Déontologie ? Où ça ?

J’ai reçu récemment un aimable message de mon Conseil de l’Ordre. Une « circulaire » plus précisément.

Nous y apprenions que des Conseils départementaux avaient été sollicités en février par l’Université McGill de Montréal – certainement une microscopique université de seconde zone dans un pays de pingouins (1) – afin de diffuser une enquête du département de neurosciences auprès des médecins de France.

Il s’agissait du volet français d’une étude portant sur « Les placebos dans la pratique de la santé » menée par le Pr Amir Raz, un psychiatre formé dans des universités probablement aussi subalternes qu’étrangères (Jerusalem, Cornell, Columbia). Cette étude visait à identifier les déterminants de la prescription de placebos par les médecins.

Tout à leur sagesse, les Conseils départementaux avaient sollicités le Conseil national pour savoir s’il était possible de diffuser cette enquête.

Les grands manitous se sont donc penchés sur les aspects déontologiques de la chose. C’est normal, c’est leur boulot. Sauf qu’ils auraient tout aussi pu considérer plus raisonnable de refuser cette demande et d’aider les auteurs de l’étude à s’orienter vers d’autres voies de diffusion plus adéquates (Facs, organisations professionnelles…). Ces chercheurs canadiens, peu habitués à notre très-français système « d’Ordre », ne le savaient probablement pas mais est-il de la mission du Conseil de l’Ordre de faire l’intermédiaire entre les chercheurs et les médecins ?

Plutôt que de dénaturer éventuellement un travail scientifique en rendant impossible toute comparaison internationale, peut-être auraient-ils mieux fait de ne pas s’occuper de ça.

Mais, non. Haussant les sourcils, dodelinant de la tête, ajustant leurs lunettes, ils ont analysé l’étude, ont sursauté et ont demandé que deux questions de l’enquête soient modifiées.

Il s’agissait de la question n°17 « J’ai prescrit ou administré un placebo au cours de situations suivantes : » dont une des options proposées était « afin que le patient cesse de se plaindre » ; et de la question n°19 « Les placebos ont plus de chance d’avoir un effet thérapeutique puissant pour les catégories de personnes suivantes : » dont un des items était « les patients dont l’héritage culturel n’est pas occidental ».

En effet, d’après nos conseillers ordinaux « Ces deux affirmations, dans leur rédaction, sont contraires au principe de notre déontologie médicale qui rappelle que le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience, toutes personnes quelle que soient leur origine, leurs moeurs et leur appartenance ou non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée. Il ne doit jamais se départir d’une attitude correcte et attentive envers la personne examinée. »

A ce stade, nous pourrons constater qu’il n’a pas paru particulièrement anti-déontologique à l’Ordre que des médecins aient pu prescrire des antibiotiques pour une infection qu’ils savaient virale, injecter une solution saline en intramusculaire (question n°10), qu’ils aient pu mentir au patient en affirmant qu’un placebo est un vrai médicament (question n°12) ou qu’ils aient cédé à une demande injustifiée pour une médication (question n°17). Ni qu’ils considèrent qu’un placebo puisse être davantage efficace chez les femmes, les patients de faible niveau scolaire ou les malades mentaux (question n°19).

Mais, bon, passons…

L’auteur de l’étude a accepté de modifier les deux items incriminés et finalement, le Conseil de l’Ordre a bien voulu diffuser ce questionnaire :

  • dans sa version originale non rectifiée (c’était bien la peine de se donner tout ce mal pour se mélanger dans les fichiers),
  • dans une version pdf pour une enquête destinée à être remplie en ligne… mais sans indiquer l’adresse web (elle est tronquée sur les documents transmis).

Bravo, bravo, on sent que nous sommes à la pointe des nouvelles technologies.

Bon, je me moque, je me moque mais, jusque là, il n’y a pas vraiment de quoi fouetter un chat. Ni en faire un billet de blog.

Ce qui m’a vraiment atterré dans cette affaire, c’est bien cette « censure » qu’a voulu imposer le Conseil de l’Ordre au nom de la déontologie.

