L’examen « à l’anglaise » – et autres mises au point gynécologiques

Je vous avais déjà raconté la première fois que j’avais fait un examen gynécologique en « position anglaise » (ou en « décubitus latéral ») en m’étant inspiré de ce qu’avait dit Martin Winckler dans Le Choeur des Femmes.

Je vous avais dit aussi que j’avais fini par me remettre à la position classique après quelques essais un peu lamentables.

Mais, comme annoncé, je suis allé passer une journée auprès d’un ami gynécologue qui, depuis qu’il a lui aussi lu ce livre, ne travaille pratiquement plus que de cette manière.

Merci à lui de m’avoir accueilli à ses côtés, et à ses patientes d’avoir accepté ma présence.

En fait, c’est super facile !

Je me suis donc décidé à faire le billet que j’aurais aimé trouver après avoir refermé Le Choeur des Femmes.

Plus précisément, ce billet a pour objet d’aborder trois choses différentes mais qui se rejoignent :

l’examen gynécologique en décubitus latéral

-

la pose de DIU selon la technique « directe »

-

l’utilisation (ou non) d’une pince de Pozzi.


***

L’examen gynécologique

en décubitus latéral

(« à l’anglaise »)

En réalité, la position que je vais décrire n’est pas exactement celle qu’évoque Martin Winckler.

Comme il l’avait expliqué, j’avais fait des essais en demandant à la patiente de se coucher sur le côté et en remontant les deux genoux vers le torse (en « chien de fusil »). Ce n’est pas forcément très pratique pour le médecin et ce n’est pas le plus confortable pour la patiente.

La position que je vous propose est donc la suivante : la patiente s’allonge sur le côté, la jambe qui est au contact de la table d’examen reste étendue et seule l’autre vient se replier (un peu plus haut que dans la PLS).

Cette position est plus stable, plus confortable pour la patiente et probablement moins gênante (la patiente a moins l’impression de nous « tendre les fesses ») que celle décrite dans Le Choeur des Femmes.

On obtient donc quelque chose dans ce style :

Pour le médecin, on est bien sûr un peu moins à l’aise que dans la position classique : il faut rester debout, sur le côté de la table d’examen, derrière les cuisses de la patiente. Et se pencher un peu.

Une table qui peut monter assez haut vous rendra les choses moins acrobatiques. Pensez également à la qualité de l’éclairage (une bonne frontale à LED achetée dans un magasin de sport fait très bien l’affaire).

Un médecin droitier sera probablement un peu plus à l’aise avec une patiente allongée sur le côté gauche et inversement. Mais je l’ai fait dans les deux sens et ce n’est pas très différent.

Idéalement, on peut recouvrir la partie inférieure du corps par un drap et n’écarter que ce qui est strictement nécessaire. La gestion du linge n’est cependant pas très facile en cabinet de ville et un morceau de drap d’examen en papier fait un honorable pis-aller.

D’une main, on va alors soulever la fesse et la grande lèvre supérieures pour dégager la vulve et introduire le spéculum avec l’autre main.

(Si vous avez du mal à visualiser la position du médecin, imaginez que vous entrebâillez un coffre et que vous vous penchez pour voir le trésor, tout en maintenant le couvercle de votre main gauche.)

Après avoir lubrifié le spéculum bien sûr mais, ça, vous le savez.

Ce qui avait rendu mes premiers essais assez lamentables, c’est que je cherchais à aller beaucoup trop vers l’arrière.

En fait, le spéculum doit venir s’appuyer sur la fourchette postérieure (qui est peu sensible) et se diriger, en gros, selon l’axe du corps.

Comme dans la position classique, on fait pivoter le spéculum à mi course avant d’ouvrir les valves.

(Sur ce dessin, le speculum est figuré dans la position où il est présenté à la vulve. En même temps qu’on le pousse vers l’intérieur, on fait pivoter le manche vers les fesses.)

Je ne sais pas si j’ai eu de la chance ou si c’est lié à la position mais je n’ai pas galéré une seule fois de la journée pour que le col vienne gentiment se caler entre mes deux lames de spéculum.

Voilà, c’est fait ! A ce stade, vous pouvez déjà faire un frottis.

***

La pose d’un DIU

par la méthode directe

Alors, déjà pour commencer, on va oublier le mot stérilet qui est un vilain archaïsme franco-français qui sert juste à faire peur aux femmes. Nous utiliserons donc l’acronyme DIU (Dispositif Intra-Utérin) qui n’est pas le plus facile à prononcer mais qui correspond à un usage international et qui est beaucoup plus neutre.

En France, et tout particulièrement dans le domaine de la gynécologie, on se dit souvent que si c’est compliqué et, si possible, douloureux, c’est sûrement mieux.

Donc, pour poser un DIU, je faisais comme j’avais appris consciencieusement : pose d’une Pozzi (j’y reviendrai), hystéromètre pour mesurer la profondeur utérine, réglage de la bague du DIU, je mets le tube inserteur (quand il n’y a pas un spasme à cause du passage de l’hystéromètre…), je recule le tube en maintenant le poussoir, je repousse le tout, je retire le poussoir, je retire le tube.

Et, bien souvent, je me plante sur une étape.

A la décharge des médecins, il faut bien reconnaître que c’est le protocole qui est décrit de cette manière dans les notices officielles des DIU.

J’avais déjà entendu parler de la technique de pose directe, également appelée, de manière plus martiale, « technique de la torpille » (chez BlueGyn, par exemple). A ma connaissance, elle est très peu connue et utilisée en France.

Et pourtant, elle est super simple.

Pour commencer, on va introduire un hystéromètre le plus fin possible. On ne le pousse pas à fond, le but n’est absolument pas de mesurer la profondeur utérine mais uniquement de déterminer l’axe du col.

Quand j’avais lu ça, ça me paraissait un peu mystérieux : ne vous laissez pas impressionner. Il suffit de pousser délicatement l’hystéromètre et de le lâcher une fois qu’il a passé le col pour voir la direction qu’il prend naturellement.

(Petit détail technique : je vous recommande fortement l’hystéromètre souple CH10 de CCD. Il est très effilé et, bizarrement, nettement plus fin que d’autres hystéromètres également notés « CH10″ : le CCD fait 2 mm à son bout et 3 mm au plus large, au lieu de 4 mm pour un « CH10 Prince Medical », par exemple. Ça ne paraît pas grand chose mais ça fait une section 40% plus petite.)

On ressort l’hystéromètre et on va alors présenter le DIU au niveau du col. On se fout totalement du réglage de la bague qui sert simplement à repérer l’axe des ailettes.

Il suffit ensuite de pousser le tube inserteur jusqu’à l’isthme du col en suivant la direction qu’on avait repérée.

Là aussi, avant de le faire sous le regard bienveillant de mon formateur, je me demandais si j’allais savoir repérer cet « isthme ».

En fait, c’est en gros quand on sent une légère résistance à environ 2 ou 3 cm de l’entrée du col. Pareil : ne vous laissez pas angoisser, d’autant plus que, avec cette technique, on n’est pas à 4 ou 5 mm près.

Une fois qu’on y est, il suffit de pousser à fond le poussoir, tranquillement mais fermement. Le DIU va alors se positionner tout seul dans la cavité utérine en ouvrant ses ailettes.

C’est tout doux. Il est presque impossible de se louper, sauf anomalie anatomique ou si l’on a mal repéré l’axe du col.

On ne doit normalement presque pas faire mal. Si c’est vraiment douloureux, c’est généralement qu’on n’a pas poussé le tube inserteur assez loin et que l’on essaie de libérer le DIU dans l’isthme du col. Il suffit alors généralement de le remettre dans l’inserteur et de réessayer.

Pour le fun, vous pouvez aller voir la petite animation qu’a faite BlueGyn.

