réflexes de pratique que j’ai intégré sans sourciller, cf blog du docteurdu16 svp)
    De plus, entre « si vous prescrivez ce que je recommande je vous donne des sous » et « si vous ne prescrivez pas ce que je recommande je vous retire des sous », il n’y a qu’un pas, qui ne sera pas bien difficile à franchir une fois que tout le monde ou presque aura dit amen à la convention.
    Vous voyez où je veux en venir ?…
    Je ne voudrais pas devenir un agent aux ordres d’une administration aux ordres de Big Pharma.

  • ha-vinh :

    Débat passionnant ouvert par cette nouvelle convention. Ca nous change de la valeur de la lettre clef C ou V et du nombre de lettres clefs cumulées en fin d’année. Si j’étais (encore) installé je signerai c’est sûr, pour la prime mais aussi pour pouvoir discuter des objectifs sur le plan statistique, scientifique et pratique; ce n’est pas la même chose comme j’essaye de l’expliquer dans mon post ici:
    http://philippehavinh.wordpress.com/2011/12/19/performance-measurement/
    Bien confraternellement.

  • chantal :

    C’est un débat entre médecin, mais je vois aussi les effets sur les patients. Si un médecin obtient un bonus pour un acte médical, par exemple le vaccin grippe, mais que le patient n’en veut absolument pas. Alors quel sera la suite? Le médecin vaccinera-t-il contre la volonté son patient, simplement parce que l’administration, le système a décidé ainsi?

    Je vois aussi en danger le choix thérapeutique du patient, son droit d’accepter ou de refuser le traitement. Qu’en fait l’administration décide, le médecin suit pour le bonus et le patient doit se laisser faire (explication simplifier). Non merci.

    Bonne soirée

  • Dominique Dupagne :

    Ahh, merci Chantal. C’est intéressant de voir arriver un patient dans le débat 😉

  • Frédéric :

    @ Chantal :

    Qui que soit le médecin que vous avez en face de vous, et quelque soit son comportement envers vous, gardez toujours à l’esprit que vous avez des droits fondamentaux, qui sont la base d’une relation saine :
    – vous avez le droit de demander des informations, des précisions, des explications concernant « le mal et le remède ».
    – vous ne devriez jamais « vous laisser faire », mais toujours donner votre consentement à débuter une démarche de soin qui vous a été explicitée auparavant, et dont vous acceptez le principe.

    Je suis pour que les patients se réaproprient leur santé, car il me semble qu’on ne peut jamais guérir quelqu’un, mais seulement le guider sur le chemin de sa propre guérison.
    Évidemment cela engendre des situations inconfortables pour nous soignants, car par nature nous n’aimons pas être dérangés dans nos certitudes, et supportons mal que les gens (se) posent trop de questions, ce que nous vivons comme un manque de confiance dans notre personne.
    Mais à nous de lutter contre cela.
    Au toubib de se former dynamiquement, et de ne pas se laisser enfermer dans un système de croyances figées déconnecté du réel.

    Disons finalement que l’établissement d’une juste mesure de la part des deux protagonistes de la relation (le patient ne devrait pas de son côté tomber dans la défiance systématique) permet l’établissement d’un minimum de confiance et d’harmonie, ô combien indispensable au succès de la démarche de soin.

    Joyeuses fêtes !

  • ha-vinh :

    @Chantal
    Les chercheurs s’intéressant aux services de santé ont parfaitement identifié ce que vous décrivez très précisément lorsque vous utilisez les termes « le choix du patient »: ils l’ont appelé « patient preferences » et l’ont considéré comme un paramètre important lors de l’évaluation de la qualité de la décision médicale.
    Vous pouvez lire les conclusions d’une étude scientifique qui tente de mesurer la qualité des soins:
    « not accounting for patient preferences or clinician judgment when scoring performance measures is an important pitfall. For many patients with severe comorbid illnesses or strong preferences against screening, the risks of colorectal cancer screening outweigh the benefits, and the decision to not screen may reflect good quality of care. Performance measures require more thoughtful specification and interpretation to avoid defining high testing rates as good quality of care regardless of who received the test, why it was performed, or whether the patient wanted it. »
    L’article cité s’intitule:Pitfalls of Converting Practice Guidelines Into Quality Measures. Il a été écrit par des chercheurs de l’université de Californie

  • chantal :

    @Dominique Dupagne: de rien! Je trouve que dans le débats sur l’avenir de la médecins et/ou de la santé publique on oublie un peu le patient, qui a son importance malgré tout, non?