Plutôt que de se poser des questions légitimes, de chercher à comprendre les mécanismes de la prescription médicale, on préfère nier le problème en évitant tout simplement de poser la question. Un mécanisme de type « arrêtducrime » en novlangue orwélienne.

Prescrire un placebo « pour que le patient arrête de se plaindre » : quel médecin ne l’a jamais fait ? Et les ordonnances de Daflon « pour les jambes lourdes », de Ginko « pour la mémoire », de Vastarel « pour les vertiges », c’est quoi ?

Mais d’après le Conseil de l’Ordre, ça n’existe pas, ça ne PEUT pas exister, puisque ce n’est pas déontologique.

Prenons l’exemple du « syndrome méditerranéen », dont j’ai entendu parler dès mon premier stage d’externe : que vaut-il mieux ? Essayer de comprendre sur quelles croyances médicales il repose, le confronter à la réalité, éventuellement le dénoncer s’il s’agit d’un concept erroné ou, s’il y a une réalité, l’étudier pour lui donner une définition moins condescendante ? Ou alors se contenter de dire que c’est un mythe, que jamais aucun médecin n’a pu parler de « syndrome méditerranéen » puisque c’est contraire à la déontologie, et qu’il n’y a donc aucune question à se poser ? Circulez, il n’y a rien à voir.

Vraiment, ça me met en rogne de lire que les préoccupations déontologiques de nos représentants portent sur ceux qui interrogent les éventuels problèmes plutôt que sur les problèmes eux-mêmes. Qu’on casse le thermomètre pour ignorer la fièvre.

Soyez rassurés, braves gens, les médecins français ont toujours un comportement irréprochable (si vous suivez mon blog, vous le saviez déjà). L’inverse est tout bonnement impossible puisque ce ne serait pas conforme au code de déontologie.

Le plus amusant, c’est qu’avant de faire de la recherche médicale, le Pr Amir Raz avait fait une carrière de magicien.

Il est donc bien surprenant que les conseillers de l’Ordre ne lui aient pas réservé meilleur accueil. Après un aussi joli coup de bonneteau déontologique, ils auraient pu se trouver bien des points communs.

***

Si vous êtes médecin, je vous encourage à participer à cette étude dont le questionnaire original (en français) est en ligne ICI.

Pour ceux qui seraient trop chastes ou respectueux de l’autorité, ils peuvent quand même participer en répondant au questionnaire caviardé ici.

 

(1) En réalité, l’Université McGill est au 19ème rang mondial des Universités. La meilleure « université » française est… 33ème et notre glorieuse Polytechnique, 36ème. En médecine c’est encore mieux : McGill est classée 13ème mondiale quand aucune Faculté française ne figure dans les… 150 premières. Cocorico !

16 commentaires à “Déontologie ? Où ça ?”

  • laou :

    Le syndrôme méditérannéen ? On peut en savoir un peu plus ?
    Suis méditéranéenne mais pas médecin.

  • yann frat :

    Bon et bien je dois être lobotomisé parce que oui, je comprends tout à fait que ces deux formulations sont mauvaises. Donc pour moi « on » ne cherche pas à censurer les réponses mais à dire simplement que « le patient arrête de se plaindre » ou que « l’origine non occidentale » sont des formulations imprécises, absurdes, orientées et choquantes, dangereuses aussi pour ceux qui y répondent (parce qu’avec des questions aussi tordues la porte est ouverte à toutes les interprétations)…
    Donc euh oui je comprends la décision en fait…
    Désolé…

    Sinon pour ma part, retord comme je suis, voir dans un questionnaire pour les médecins les infirmières se faire qualifier de collègues me fait doucement sourire (oui ok c’est de la provoc)… Encore plus quand on apprend qu’elles peuvent prescrire (ah bon on peut prescrire?)… Mais par contre bizarrement ça n’a pas choqué le conseil d’éthique… Juste histoire de montrer a quel point nous existons pour certains médecins…

    ;)))

    Cordialement

    yann

  • catherine :

    Excellent article qui m’a amusé … Juste une interrogation : ne pensez vous pas que diffuser l’adresse du questionnaire en ligne risque de fausser les réponses (n’importe qui peut y répondre je m’en suis assurée)
    Cordialement
    Cat

  • Kcenia :

    Yann aux USA les infirmières sont beaucoup plus proches des médecins en termes de compétences/responsabilités qu’ici et peuvent effectivement faire des prescriptions.