Au fait, un petit scoop : l’efficacité du DIU reposant sur un mécanisme chimique (cuivre) ou hormonal (Mirena©), on se moque totalement de sa position. S’il est « de travers » ou « pas bien au fond », il marchera tout aussi bien !

Ceci dit, on a aussi le droit de rester raisonnable : si vous n’arrivez pas à poser le DIU chez une patiente en décubitus latéral, n’hésitez pas non plus à la faire repasser en position classique où l’on a tout de même des repères plus simple et une visibilité meilleure.

***

Pince de Pozzi

C’est un instrument que je ne montre jamais à mes patientes ! Il s’agit d’une pince très longue qui se termine par deux crocs qui permettent d’agripper fermement un organe. Elle a un côté très médiéval…

En gynécologie, elle sert généralement à attraper le col de l’utérus pour tirer dessus et redresser l’utérus lorsqu’il est coudé.

Le col de l’utérus est supposé être peu sensible. C’est plus ou moins vrai chez une femme qui a déjà accouché par voie basse. Ce n’est pas vrai du tout chez une nullipare.

Lorsque j’en posais, parfois en effet, la femme ne sentait rien. Parfois c’était tout de même assez sensible et ça générait un spasme du col qui m’empêchait de passer le DIU. C’est ce qui avait dû se produire chez Isabelle.

D’après Martin Winckler, l’utilisation d’une Pozzi n’est pas nécessaire pour poser un DIU.

Je dirais plutôt que, sauf aptitudes manuelles exceptionnelles, l’utilisation d’une Pozzi n’est généralement pas nécessaire.

Lors de ma journée, il a fallu l’utiliser une fois sur les sept poses de DIU.

Par contre, si on doit l’utiliser, il y a un seul endroit où l’on « a le droit » de la fixer parce que cette petite zone est, effectivement quasi-insensible.

C’est une petite zone ligamentaire située sur le versant externe de la « lèvre supérieure » du col. Si on a besoin d’utiliser une Pozzi pour tracter le col, il faut impérativement la positionner à cet endroit, parallèlement au bord du col.

(Sur le dessin, la patiente est, bien entendu, allongée sur le côté. La « lèvre supérieure » du col se trouve donc à droite. ;) )

Mais, encore une fois, elle ne sera le plus souvent pas nécessaire.

***

Conclusion

On m’a déjà demandé s’il existait un registre des gynécologues ou des généralistes travaillant « à l’anglaise ». La réponse est non et, de toute manière, ces professionnels sont encore très rares.

Si vous êtes un médecin (ou une sage-femme) et que vous pratiquez des actes de gynécologie, j’espère que ce billet vous sera utile pour vous décider à franchir le pas. C’est beaucoup moins compliqué que ce que l’on imagine au premier abord.

Pour commencer, choisissez une patiente avec laquelle vous avez un bon contact et expliquez-lui le sens de la démarche. Elle sera certainement indulgente pour vos tâtonnements.

Si vous êtes une patiente, n’hésitez pas à imprimer ce texte (Ici en format PDF) et à le montrer à votre généraliste ou à votre gynécologue.

Peut-être  qu’il aura une réaction de rejet et qu’il refusera d’en discuter. Il fait peut-être partie de ces gynécologues qui vous demandent aussi de vous déshabiller intégralement pour faire un frottis et qui, globalement, n’ont pas un très grand respect pour leurs patientes. Voilà éventuellement l’occasion d’en changer.

Peut-être qu’il vous expliquera que, oui mais non, qu’il craint de ne pas réussir, qu’il est désolé mais qu’il préfère rester classique. Si vous vous sentez à l’aise et en confiance avec lui, gardez-le, ce n’est pas bien grave.

Mais peut-être aussi qu’il sera soulagé que vous ayez fait ce premier pas et qu’il sera heureux d’essayer de faire évoluer sa technique grâce à vous.

En médecine, nous sommes bien souvent amenés à pratiquer des gestes désagréables, douloureux ou qui heurtent la pudeur. Parfois, ces gestes sont indispensables.

Ces gestes incontournables, douloureux ou gênants, il y en a déjà bien assez. Il n’est vraiment pas nécessaire d’en rajouter quand on peut faire autrement.

***

Encore merci à Martin Winckler et à S. de se préoccuper du bien-être de leurs patientes et de partager leurs connaissances. Merci de m’avoir consacré du temps.
Un prêté pour un rendu : à mon tour de me faire passeur de savoir.
***
Edition du 19 mars
Martin Winckler vient de publier ce texte/manifeste sur son blog.
Il m’a paru être un parfait complément au présent billet.
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87 commentaires à “L’examen « à l’anglaise » – et autres mises au point gynécologiques”

  • Gélule :

    Merci pour le temps que tu as pris pour faire cette note, l’explication est top, tes schémas sont supers!
    Une question : les patientes que tu as vues étaient-elles unanimes en faveur de cette position d’examen par rapport au décubitus dorsal? En m’imaginant examinée de la sorte je me dis que ce serait ni mieux ni pire, mais c’est une idée personnelle et puis je n’ai jamais testé cette position « à l’anglaise » quel que soit le côté de la barrière…

  • percidinae :

    L’examen dans cette position est-il praticable avec une patiente obèse ?
    La pose « directe » du stérilet est elle possible lorsque l’utérus est antéversé ?

  • Souristine :

    Super intéressant! (et ça me donne envie de lire Le Choeur des Femmes, en prime) Merci donc.
    A titre personnel je n’ai testé la position « à l’anglaise » que lors de mon 2e accouchement, et c’est ‘achement plus confortable que la position « classique » qui m’avait filé des crampes maousse dans les mollets la 1ère fois…

  • 10lunes :

    Alors là, bravo, c’est plus que clairement expliqué ! Merci vraiment pour ce travail.
    Par contre, en tant que femme, je me pose la même question que gélule et je crois – non je suis certaine – que je préfère être examinée en voyant le praticien. L’ajout d’un paréo (apporté par les femmes) couvrant cuisses et bassin permet de rendre cette position tout à fait supportable.
    Mais comme d’hab, l’idéal est de proposer les deux positions et de laisser les femmes choisir…
    Merci encore !

  • Guillaume :

    Excellent article.
    Merci pour le temps pris à le rédiger et à avoir expérimenté pour nous. J’étais déjà au clair avec la torpille et ma pozzi est en train de rouiller gentiment au fond d’un tiroir. Il ne manquait que ton article pour tester la british way. Merci encore.

  • Get72 :

    C’est marrant, je ne la trouve pas si respectueuse que ça cette position… Le fait d’être derrière la patiente, de perdre le contact visuel, et ce geste de soulever la fesse pour pouvoir examiner me semble infiniment plus intrusif qu’un examen en position gynéco fait en étant à côté de la femme et en la regardant en face. Question de sensibilité personnelle, probablement. Au final, je l’utilise ponctuellement pendant le travail, quand la patiente est déjà dans cette position (suffisamment souvent pour commencer enfin à avoir à peu près mes repères dans ce sens-là, mais c’est pas évident au début !).

  • docteurdu16 :

    Cher Borée,
    Voilà un article comme n’importe quel blogger fanatique de la médecine générale aurait aimé en faire un !
    Je propose à tout le monde qu’on l’appelle l’article et le post de l’année en médecine générale.
    Chapeau !

  • Gromitflash :

    Borée, je t’aime !
    Voilà, c’est à peu près tout. J’espère que j’aurai la chance de travailler dans ces conditions (personnellement je commence à essayer d’examiner mes patientes sur le côté pendant le travail) mais on me regarde de travers parce que ce n’est pas vraiment orthodoxe.