    @Frédéric: je conçois le rôle du médecin comme le conseiller et co-gardien pour maintenir le patient en santé, en meilleure santé possible. Je préfère le terme/mot patient, car il sa#git de la Santé et non d’un produit commercial où là la personne est un client. Je ne conçois pas, trouve même chimérique de dire ou penser de s#acheter une Sante.

    Donc, la Santé est un travail basé sur la responsabilité des deux parties (patient et médecin), où la confiance a une position importante mais aussi l’échange verbal. Le professionnel a un autre point de vue que l’autre partie qui a l’avantage de connaitre son corps.

    Vous dites « Je suis pour que les patients se réapproprient leur santé, car il me semble qu’on ne peut jamais guérir quelqu’un, mais seulement le guider sur le chemin de sa propre guérison » – entièrement en accord avec vous. Le hic est que certains médecin ne veulent pas perdre leur statut de « Halbgott in weiß » comme on dit ici (demi-dieu en blanc), mais aussi des patients qui attendent que la médecine règlent tout avec une baguette magique.
    Je pense là, a un documentaire sur les effets des baladeurs sur l’ouïe. Les gens disent « on s’en fout maintenant, si jamais on perd de l’audition, la médecine va bien y remédier ».Que voulez-vous dire? Rien!

    @ha-vinh: merci, hélas je ne parle pas anglais. Mais c’est bon de savoir que des chercheurs s’y interessent, y pensent. Reste à savoir si on va les entendre?

    Probablement hors sujet: J’avoue être intéresser par plein de choses et le futur de la prise en charge médicale m#interpelle. D’une part, nous tous peuvent être un jour gravement malade, tous n’ont pas le portefeuille de Rockefeller et Co (pour eux, il n’y aura jamais un problème pour une bonne prise en charge médicale ou de vieillesse), tous nous devenons âgée (comment sera notre vie une fois notre indépendance perdue?), d’autre part j’ai soigné mon père et ainsi étais un peu trop au contact avec le monde médical pour croire au bon samaritain. J’ai vu un peu de tout, du meilleur et du pire et ceci à une époque ou le manque de médecin ou du personnel soignant commençait à peine. Alors maintenant?

    Ça c#était en France, depuis je vie en Allemagne et ici le système attend actuellement que la patient va à la recherche des informations de lui-même pour avoir un regard critique devant les décision de son médecins (car ici aussi un manque de médecin se fait sentir, ainsi peu de temps pour un échange verbal, une explication sur la pathologie, son développement, sa prise en charge – mais bon comment le médecin peut-il trouver le temps pour ca avec les cahiers à charge des diverses caisses d’assurance de maladie pour la bonne prise en charge médicale au moindre frais pour la caisse avec le plus de gain pour le médecin des maladies chroniques comme le diabète. Désolé pour la phrase très longue.

    Où trouver les premiers infos? Sur la toile! et là tout et rien se trouver qui peut encore plus déstabiliser un malade alors qu’un échange avec son médecin aurait pu tout éclaircir. Je trouve absurde que le monde actuel a quasi partout le même problème et que la relation médecin – patient, qui devait être au cœur du débat – soit accessoire. Le patient assuré ne compte quasiment pour rien, le médecin est montrer du doigts comme dépenseurs, les malades chroniques comme responsable de leur état de santé (désole il y autant de gens sans surpoids ayant du diabète qu’avec du surpoids)et fauteur des chiffres rouges des assurances de maladie.