  • Felis :

    « pour que le patient ne cesse de se plaindre »… dans un autre registre, si on enquêtait un peu plus sur la longueur des arrêts maladies (notamment les fameuses dépressions dans le cadre du travail), on verrait vite qu’ils se multiplient/s’allongent étonnamment suivant la faculté qu’à un patient à pleurnicher. Vous ne gémissez pas face à une situation dramatique, on vous colle 1 semaine avec horaires de sorties, vous chouinez en accusant votre employeur de tous les maux, vous récoltez 1 mois prolongé 3 fois de suite avec horaires libres. C’est vrai qu’un médecin n’est pas psy non plus, mais le côté « dose [de plainte]/response » est bien présent et inutile de faire l’autruche au non de la déontologie!!!

  • yann :

    @kcenia : Oui je sais… Mais tant qu’à franciser les questions hein… Et puis c’est étrange non de laisser passer ça… Ca va être quoi le résultat : « apparemment les ide françaises prescrivent moins de placebo que leurs collègues américaines ;))??? »

    a+

    yann

  • Gedinne :

    Très bon article encore une fois.
    Deux petites remarques:
    La classification des universités se base principalement sur le nombre de publication de l’université. Avec la fuite des cerveaux, le financement des universités qui n’est pas égal entre USA et UE il est normal que la majorité des universités américaines soit en tête de liste (plus quelques universités anglaises dont la réputation n’est plus a faire). Est-ce pour autant que nous avons de mauvais Medecin? Je ne pense pas.

    Ce qui amène à cette seconde remarque sur la déontologie. Cette semaine en Belgique s’est fait remarquer un médecin (que la confraternité et la déontologie m’empêche de citer mais que vous trouverez sur YouTube en cherchant Medecin je vais dire) qui a fait fi de sa déontologie vu qu’il n’a pas hésite a envoyer sa compagne jouer au medecin, poser un diagnostic et pratiquer quelques actes médicaux (la cigarette n’en étant pas un).
    Il fait le buzz sur le net, n’en est pas a son premier coup d’éclat selon la presse locale et, par dessus tout, ne voit pas ce qu’il a fait de mal.
    L’ordre des médecins belge non plus d’ailleurs car ce dernier ne compte pas prendre de sanction tant qu’une plainte n’est pas déposée, malgré les faits avérés. Pas de plainte non plus contre sa compagne comme « exercice illégale de la médecine ».
    Le sacro saint ordre attend.
    Et ce sera du politique que viendra la plainte. La vice première Onckelinx, anciennement ministre de la santé, a décidé de porter plainte au pénal et au civil contre ce « bon » docteur…

    L’ordre, il attend toujours!

  • docteurdu16 :

    Ce post me pose problème.
    Indépendamment du Conseil de l’Ordre avec lequel je n’ai aucun lien, la loi française stipule que l’on ne peut faire de statistiques ethniques. On peut le déplorer, on peut l’approuver, mais c’est la loi. Ainsi cette loi nous empêche-t-elle, en France, pas aux US où le communautarisme fait florès d’étudier le taux de répondeur aux bétabloquants chez les blancs / noirs, ou le taux de CPK comparé chez les blancs / noirs, et cetera.
    Quant au syndrome méditerranéen, je trouve, tout simplement que c’est un concept raciste, un concept raciste utilisé comme tel dans les services hospitaliers et ne correspondant à rien, sinon une interprétation occidentale d’une façon de réagir, prétendûment orientale. Le même genre de phrase que les femmes sont des hystériques, et cetera.
    Imagines-tu, Borée, que quelqu’un parle du syndrome homosexuel ?
    Je me force un peu à réagir mais je ne suis pas loin de mon exagération.
    Qunat au fond du problème, l’utilisation du placebo en médecine, j’ai écrit sur mon site ce que j’en pensais : beaucoup de mal.
    Voici la traduction de ce que j’ai publié dans le BMJ
    Les dangers du placebo
    Les tenants et les aboutissants de l’usage du placebo en médecine sont malheureusement oubliés par les médecins, surtout quand il s’agit d’essais cliniques contrôlés (1). Ainsi, je voudrais souligner plusieurs dangers liés à l’utilisation d’un placebo : cela pollue la relation médecin malade, cela accentue la relation asymétrique -paternalisme- existant entre les médecins qui savent et les patients qui souffrent, cela peut être médicalement dangereux -spécialement quand le but du médecin est de savoir si oui ou non le patient souffre d’une affection organique- et renforce l’arrogance du médecin, infantilisant les patients encore plus. Citons Howard M Shapiro : « Finalement nous avons à considérer ce qui peut être le plus grand danger pour le médecin, à savoir que donner un placebo pourrait lui donner une opinion encore meilleure de ses propres capacités à aider. »(2)