    Ce qu’on m’a appris comme position « à l’anglaise » par contre, comporte également la notion d’hyperflexion de la cuisse. En gros qu’elle fasse un angle supérieur à 90° avec le tronc, ce qui peut s’aider d’un étrier pour mettre la jambe (mais d’un seul étrier) … en tout cas celle des accouchements « à l’anglaise, mais j’avoue que je manque d’expérience en ce qui concerne la gynécologie médicale sur le côté ^^

  • Soleil-De-Marseille :

    J’avais acheté des pinces de Pozzi jetables,je pense qu’elles sont périmées maintenant…
    Je ne fais que des poses de DIU selon la torpille,je précise que ça marche très bien, notamment chez les nullipares.
    Je visualise très bien la méthode sur le côté,mais je m’imagine mal la tenter comme ça toute seule au cab pour les DIU. Je pense essayer sur mes prochains FCV par contre ;)
    Un gros merci à vous trois ( dr W,Dr S,Dr Boree )

  • Lu :

    Bonjour,
    Merci beaucoup pour le temps que vous passez à faire en sorte que les femmes ne soient pas considérées comme de la viande !
    En revanche, comme plusieurEs l’ont souligné, autant pour un accouchement ça me semble une position plus juste libérant la mobilité du bassin (encore que c’est accroupie que je me suis sentie le mieux), autant pour un examen gynéco, je préfèrerais largement la position « classique », où je vois le soignant et où je serais moins inquiète de savoir ce qu’on va me faire !

  • Soleil-De-Marseille :

    Tiens tiens, une petite question: l’examen gynécologique (TV) à l’anglaise,ça me semble impossible,comment palper l’ovaire  » du bas » ? surtout les deux membres inférieurs repliés?

  • Martin Winckler :

    @Borée : Bravo, je suis admiratif (et aussi heureux) que tu aies écrit sous forme pratique ce que j’ai évoqué par la fiction. Et j’aime que ton article ne parle pas seulement de la « position à l’anglaise », mais aussi de la pose du DIU indolore et sans Pozzi. C’est un article indispensable pour les médecins et les étudiants, un vrai article de recherche et de pédagogie clinique en Médecine Générale. Je te tire mon chapeau.

    @Soleil-de-Marseille. L’examen clinique manuel des ovaires peut se faire en décubitus car il peut se faire rapidement… L’intérêt de la position à l’anglaise est surtout appréciable pour les gestes qui durent plusieurs minutes, et qui nécessitent une pose de spéculum. Et dans mon esprit, la position à l’anglaise est une option, que doit proposer le médecin aux patientes, de manière à ce qu’elles choisissent celle des deux positions qui leur convient et ménage le mieux leur pudeur. Il y a des femmes qui préfèreront être en position gynécologique classique. L’essentiel est qu’elles aient le choix. Tout le propos ici, c’est que le médecin s’adapte aux patientes et non l’inverse.

    Marc Zaffran (Martin Winckler)

  • snjmg :

    Bravo pour cet article ! Si la majorité des articles d’enseignement pouvaient être de cette qualité…

  • ab :

    Merci à vous pour cet article. En tant que femme, il me semble que cette position me gênerait moins que l’habituelle, « les pattes en l’air ». Cependant, mon gynéco (que j’apprécie beaucoup par ailleurs) n’a pas de table d’examen où il serait possible de s’allonger sur le côté, mais une sorte de fauteuil hi-tech, inclinable vers l’arrière (comme chez le dentiste), avec des étriers. Je crois bien que changer les façons de faire des médecins, c’est pas gagné quand même …!

  • Anne :

    Comme beaucoup d’autres femmes, je pense aussi que la position à l’anglaise ne me conviendrait pas…
    Je l’ai déjà testée mais pour un TR, et je trouve ça très gênant (mais je pense que la position à l’anglaise est quand même la plus agréable pour un TR, par rapport à la position génupectorale, carrément affreuse).
    Ne pas voir celui qui introduit ses doigts dans mon intimité, lui tourner le dos, me dérange. Et ce qui me dérange aussi, c’est que j’ai l’impression que dans cette position, l’anus est davantage exposé au médecin ou à la sage-femme que dans la position gynéco classique (mais peut-être n’est-ce qu’une impression).

    En tous cas, l’important, c’est d’avoir le choix : de la position d’examen, de sa contraception, de la méthode d’IVG, du type d’anesthésie pour l’IVG, du lieu d’accouchement, de la façon dont on veut accoucher (avec ou sans péri, à la maison ou à l’hôpital, …).
    Bref, je salue tous les médecins qui respectent le consentement libre et éclairé de chaque femme.

    Merci à vous!

  • Fluorette :

    Cet article est super intéressant.
    Dans les cabinets où je remplace actuellement, malheureusement je ne fais plus assez de gynéco et ma dernière pose de stérilet remonte à loin. Mais dès que je m’installe, j’essaierai avec des patientes que ça intéressera.
    D’un point de vue personnel, j’ai de très mauvais souvenirs d’examens gynéco parce qu’on t’ORDONNE d’être à poil dès le début, qu’on ne te couvre pas et que si tu demandes, tu passes pour une chieuse… C’est vrai qu’être à poil, les pattes en l’air c’est un super moment à vivre. Ce n’est pas la position qui me gênait mais ma nudité. Juste pour que le médecin gagne les quelques minutes que j’aurais mis à me déshabiller ensuite pour regarder mes seins après le frottis.

  • Stéphanie :

    J’ai lu Le Choeur des Femmes très récemment, et j’ai beaucoup apprécié votre billet. J’ai zappé une grande partie des explications très techniques, en tant qu’infirmière, je n’en ai pas besoin !
    Mais en tant que jeune femme de 25 ans nullipare, je suis contente qu’on parle de position à l’anglaise, de DIU pour nullipare, et (pas dans ce billet mais dans le livre) d’implant !
    Merci de participer à l’évolution des pratiques !

  • Diane :

    Bravo !
    Quel bel article !
    Jeune étudiante en médecine mais depuis toujours grande lectrice de Martin Winckler, je ne peux que vous remercier pour ce précieux travail d’explication, d’expérimentation et d’illustration. C’est grâce à des articles comme celui là qui je suis renforcée dans mon envie d’exercer la médecine générale. C’est grâce à des articles comme celui là qu’on se dit que oui, les choses peuvent changer !
    Bravo pour votre professionalisme. Continuez ainsi d’éclairer nos lanternes :)

  • Borée :

    Tout d’abord, merci à tous pour vos commentaires et vos encouragements. Quand on tient un blog, ces retours sont très motivants. Donc, encore, merci. Sincèrement.

    Remerciements spéciaux à docteurdu16 qui ne m’a pas toujours fait de tels éloges ;) et à « Master » Martin Winckler de m’avoir honoré de ce commentaire.

    C’est drôle, plusieurs d’entre vous « imaginent » qu’ils/elles ne préféreraient pas cette position car elle empêcherait le contact visuel.
    Il n’y a qu’à essayer !
    En fait, il suffit de tester tranquillement dans son lit : rien n’empêche de s’accouder et de relever la tête pour voir le praticien tout aussi bien que dans la position classique.
    D’après mon formateur, depuis presqu’un an, une seule femme a clairement préféré la position classique. La petite dizaine de femmes que nous avons vues ensemble ce jour là n’étaient généralement pas revenues depuis au moins 2 ou 3 ans et c’étaient une « première » pour toutes. Pour ce que ça vaut sur un effectif aussi réduit, elles étaient toutes contentes du changement.

    Après, il ne s’agit bien sûr pas d’en faire un dogme et l’essentiel est, en effet, de laisser le choix dans la mesure du possible.

    Pour répondre à une autre interrogation, je trouve que l’anus est en fait plutôt moins exposé. La position classique, jambes écartées, le dévoile bien. Dans celle-ci au contraire, les fesses restent accolées et la main qui soulève la fesse supérieure porte son effort au niveau de la vulve : l’anus reste mieux caché !