    Les caisses dépensent plus de sous pour la publicité et la sous-traitance de leur programme (donc communication de donnée confidentielle sans que l’assuré le sache à une entreprise tiers)de prise en charge du diabète parce que le MG en serait incapable de le faire. Certaines vont même a demander à leur assuré d’en changer parce que leur médecin ne veut pas souscrire à ce programme, à ce cahier de charge. Ainsi, aussi bien le médecin que le patient sont les perdants et administration gagnant avec des investisseurs qui se font un jolie bénéfices et tous ca sous le manteau  » pour votre santé ». Car les hôpitaux déficitaires sont racheter par des investisseurs, certains services sont fermés, du personnel soignant licencié et entre la direction et les divers caisses un accord est conclu quelle pathologie a droit a combien de jours d’hospitalisation, quel type d’examen sans en prendre en compte de la capacité réelle du malade à se remétrer ou non (avec en plus des IDE qui n’ont plus de temps pour parler avec leur patient, mais le CA est bon pour l#établissement et l’assurance).

    Là, je ne comprends plus rien: le patients doit avoir des connaissance médicale pour décider de sa prise en charge médicale (souhait des caisses), indiquer au médecin comment le traiter (!!), s’informer avant la première consultation du cout total et qu’ensuite commencer à se soigner, en même temps tout est déjà décider entre établissement et caisse pour la prise en charge – alors où reste le libre choix éclairant? aussi bien pour le patient que pour le médecin traitant?!.

    Malgré tout, je vous souhaite à vous tous de belles et joyeuses fêtes de fin d’année.

    Chantal

    PS merci d’accepter les patients dans vos discours, c’est une exemple démocratique ou débat participatif. Aucun de nous gagner en étant diviser, sur certains points médecin et patient doivent s’unifier pour e pas être broyer.

  • Erwan :

    j’ai adhéré au contrat CAPI pour voir, j’avais des indicateurs excellents aux dire du DAM, la rémunération a été largement au delà de mes espérances. Le système m’a permis de constater avec consternation que les patients diabétiques à qui je conseillais d’aller voir l’ophtalmo n’y allaient tout simplement pas, mais me disaient que sisi, ils l’avaient vu il n’y  » a pas longtemps », prenant le taureau par les cornes, je prends depuis lors le temps de téléphoner moi même pour prendre le rendez vous et cet item est passé de 30 à 85%. C’est le seul que j’ai amélioré. ma rémunération a été de 7500€ la première année et ne sera pas substantiellement modifiée cette année, je ne vérifie rien, ne contrôle rien mais je suis bien content d’avoir certains retours statistiques sur ma pratique.

  • Erwan :

    Suite. Je vais donc tout naturellement adhérer à la nouvelle convention sans états d’âmes. La P4P est nécessaire en France, notre système est à la base fondamentalement différent du système britannique où, les médecins n’étant pas payés par leurs patients, ne sont pas enclins à surprescrire, la P4P ne pouvait, là bas, que générer des coûts supplémentaires pour un bénéfice de santé publique très maigre. Il en va différemment chez nous : si nous étions seulement capables de prescrire moins, il y aurait un bénéfice non seulement financier, mais également sanitaire. La P4P y pousse par le biais de la réduction de prescription de benzo, j’espère que ce n’est qu’un début. Le suivi des diabétiques va y gagner très probablement également. Je suis beaucoup plus dubitatif en ce qui concerne la mammographie bien sûr. Tout n’est pas parfait dans le monde de la P4P, c’est sûr. Si quelqu’un peut m’indiquer un système de santé parfait afin que je l’étudie, je suis très intéressé…

  • ccadic :