    • Borée :

      @yann frat
      En réalité, je trouve ce questionnaire assez loin d’être parfait. Certaines questions manquent singulièrement de nuances et on sent bien que ça a été rédigé par des non-français : certaines tournures ne sont linguistiquement pas très claires pour nous et la remarque concernant les infirmières prend clairement son sens dans le contexte canadien où les infirmières ont un droit de prescription.
      Toutefois, je trouve que l’étude a du sens, d’autant plus qu’elle s’intéresse à une question certainement très présente dans les pratiques quotidiennes et probablement très peu étudiée.
      J’ai répondu à l’enquête et, parmi les items, j’ai coché « pour que le patient arrête de se plaindre ». C’est certainement très rare, je déteste ça, je le vis clairement comme un échec mais, oui, il m’est arrivé de prescrire un placebo face à des plaintes récurrentes avec une demande de médication pressante venant de patient pour lesquels je n’arrivais pas, malgré mes efforts, à réorienter la demande.
      Si ça existe, pourquoi ne pas le savoir et le mesurer ?

      @catherine
      Le risque que vous évoquez existe. Il est inhérent aux études médicales, de plus en plus nombreuses, qui se font en ligne (combien de thèses sont ainsi faites !). J’imagine que la plupart des gens sont corrects et ne vont pas intentionnellement fausser de telles études. Et que les inconvénients inhérents à ces moyens de diffusion sont contrebalancés par la large diffusion qu’ils permettent.

      @Gedinne
      Oui, ce classement des universités est critiquable. Comme tout classement. Clairement, il favorise les universités anglophones mais on y trouve aussi des universités européennes (allemandes, nordiques, …) ou japonaises qui sont bien mieux placés que les universités françaises. Même si, en effet, être un bon chercheur ne signifie pas nécessairement qu’on soit un bon praticien, ça permet tout de même, au minimum, de relativiser notre orgueil national.
      Disons, que le Pr Raz a tout de même quelques références et que je trouve assez ahurissant de vouloir lui expliquer comment il doit formuler son étude. Au pire, si on a un vrai problème de conscience, on l’explique et on refuse de participer.
      Le cher con(frère) belge que vous évoquez a effectivement fait le buzz sur le net. C’est vraiment énorme.
      Je ne vais pas faire ici le procès du Conseil de l’Ordre. Je pense que la plupart de ses membres sont des gens de bonne volonté mais, vraiment, je crois qu’il y a une affaire générationnelle et que je n’ai pas la même vision qu’eux sur les priorités déontologiques.

      @docteurdu16
      Où as-tu vu qu’il s’agit de faire des statistiques ethniques ???
      La question n’est pas de savoir si les non-occidentaux sont plus sensibles aux placebos. La question est de savoir si les médecins pensent que les non-occidentaux sont plus sensibles aux placebos.
      Bien sûr que le syndrome méditerranéen est un concept raciste ! Raison de plus pour étudier sa perception et sa « prévalence » dans le monde médical.
      S’il devait y avoir une proportion importante de médecins français qui pensent que les homosexuels sont généralement menteurs et que leur interrogatoire n’est pas fiable, oui, ça m’intéresserait de le savoir ! 😉
      Crois-moi, mon usage du placebo est très, très, parcimonieux et toujours vécu comme un pis aller. Intellectuellement, je partage pleinement ta position mais, décidément, il ne faut pas confondre la fièvre et le thermomètre.