    @percidinae
    Oui, on peut tout à fait utiliser cette position chez une patiente obèse. C’était le cas d’une de celles que j’ai vu au cours de la journée. L’épaule a travaillé un peu fortement pour soulever la fesse mais, sinon, c’était ok.
    Au demeurant, lors d’un échange de mail, Martin Winckler m’avait indiqué qu’en cas d’obésité, on pouvait être amené à basculer le manche du speculum non pas vers les fesses mais vers l’avant.
    Je ne l’ai jamais expérimenté personnellement et je ne voulais pas rallonger davantage le billet mais c’est bon à savoir.

    Concernant votre deuxième question, si l’utérus n’est pas trop angulé, il n’y a pas de raison de ne pas y arriver (au pire en utilisant une Pozzi…). Cependant, je ne suis qu’un « amateur éclairé ». En cas de difficulté particulière, il me semble légitime de repasser à la position classique ou de passer la main à un « pro ».

    @Gromitflash
    Désolé, mon coeur est pris. :)
    En effet, il faut que la cuisse remonte assez haut. Mais il n’y a pas besoin de forcer excessivement non plus et, dans mon cas, la patiente n’a pas besoin de pousser. Un étrier ne me semble donc pas nécessaire.

    @Soleil-de-Marseille
    Pour ma part, en fait, je ne fais (quasiment) plus de TV. Je considère que je n’ai pas été suffisamment bien formé pour être vraiment sûr de ce que je palpe.
    Donc, sauf contexte d’urgence (dont les rares accouchements que j’ai vu), je ne pratique plus ce geste assez intrusif et dont, au final, je ne sais pas trop quoi faire.

    @Fluorette
    Ah ça, les gynécos qui déshabillent intégralement les femmes, ça me met en rogne. Vraiment.
    Par ailleurs, tu réciteras dix « Ave Maria » pour avoir écrit le mot stérilet.

  • La poule pondeuse :

    D’abord bravo pour cet article et pour le souci du bien-être des patientes qu’il démontre !
    Ensuite je voulais mentionner une autre possibilité : lors de ma seconde grossesse, la sage-femme qui me suivait utilisait la position suivante pour les rares touchers vaginaux qu’elle a effectués. J’étais sur la table d’examen sur le dos (mais semi-assise avec le dossier relever), avec les jambes pliées sur le côté et les plantes des pieds qui se touchent (difficile à décrire, les jambes forment un losange en gros). Un des genoux est soutenu par un petit ballon souple (type beach volley ou water polo), l’autre par la sage-femme qui est assise sur le côté. J’imagine que ça ne doit pas être pratique pour un geste plus technique comme la pose d’un stérilet mais pour un simple examen du col en tout cas c’est bien moins humiliant que les fesses à l’air en équilibre sur le bord de la table.
    Et pendant l’accouchement elle a fait un monitoring intermittent et quelques touchers vaginaux dans la position où je me trouvais sur le moment (y compris dans le bain pour le monitoring!). Le bébé est né quand j’étais à quatre pattes sur la table d’accouchement sans que ça pose problème à la sage-femme (position pour le coup pas top pour la pudeur mais quand c’est la seule qu’on supporte à ce moment-là on fait avec ;-))

  • van :

    Tordons le cou ensemble à un mythe: « faire pivoter le speculum à mi-course » après l’avoir introduit valves orientées dans le sens des lèvres vulvaires.
    Ce qui est inutile car on peut le poser (en position gynécologique, decubitus dorsal) directement sur la fourchette vulvaire postérieure « valves horizontales »: du pouce et de l’index de l’autre main, j’écarte les grandes lèvres vulvaires et le pousse directement (sans besoin de le tourner sur son axe) en écartant ses valves progressivement jusqu’au col utérin.

    Cette habitude de poser d’abord le speculum « valves verticales d’abord puis de le faire pivoter sur son axe » fut peut-être motivée par la vision de l’orientation verticale des grandes lèvres vulvaires et de celle horizontale du vagin.

    A ranger donc dans le folklore médical.

    Amicalement.

    • Borée :

      @La poule pondeuse
      C’est un peu la position du lotus que vous décrivez, non ? Pour un TV ou un accouchement Ok mais pour un frottis ou un DIU, euh… non… vraiment je crois pas que ce soit possible. :)

      @van
      Oui, merci de corriger aussi mes propres assertions pas forcément fondées.
      En effet, j’ai vu faire aussi la pose avec les valves directement « à l’horizontale ». La pose telle que je la décris me paraissait plus « naturelle » mais il n’y a en effet probablement aucune différence ou presque.

  • La poule pondeuse :

    La différence avec le lotus c’est que les pieds ne sont pas très proches du bassin (pas besoin d’être super souple ;-)). Et un autre truc tout bête : demander ou au moins avertir avant l’examen effectif et commenter ses gestes au fur et à mesure, demander si c’est douloureux… Bref accompagner par la parole pour éviter que la femme ait l’impression d’être un bout de bidoche. Ça paraitra surement l’évidence même par ici mais ce n’est pas le cas pour tout le monde hélas.

  • Elie :

    @Borée: Merci de cet article sur lequel je me suis littéralement jetée en voyant le titre, c’est une parfaite annexe au « Choeur des femmes » que je viens de finir…

    @Anne: Merci de ta réflexion sur le TR désagréable sur le côté car je les faisais toujours comme ça, je n’avais jamais vraiment réfléchi, j’imagine que je préfèrerais comme ça si c’était moi :), je demanderai leur préférence aux patients à partir de maintenant…

  • Jaina :

    Merci pour cet article fort instructif même pour la simple patiente (certes très intéressée par tout ce qui touche à mon anatomie) que je suis. Ça me fera une base pour en parler autour de moi (oui, je cause souvent gynécologie avec mes copines!)!

    Petite anecdote concernant le terme de « stérilet »: dimanche dernier, j’étais aux urgences pour tout autre chose. L’interne qui s’occupe de moi me demande si j’ai une contraception, je réponds « oui, un DIU au cuivre ». Il y a eu un blanc, j’ai vu l’incompréhension dans ses yeux. Et là elle a dit « ah oui, un stérilet ».

    J’espère que d’une manière ou d’une autre, elle tombera sur ce billet!

  • M.L. :

    Gastro-entérologue, je suis adepte de très longue date de l’examen proctologique en décubitus latéral.
    Cette position est beaucoup moins humiliante pour le patient qu’a 4 pattes le cul nul. L’examen est aussi, voire plus facile, et les hémorroides facilement visibles en anuscopie dans cette position.
    Par contre, et c’est valable pour votre examen également, un tabouret est INDISPENSABLE pour le dos du médecin, qui peut ainsi s’asseoir et se pencher, sans le cri des disques intervertébraux fatigués ! Quand je n’ai pas de tabouret, je m’assieds sur le marchepied de la table d’examen, ça remplace bien.
    On peut également faire le TR dans cette position, et chez les personnes agées, c’est plus simple de les tourner un peu que de leur faire écarter et plier les gambettes arthrosiques, avec la culotte emmelée dessus !

  • SoleilDeMarseille :

    @Boree : le TV,plus tu en fais,plus tu seras compétent. Quand je me suis installée, je les faisais effectivement sans trop trop réaliser. Maintenant je suis contente,je palpe les fibromes même petits ( évidemment selon la localisation ) et les ovaires quand leur taille est légèrment augmentée. Les ovaires normaux, ben non, je n’y arrive pas encore ( comme pour la thyroïde, alors je me dis que ce n’est pas trop grave )

  • lem :

    merci pour ce texte détaillé et clair, après la lecture des différents textes de winckler j’hésitais depuis plusieurs années à laisser tomber pozzi et pose DIU selon fabricant, mais lors de la prochaine demande de DIU, j’essaie ! « torpille » et pozzi free.