    Le débat est intéressant. Comme Dominique, je suis mal placé (non conventionné et grosse partie de MEP). Par contre, je garde une activité de médecine gé de dépannage vu la pénurie qui s’installe. 60%/70% des actes de MG traditionnelle sont en actes gratuits à cause d’une anaphylaxie majeure à la paperasse. On peut prendre le problème à l’envers sans faire appel à l’état providence et en appliquant des principes économiques (parfois jugés très vite comme mauvais): fixer son niveau de qualité, son niveau d’equipement pour y arriver (scope, echographe, informatique, … ), fixer le temps de consultation pour bien bosser (30 minutes à 45 min pour MG classique ici), fixer son niveau et le cout de sa formation continue (non remboursée le plus souvent, ce qui permet de mettre la pression de la qualité sur les formateurs); faire le calcul du budget pour tout ca et panacher un exercice avec une balance commerciale bénéficiaire entre MG classique, MEP, salariat, location de plateforme à d’autres confrères, exercice temps partiel à l’étranger ou dans des niches mieux rémunérées. La multiplication de sources de revenus permettant de fixer la rentabilité et permettant de couvrir les postes déficitaires. Il s’agit de trouver la bonne position du curseur pour permettre: balance positive de l’entreprise, médecine de qualité, formation correcte…. Je ne crois pas que le politique ou le technocrate soit dans ce trip. Le conservatisme des médecins, des ordres, des syndicats traditionnels n’aide pas non plus.

  • pr mangemanche :

    Le problème est aussi que, malheureusement ce sacré Dr Moustache touchera la même prime que le bon Dr Borée…
    cf. l’analyse comparative entre le Dr Efficius et le Dr Picsou : http://puppem.com/Actualites.aspx (lire l’article : 26/08/2011 – La nouvelle convention médicale récompensera aussi bien les médecins les plus efficients que ceux qui ont la main lourde sur l’ordonnance… )

    Où l’on voit que les bonnes intentions ne suffisent pas….

  • Borée :

    Certes, il est possible de profiter de tout système et de savoir en exploiter les failles.

    Votre exemple du Dr Efficius et du Dr Picsou est intéressant. Toutefois, il ne concerne que la partie « optimisation des soins ». Ce n’est certainement pas la partie la plus passionnante.
    Je doute que le même raisonnement puisse s’appliquer aux autres critères. L’exemple personnel d’Erwan est édifiant : il faut un vrai investissement personnel pour obtenir un bon résultat sur les fonds d’oeil aux diabétiques (je crois que c’est un item peu remis en cause). Il y a peu de chances qu’un Dr Picsou ou qu’un Dr Moustache y excellent.

    Par ailleurs, concernant votre exemple, voilà deux ans que je fais réintégrer l’hydrochlorothiazide dans mes statistiques d’antihypertenseurs « génériques » ce qui fait passer mes statistiques de 65 à 80%. Il est par contre tout à fait stupide et anormal que ça ne soit fait que sur une requête individuelle.

  • docteurdu16 :

    @ Erwan Je crains que vous ne connaissiez pas bien le système britannique. Dire que les patients ne paient pas directement le médecin n’est pas faux mais il existe des list-sizes où sont inscrits les patients : plus elle est importante et plus le médecin touche… Dire que le P4P n’a servi à rien chez les GB est vrai et faux : vrai car les objectifs étaient très facilement atteignables (et a été très favorable aux médecins) ; faux, car les proportions de dosage de l’HbA1C ont peu augmenté (chez les Irlandais) et ils étaient bas (mais c’est un indicateur peu documenté), faux encore car aucun indicateur de santé publique n’a changé. Enfin, les indicateurs de santé publique (mortalité cardiovasculaire, alcoolisme,…) sont catastrophiques chez les GB, ce qui montre que la Santé Publique est avant tout, en amont, le fait de décisions politiques sur les graisses, le sel, l’alcool, le tabac.
    Je ne veux pas faire de pub pour mon blog sur celui de Borée mais vous trouverez toutes ces informations à l’adresse de docteurdu16 sur gogol.

  • Photine :

    @HUBE jean-pierre : la suppression du médecin référent ne vient pas de « Mme la caisse » (qui n’a aucun pouvoir en la matière) mais du gouvernement de droite pour des raisons purement idéologiques (faire plaisir aux médecins les plus libéraux en leur faisant croire au retour du seul à l’acte + rejet du tiers payant parce que « c’est bien connu, ça incite les patients à abuser »)

  • OL :

    Ca me fait planer le conflit d’intérêt du paiement à l’acte… Peut être pour tous ceux qui le refuse, devrait-on proposer la robe de bure !

Laissez un commentaire