  • Docfanny :

    Quand j’étais externe en gyneco, il y a avait une jeune marocaine qui hurlait durant son travail > appel du chef de clinique > 1er diagnostic évoqué Sd Méditerranéen. Mais au final >> rupture utérine + Hystérectomie… Il a bon dos le sd méditerranéen!

  • yann frat :

    @ borée : Je me répète : je ne pense pas que la comité d’éthique ait voulu censurer ce questionnaire mais juste reformuler des questions tordues ou mal traduites ou mal posées… Même si étrangement il n’est pas vraiment allé au bout de la démarche mais bon…
    Pour la question retoquée, vraiment la formulation n’est pas bonne car elle est passablement agressive et sous entend que votre démarche est « allez hop ferme ta gueule et prends tes pilules au sucre… » ce qui n’est pas acceptable ni a faire… ni a recenser… (imaginez que les résultats soient publiés et commentés par des béotiens… Cette formulation sous entend que vous ne prenez pas en compte une plainte du patient…)(vous en plus qui prenez plus de 30 minutes par patients ce serait un comble ;)) )
    Cependant c’est évident que cette question recouvre une réalité mais logiquement une formulation plus acceptable comme quelque chose dans le genre de « parce que après un examen attentif et un traitement adapté… je ne savais plus quoi prescrire d’autre et j’ai pensé que ça pourrait le soulager » me semblerait plus juste…

    Cordialement

    yann

  • L'externe :

    Merci pour vos articles pationnant, j’ai reagit a cet article sur mon blog (le message ne tient pas ici donc bon…)http://externeenmedecine.blogspot.com/2011/06/where-is-my-mind-pixies.html

  • La poule pondeuse :

    Hum cette histoire de casser le thermomètre pour ne pas voir la fièvre m’en rappelle une autre. Un élu du côté de la Camargue à qui les services techniques expliquent que le niveau de la Camargue baisse alors que le niveau de la mer monte, et que celle-ci se trouve maintenant à quelques dizaines de cm sous le niveau de référence. Réponse de l’élu : il n’y a qu’à changer le niveau de référence.
    Et pour revenir au sujet du billet, pourra-t-on trouver sur le blog en temps utile les résultats de cette étude ?

  • Satir :

    Simple question, l’administration d’un placebo est-elle soumise à prescription ?

    Je demande ça en passant car je ne sais pas combien de fois j’ai pu voir des IDE ou des AS donner, de leur pleine initiative, des cp de sucre présentés comme antalgiques, somnifères, anxiolytiques, …

    Ceci dit, qu’une étude soit faite sur les placebos, je trouve ça bien…

  • fraise tagada :

    Heu, gaffe avec les classements universitaires, ils sont perclus de biais idéologiques et culturels.

    Les classements utilisent des grilles de lecture selon le modèle dominant, anglo-saxon, notamment le classement de Shanghai (pour des raisons pratiques : s’appuyer sur le modèle le plus répandu et puissant de l’époque pour décider où envoyer des étudiants)

    En conséquence, les classements d’université parlent plus de la conformité à un modèle que de la performance de ladite université. Que cherche à faire un pays avec ses universités ? Le fondement est l’accroissement commun est la transmission de la connaissance, mais ensuite, chaque pays a sa propre conception de l’université dans sa société.

    Nous avons à apprendre des classements et de nos positions dans ceux-ci, mais la valeur de la note concerne surtout ceux qu élaborent ces classements, en fonction de leurs objectifs à eux.

    Bref, c’est bien d’avoir une note, mais qui a donné cette note, que cherchait il à noter, comment mesurer la validité de cette note, et quelle est son domaine d’application ?

    Ca n’empêche pas nos faiblesses, mais tout classement a ses limites, qu’il est bon de comprendre avant de prescrire.

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