  • Anne :

    @Elie : en fait j’ai du mal m’exprimer, je voulais dire qu’un TR est mieux, pour moi, en décubitus latéral qu’à 4 pattes. Mais si les TR peuvent se faire en position gynécologique, alors c’est sans doute comme ça que ça me paraît le moins désagréable…

  • dites44 :

    en tant que jeune médecin généraliste…
    Merci..
    mais pourquoi j’ai l’impression d’apprendre la médecine seulement depuis que j’ai fini mes études ??

  • fredannie :

    Merci pour ce billet…
    Au passage, je ne sais pas si, Marc Zaffran, vous lirez ce commentaire… Mais une gynéco m’a viré le diu que vous m’aviez posé (soit disant complètement descendu et inefficace (avec le recul, je n’y crois pas) )… Après un parcours assez édifiant (si vous avez un peu de temps, je peux en reparler par mails) pendant lequel, si j’avais écouté les médecins rencontrés, je subissais IRM et coelioscopie alors que je n’avais rien… une autre gynéco m’a reposé un diu, je lui ai parlé de « Martin Winckler alias Marc Zaffran, et de la pince de pozzi »… elle ne pensait pas qu’on pouvait bien poser un diu sans pince…. et elle ne vous connait pas… j’ai hésité à lui offrir « le choeur des femmes » lors du RV suivant, histoire de combler ce manque de culture…
    :-D
    Quel dommage que vous soyez parti de l’autre côté de l’Atlantique… !

  • Lombardo :

    Que d’histoires pour pas grand chose… L’affaire de 5 mn ! Ta description est trés intéressante mais tu passes allègrement sur ce qui poserait problème (on s’en fout..) / largeur de la table d’examen, nécessité d’une pratique régulière pour la pose du stérilet (pardon diu) , ne serait-ce que pour la rentabilité du matériel de pose (péremption) , tout ça pour des frottis qui peuvent aussi bien fait par la sage-femme. Non, proposer par commodité de faire le frottis aux patientes, d’accord mais le plus important , c’est de désacraliser cette inspection banale d’un organe comme un autre. Il est autrement plus difficile voire dangereux d’aborder le psychisme …. Alors que tu les couches sur le coté où que tu les place comme d’habitude, elles montrent leurs fesses. De plus, dans cette méthode, je ne vois pas que soulever d’une main la fesse supérieure comme  »on entrebaille un coffre » (pour découvrir quoi, un trésor ?) soit moins connoté .
    Amicalement

  • Martin Winckler :

    @Fredannie : Merci pour ce message, et oui, vous avez raison, si un DIU ne fait pas parler de lui, ce n’est pas le simple regard d’un(e) gynéco qui doit décider de vous le retirer. Il m’est arrivé de retirer un DIU « descendu » mais ce qui disait qu’il l’était ça n’était pas l’échographie, par exemple, mais le fait qu’il gênait la patiente. Et dans ce cas, j’en remettais un autre immédiatement si la patiente me le demandait (et le plus souvent, c’était le cas). Je sais que beaucoup de gynécos ignorent mon existence (et, beaucoup plus grave, l’existence de mes bouquins sur la contraception ou de la revue Prescrire, où ils apprendraient qu’on peut poser un DIU sans Pozzi et sans forcer…). Mais je n’ai pas le fantasme d’être « connu par tous ou toutes », ce qui me paraît beaucoup plus important, c’est de partager l’information afin qu’elle se transmette et se répande, comme le fait Borée ici ou comme des patientes le font en faisant lire leurs médecins… :-) L’information ne peut changer les choses que lorsqu’elle circule, et ce blog est un puissant outil de partage et de changement.
    Marc Zaffran/Martin Winckler

  • doclili :

    dans la série des idées reçues, j’ai encore entendue une patiente me dire qu’elle n’avait pas droit au diu pour cause de prise d’ains régulières (spondylarthrite ankylosante), dixit sa gynéco en 2011…

  • cerise :

    bonjour,
    le hasard est incroyable. je vous avais écrit il y a quelques temps à propos de cette position à l’anglaise et dans les suites de ma lecture du choeur des femmes et vous m’aviez gentiment répondu. Ce soir , après un voyage en avion où je suis retombée par hasard ( ma voisine le lisait ) sur le choeur des femmes, l’envie me reprend de faire un tour du côté de MW et de votre blog que j’avais trouvé génial. Et sur quoi je tombe: un article incroyablement bien fait sur ce sujet là. J’en reviens pas!!
    Je vais devenir maître de stage et j’aimerais vraiment être aussi inspirée que Borée ou le Dr Karma…
    Merci mille fois pour cet échange

  • docausol :

    je n’osais pas franchir le pas de l’examen à l’anglaise, par trouille du tatonnement. Grace à ce magnifique billet, j’espère m’y mettre dans le respect du choix de mes patiente. Merci aussi de me faire découvrir la technique de la torpille. Combien de fois j’ai relut le post sur Isabelle après mes propres échec de pose de DIU « pour ne pas me sentir seul » face à mes échecs, qui j’en suis sur, sont souvent liés à un spasme du col secondaire à la douleur de la pozzi.
    Merci encore

  • Sandra :

    Merci! Et encore merci! Interne en 3eme année de médecine , je viens de finir le choeur des femmes et je n’arrivais vraiment pas à visualiser cette position!
    C’est vraiment le coup de pouce que j’attendais! Merki !

  • metthho :

    Ayant eu l’occasion de visualiser un DIU(IU) et un sac gestationnel(IU également) à l’échographie, je serai cependant moins optimiste sur l’efficacité du D(à peu près)IU.
    Un commentaire concernant l’enseignement de la pose de DIU pendant mon internat : inexistant. Apprentissage sur le tas au cours de premiers remplacements

  • cerise :

    @Borée: quid alors de l’efficacité d’un DIU qui serait trop bas inséré échographiquement, (par absence de connaissance de la méthode de la torpille d’ailleurs!) et qui ne gênerait pas la patiente… Dilemme pour moi. Aujourd’hui suite à lecture du blog, je l’ai laissé en place en rassurant la patiente… et finalement ça m’angoisse un peu…

    • Borée :

      Merci à tous, et en particulier aux carabins futurs MG : c’est très motivant !

      @SoleilDeMarseille
      En toute amitié, quand tu palpes un petit fibrome au TV, tu ne demandes pas d’écho derrière ?
      Parce que, au final, ce que je me dis c’est que si, de toute manière, je confirme ce que je palpe ou pense palper par une écho, je ne vois pas pourquoi imposer ce geste intrusif.
      Pour moi, il n’y aurait de légitimité à faire un tel geste que s’il était nécessaire et suffisant pour apporter une information clinique pertinente.

      @Lombardo
      « Ce qui poserait problème » : quoi par exemple ?
      Concernant la largeur de la table, personnellement, j’en ai une XL de 80 cm de large. C’est très pratique et confortable pour tout un tas de gestes mais pour la question présente, ça n’apporte rien de radical. Une table de 60 cm fait parfaitement l’affaire.
      Il me semble évident que, tout geste médical, nécessite une pratique régulière pour être correctement faite. Qu’un généraliste ne fasse pas de pose de DIU parce qu’il n’en poserait pas assez souvent pour être sûr de bien faire, ça me paraît tout à fait entendable.
      Par contre, pour les frottis, c’est un geste techniquement très simple et sans risque pour lequel, chaque MG a certainement suffisamment d’opportunités parmi sa patientèle. Et puis, tout le monde n’a pas une sage-femme disponible à proximité.
      Plus globalement, je vous invite à lire la conclusion de mon billet Ça glisse, Alice !

      @doclili
      Merci de rappeler ce cliché stupide.
      Le pire, c’est que cette pseudo-« contre-indication » figure toujours sur certaines notices.

      @metthho et cerise
      Je ne crois sincèrement pas que votre « problème » en soit vraiment un mais la question est importante. Je vous répondrai un peu plus tard avec les références nécessaires.

  • METTHHO :

    si une IVG n’est pas un problème,alors que la patiente pense avoir une contraception efficace,alors d’accord…

    • Borée :

      @Metthho
      Ne travestissez pas ce que je peux écrire.
      J’espère qu’avec vos patientes, vos réponses sont un peu plus nuancées et moins lapidaires.

      L’essentiel des réponses à ces questions peut être trouvé sur le site de Martin Winckler.

      Quel est le mode d’action des DIU ?

      DIU au cuivre
      Le mode d’action principal est fondé sur la toxicité du cuivre sur les spermatozoïdes. Dans l’immense majorité des cas, il n’y a tout simplement pas fécondation.
      Secondairement, peut-être (Winckler dirait plutôt non, ‘S’ dirait plutôt oui, je leur fais confiance à tous les deux donc on va dire qu’on ne sait pas de trop) il y a une modification de la muqueuse utérine qui empêche la nidation d’un éventuel oeuf fécondé par un spermatozoïde blindé.

      DIU hormonal
      Le mode d’action principal est fondé sur l’action au niveau de la glaire cervicale qui forme un bouchon infranchissable pour les spermatozoïdes. Là aussi, donc, dans l’immense majorité des cas, il n’y a pas fécondation.
      Secondairement, (là c’est plus clair) il y a une modification de l’endomètre qui est « asséché » et qui empêche la nidation d’un éventuel oeuf fécondé par un spermatozoïde kamikaze.

      Bref, dans les deux cas, il n’y a aucune action mécanique du DIU. Les vieilles tentatives de DIU en plastique simple ont été abandonnées car ils étaient inefficaces.

      Peut-il y a voir une grossesse malgré un DIU, telle celle que vous avez décrit ? Oui, bien sûr.

      Les DIU (particulièrement celui à la progestérone) sont parmi les méthodes de contraception les plus fiables et de loin (bien meilleures que la pilule oestro-progestative prise dans la « vraie vie »).
      Malgré tout, il y a un échec par an pour environ 200 (cuivre) ou 500 (progestatif) couples dont la femme porte un DIU.

      En-dehors peut-être de l’implant progestatif (et des solutions chirurgicales, de l’abstinence ou de l’homosexualité), aucune autre méthode de contraception ne fait mieux.
      Rien, mais vraiment rien, ne permet de dire que ces malheureux échecs seraient dûs à une « mauvaise position » des DIU.

      Effrayer et culpabiliser les femmes ou les médecins avec ces croyances fondées sur des « histoires de chasse, c’est faux, injuste.
      Et un peu bête parce que ça risque d’amener à l’ablation inutile de DIU – sur de simples arguments échographiques – qui ne font pas parler d’eux et qui sont normalement efficaces.

  • S. :

    Je suis le « formateur » de Borée, et je prends beaucoup de plaisir à lire les commentaires sur son dernier billet (que je trouve particulièrement réussi…j’aimerais tellement savoir dessiner!).
    Je reste quand même étonné par la réaction de mes collègues féminines quant à l’intérêt de cette position. Plus de 99% des patientes que j’accompagne trouve la position sur le côté plus confortable, plus respectueuse et moins contraignante, pour ne pas dire moins humiliante, que la « classique » « pattes écartées avec la tête du gynéco entre les deux…. ».
    Cette position sur le côté rend aussi plus difficile la contraction du périnée, ce qui entraine une diminution des douleurs liées à cette contraction (phénomène du cercle vertueux…).
    Je ne souhaite pas faire de prosélytisme, mais juste rendre compte de la satisfaction exprimée de ces femmes.
    La position d’examen n’est qu’un outil d’un état d’esprit centré sur l’autre…
    Merci à Martin Winckler et à tous les adeptes d’une médecine différente, d’oser affronter le système, quitte à prendre quelques coups au passage…(Ce qui ne nous tue pas, nous rend plus fort!), et comme disait Gabriel Garcia Marquez : « Seuls ceux qui ne se remettent pas en question vieillissent, les autres prennent juste de l’âge »

  • cerise :

    @ Borée:Question système de santé: je me demande si la lecture de blogs interactifs comme le vôtre ne pourrait pas compter pour notre validation de FMC…ou être pris en charge par la sécu pour prévention du burn out ( oups: j’oubliais que la sécu ne prenait pas en charge les actes de prévention) lol!
    Encore merci

  • percidinae :

    Je vais me faire poser un DIU à la progestérone demain. J’ai transmis votre billet à l’amie généraliste qui va effectuer la pose, à priori sans pozzi. A la lecture de vos commentaires, je me demande si l’écho pelvienne qu’elle va me prescrire est vraiment justifiée. Qu’en pensez-vous ?

    • Borée :

      J’en pense que je ne suis pas gynécologue et que je ne prétends pas être un « expert » en matière de DIU. J’ai simplement quelques connaissances que j’essaie de faire partager. Je crois que je dois donc rester modeste et prudent.

      Personnellement, je ne demande pas d’échographie après la pose d’un DIU. Si on voit les fils et qu’il ne gêne pas, je ne me pose pas d’autre question.

      Ceci dit, l’échographie est un examen indolore et anodin. Si cela rassure votre généraliste et/ou vous, il n’y a pas grand risque à la faire.
      Si, de plus, votre généraliste a le courage (je le dis sans ironie) de changer sa pratique et d’essayer une pose sans Pozzi alors qu’elle en avait l’habitude, ne lui en demandez peut-être pas de trop et laissez-la constater ainsi que votre DIU sera bien en place.

  • percidinae :

    J’ai bénéficié d’une pose de DIU sans pozzi ni hystéromètrie. Cela reste tout de même franchement désagréable, douloureux. J’ai repris mon cours d’étudiante sage-femme sur la pose de DIU, il est question de spasme mais en aucun cas de douleur. Pourtant, mes cours date de 2002, c’est pas si vieux !
    En plus de l’écho pelvienne dans un mois (combien elle va couter à ce luxe à la sécu ?), je dois reconsulter dans une semaine pour sectionner les fils qui ont après la pose été coupés de manière à arriver jusque la vulve. Ayant l’impression d’avoir non pas des fils, mais des lames dans le vagin, munies de piquants pour petites lèvres trop mobiles, je me suis résolues à les enfermer dans ma coupe menstruelle en silicone. Je voulais pourtant la laisser au placard les premières semaines après la pose du DIU, c’est raté ! J’espère que mon DIU va rester tout de même bien en place.
    merci en tout cas pour ce génialissime billet et vos réponses dans les commentaires.

    • Borée :

      La douleur est assez variable. Le plus souvent, c’est du niveau de la douleur d’un vaccin au moment du passage du col. Mais il est difficile d’en faire une règle absolue. N’hésitez pas à prendre des antalgiques (Paracétamol, Ibuprofène), ça devrait se calmer assez vite.

      Des fils jusqu’à la vulve ?! Euh… Oui, bon… Elle a l’air un peu anxieuse votre toubib quand même.

      A ce sujet, je les coupais visiblement trop courts (environ 1 cm) auparavant.
      D’après ‘S’, ce n’est pas le mieux puisque les fils sont assez rigides et qu’en les coupant ainsi, ils peuvent faire « picot » au fond et irriter les messieurs.

      Le mieux, c’est de les couper d’emblée à 4-5 cm. Ils vont se plaquer au fond et les extrémités ne « pointeront » pas. Et dans ce cas, même si le DIU remonte un peu, ça ne changera rien. Personnellement je ne contrôle pas/plus un DIU après la pose, du moment qu’il ne gêne pas.

  • percidinae :

    Suite à la lecture de votre réponse, j’ai fait suivre vos indications directionnels aux fils et je suis soulagée. Merci.

  • docteurdu16 :

    Bon, voici un article de Des Spence dans le BMJ qui n’est pas tout à fait adapté au post de Borée, mais qui est adapté à la bad medicine, et au toucher vaginal. En anglais, malheureusement.
    Pour ceux qui sont abonnés, ils trouveront le texte et des commentaires
    http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1342.full
    Je n’ai pas le droit mais voici en anglais :
    Examens gynécologiques :
    My friend glanced at me anxiously. The spitting tutor was puce, veins popping out of his neck, a cartoon characterisation of anger. Odd that a small word like “why” could cause such an allergic reaction. But “why” is the most important word in medicine. So why do doctors routinely conduct gynaecological bimanual and speculum examinations? I visited the gleaming spired evidence websites for guidance, but was left scrabbling around the waste paper bins of the internet.

    Consider bimanual pelvic examination. It can detect pelvic masses, but what is the chance of making an error? In gynaecology patients under general anaesthesia one in three masses were missed, and the error was much higher for missing adnexal masses.1 If we extrapolate this finding into a conscious population with a low prevalence of disease then the risk of false positives and false negatives is so unacceptably high as to make bimanual examination next to useless as a screening tool.

    Bimanual examinations are also conducted to elicit “cervical excitation,” the traditional red flag in pelvic inflammatory disease. But cervical excitation is so completely non-specific as to be of no value as a screening test.2 Therefore, in wealthier countries bimanual examination has no routine role in primary care settings. Women should have rapid definitive investigation, such as ultrasound. (Indeed, technology can convert a smartphone into a basic ultrasound machine, so our educational energies would be better spent teaching ultrasound to students.) And any women presenting with signs of pelvic peritonism should be managed with a high index of suspicion and a low threshold for referral.

    Consider speculum examinations. This examination clearly has a role when examining the cervix or removing a retained tampon. Speculum examinations are often conducted for the common problem of vaginal discharge, but the evidence suggests that this is unnecessary. Most discharge is physiological and patients need simple reassurance. The common infections of bacterial vaginosis and candidiasis are self limiting but often recurrent, so empirical treatment is a reasonable approach.

    Should a definitive diagnosis be needed then a self taken lower vaginal swab is a logical alternative to speculum obtained swabs. With respect to chlamydia and gonorrhoea, the widely available non-culture techniques mean that self taken vaginal samples are more sensitive than traditional culture from speculum endocervical swabs,3 4 particularly in primary care settings with delays in processing samples. Therefore, the investigation of vaginal discharge without pelvic tenderness should be by self taken swabs without the need for routine speculum examination. This is much more acceptable to patients5 and more efficient of medical time.

    Why do we continue with these invasive, unscientific, unpleasant, and illogical examinations? It’s time to recognise that these routine gynaecological examinations are bad medicine.

  • S. :

    Enfin, le sujet vraiment tabou est abordé. J’avais prévu d’aborder le sujet du « toucher vaginal » très prochainement, et je ne peux que sauter sur l’occasion : cet examen a disparu de ma pratique depuis de nombreuses années, d’abord parce qu’il me dérange, comme le « toucher rectal » d’ailleurs qui devrait être systématique d’après mes cours, et surtout il ne m’apporte aucune information utile comme gynécologue. Les très rares indications que je conserve se retrouvent en salle de travail pour le diagnostic de ce dernier et son évolution.
    Et encore, travaillant avec des sage-femmes en première ligne, je fais confiance à leur expertise puisque c’est un geste qu’elles pratiquent régulièrement, au contraire de moi.
    Ces dix dernières années, aucune, je dis bien aucune, faute de non-diagnostic n’est revenue à mes oreilles (et je vous promets qu’on ne m’aurais pas fait de cadeaux parmi mes confrères en cas contraire…)
    Osons revisiter nos certitudes en nous appuyant sur la rigueur scientifique, point central de notre fonction de soignant, générant par là l’espace de confiance indispensable au soigné.

  • EF :

    Je ne suis pas médecin mais j’apprécie énormément le travail rigoureux et pédagogique du Dr Borée, sans parler de son souci d’humaniser la relation médecin/malade. Merci et bravo à lui.

    J’ai parlé de la position « à l’anglaise » à ma Kiné. Elle était fort intéressée pour effectuer la pose d’une sonde lors de la rééducation du périné. De suite elle a mis cette technique en place et ses patientes étaient toutes ravies !

  • tc :

    Boree ,

    Quel soulagement de lire vos articles .
    En parcourant vos lignes , on devine aisément l’inspiration que vous apporte les observations de Martin Winckler .
    Je suis une étudiante sage-femme trés sensible à ces notions de pudeur , d’accord verbal avant un examen ( touchers vaginaux , etc … ) , se mettre sur le côté de la dame si elle est en position gynéco …
    Vos commentaires sur la réalisation de l’examen en DLG me rassurent et m’encouragent à mettre en pratique dés que possible , en consultations de grossesse ( quand il y a TV ) ou en salle de naissances .
    Continuez c’est merveilleux de vous lire !!
    Merci

  • shymère :

    Bonsoir

    Bientôt 28 ans, il va falloir y penser. (Gros soupir). J’espère que celui / celle à qui je confierai mon intimité sera aussi respectueux que vous.
    Dans quel coin exercez-vous?
    En tout cas merci!

  • Docmam :

    Comme d’autres femmes je suis septique sur le fait que j’apprécierais cette position, en tous cas la « classique » ne me dérange pas. En tant que médecin, je proposerais cette alternative à mes patientes; elle est déjà systématique pour moi pour les rares TR que je fais.
    Au niveau du TR pour répondre à jesépuki, je trouve que la position gynéco « classique » n’est vraiment pas pratique (pour nous médecins j’entends), et je préfère le décubitus latéral…
    Concernant le TV, je suis partagée. Je ne le fais pas systématiquement loin de là, et seulement quand je pense qu’il va m’apporter quelque chose…
    J’ai déjà senti des gros ovaires (je pars du principe que si je ne sens rien c’est que c’est normal) et sur une consult de post partum un gros utérus rétentionel et douloureux… alors que cliniquement elle ne se plaignait de rien.
    Alors oui j’ai demandé une écho pour confirmer, mais je n’aurais pas demandé d’écho si je n’avais pas fait de TV ou si il avait été normal…

  • Philomenne :

    Bonjour,

    J’ai découvert votre blog il y a quelques temps et je remonte un peu dans le temps de vos écrits. J’aime beaucoup lire des billets comme celui-ci (mais, effet secondaire, cela augmente ma rogne : ça peut être autrement que ce que j’ai toujours connu, plus question de résignation).
    Je ne crois pas que ça ait été évoqué dans les commentaires plus haut : la pozzi, ça fait un mal de chien même quand on a déjà eu des enfants nés par voie basse. Et rien ne me met plus en colère que de m’entendre répondre que c’est impossible parce que le col est insensible : je sais quand j’ai mal, bon sang !
    Je suis reconnaissante aux médecins qui ne l’utilisent pas mais où sont-ils dans le vraie vie ???

  • agrinel :

    Pour mes patientes, je ne sais pas, mais pour moi, malgré le glamour et la pudeur de la posture « anglaise », je préfère la posture classique sans étriers. Elle me réserve le droit d’accès à mon intimité. Je veux ou je ne veux pas, et même si je ne l’ai heureusement jamais fait, je sais que j’ai le rempart défensif de mes deux jambes,pour envoyer balader l’intrus(e) m’examinant. Voila, c’est dit! Merci quand même au collègue qui fait mon suivi gynécologique, même si je lui fais TRES confiance, j’ai quand même ça derrière la tête et je ne dois pas être la seule.

  • Amandine :

    Bonjour Borée,
    Je suis interne en médecine générale et j’envisage de réaliser ma thèse sur l’examen gynécologique « à l’anglaise ».
    L’objectif serait d’évaluer cette technique par des patientes et des médecins volontaires.
    Or à ce jour, je n’ai trouvé aucun article scientifique sur le sujet.
    Auriez-vous des références?
    Merci par avance.

    • Borée :

      Non. Lorsque j’avais cherché et avant de me décider à solliciter directement Martin Winckler, je n’ai rien trouvé à part des études relatives à l’obstétrique.
      Peut-être est-ce simplement que, là où c’est en usage, la question ne se pose pas. Je ne suis pas davantage sûr que l’on puisse trouver des études portant sur la position traditionnellement utilisée en France.

  • Sirtin » gynécologue, synthèse ou comment dire non ! :

    […] ? – Seins et organes sexuels, pas d’examens systématiques ! – Médecine, sexe et pouvoir – L’examen gynécologique à l’anglaise – Ca glisse Alice ! – Tout sur la contraception par Martin Winckler – Toucher […]

  • Sirtin » Idées reçues : comment dire non au gynécologue ? :

    […] ? – Seins et organes sexuels, pas d’examens systématiques ! – Médecine, sexe et pouvoir – L’examen gynécologique à l’anglaise – Ca glisse Alice ! – Tout sur la contraception par Martin Winckler – Toucher […]

  • Idées reçues : comment dire non au gynécologue ? | Sirtin science :

    […] ? – Seins et organes sexuels, pas d’examens systématiques ! – Médecine, sexe et pouvoir – L’examen gynécologique à l’anglaise – Ca glisse Alice ! – Tout sur la contraception par Martin Winckler – Toucher vaginal Partager sur […]

  • Santard :

    Question : Quel bénéfice pour la patiente ? Dans tout les cas, le medecin qui a un peu de pudeur couvre sa patiente mais il est obligé de voir ses fesses. Moi je ne vois pas le bénéfice au contraire.
    Quand tu a une patiente de plus de 80kg, tu fais comment quand tu dois tenir la fesse du haut qui tombe ? Pas trés pratique.
    Pas d’hysterometrie ? ok…ben j’espere pour vous que vous n’avez jamais eu de perforation ou de sterilet mal poser…et j’espere pour vous que vous faites une echo de controle pour etre sur de vous (enfin surtout pour vos patiente…).

    N’ y a t il aucune raison que les gynecologues ne pratique pas cela ? vivont nous réelement dans un monde ou les confreres ne discute pas entre eux ? Soyons serieux un petit peu. Autant un accouchement sur le coté a des bénéfices mais l’examen gyneco en decubitus lateral c’est une mode qui n’a aucun interet que de faire parler de soit.

    Pour ceux qui veulent se faire une idée objective, un coup d’oeil sur la bibliographie sur le sujet vous permettras de vous faire votre propre idées.

  • Ô gynécologues… « Les Contrées Zinzolines :

    […] Pourtant, une visite chez le gynécologue peut facilement être pénible : il s’agit, en quelque minutes, de se déshabiller complètement, de s’exposer à la palpation (qui est loin d’être des plus sensuelles – ok, ce n’est pas ce qu’on lui demande) dudit patricien, et d’aborder des sujets plus intimes les uns que les autres. Boree, jeune médecin généraliste et blogueur, a d’ailleurs à plusieurs reprises dénoncé des pratiques pourtant ultra-répandues dans les cabinet gynécologiques. […]

  • kruskal :

    Je suis très content de découvrir votre blog. Continuez, vous êtes un bienfaiteur. Il existe plusieurs positions alternatives à l’installation classique des patientes (décubitus dorsal avec étriers). L’installation « à l’anglaise » est l’une d’elles mais comme pour la contraception, il n’y a aucune solution qui convienne à toutes les femmes et j’ai connu beaucoup de patientes qui ont détesté (ou refusé d’envisager) cette installation sur la table. Il me semble donc essentiel de pouvoir proposer plusieurs possibilités et que la patiente retienne sa « préférée » (qui peut d’ailleurs changer d’une année sur l’autre). Le plus dur est de les apprendre puisque ce chapitre n’existe pas dans la formation des médecins en Europe du sud (en en particulier dans les facultés française qui ont formé – comme sont nom de l’indique pas – le Dr Pozzi). Je peux vous faire parvenir des sites ou des papiers si vous voulez. Je précise aussi qu’il y a quelques (trop rares) articles évaluant la position d’installation pour l’examen gynéco et son impact sur la douleur, le sentiment de vulnérabilité ou la qualité des frottis par exemple (dont un fameux essai randomisé dans le BMJ qui a fait couler beaucoup d’encre et beaucoup de sueur de gynécologues français). Je vous encourage aussi pour la pose de DIU sans pozzi. J’ai commencé a titre personnel il y a une quinzaine d’années sur les encouragement de MW et après quelques milliers de poses, le bilan est incroyablement positif. Je suis également à 100% avec vous pour l’utilisation systématique de lubrifiants à l’eau qui est soutenue par les recommandations nord-américaines. Continuez ! Les participations comme la votre contribuent à changer les mentalités des soignants et des patientes.

  • Marjolaine :

    Bonjour Borée,

    Tout d’abord merci pour ton blog, peut-être que je vais acheter ton livre quand il va sortir :)

    Je suis une femme originaire de France qui habite dans un pays du Benelux. Les « habitudes » médicales y sont assez différente, c’est pour cela que j’aime bien lire ton blog, celui de Jaddo,etc. pour lire vos points de vue.

    Le plus frappant en lisant vos blogs, c’est que ce pourquoi vous vous battez, comme ne pas donner des médicaments inutiles, c’est justement cela qui stresse les Français vivant dans mon pays d’accueil. Souvent ils ont l’impression de n’être pas pris au sérieux s’ils ne repartent pas avec une valise de médicaments.

    Mais c’est au sujet de la pince de Pozzi que je t’écris. Tu dis « je ne montre jamais la pince de Pozzi à mes patientes ».
    J’avais justement remarqué que les médecins s’arrangent toujours pour qu’on ne voie pas le matériel d’examen, sans doute pour « ne pas effrayer ».
    Cela part surement d’une bonne intention,mais cela peut justement faire peur (s’il/elle ne montre pas la pince, c’est que ça doit être un instrument de torture..).

    Récemment (ici dans le Nord de l’Europe), lors d’un examen j’ai demandé à voir ce qui allait être introduit dans mon vagin (il s’agit de mon corps toput de même!) et la médecin l’a fait.

    Cela peut être une forme de respect aussi de ne pas « cacher ce qui fait peur » à la patiente.
    Un peu comme l’annonce d’une maladie grave…le patient peut préférer savoir.

    • Borée :

      Bonjour Marjolaine,

      Merci pour ton commentaire et ton témoignage.

      Ce n’est pas vraiment que je « cache » la pince de Pozzi mais je ne vois pas bien l’intérêt de l’exhiber non plus. J’imagine que si une patiente me demandait à voir le matériel, je le lui montrerais, bien évidemment. Mais, franchement, une Pozzi, je ne vois pas comment ça pourrait ne pas faire peur, déjà que moi j’ai « mal pour la patiente » quand je la prends en main !

      Heureusement que, lorsqu’on doit subir une intervention chirurgicale, on ne nous passe pas en revue tout le matériel du bloc. ;)

  • Alice :

    Ouaou je vais revoir complètement ma façon de poser les DIU merci beaucoup ……..

  • Neko :

    Bonjour,

    Merci pour votre article qui m’a permis, hier soir, de savoir que ma gynécologue m’a posé mon second NT380 short avec la technique « de la torpille ». J’avais ce modèle depuis 5 ans, je l’ai fait renouveler hier, et je lui ai indiqué que ce qui m’avait fait le plus mal c’était la pince pozzi. Elle m’a donc dit qu’on allait essayer sans pinces, que j’allais simplement pousser au moment demandé. C’est passé, je la cite « comme une lettre à la poste ». Douleur dix fois moins importante que pour la pose de mon premier NT, juste une contraction un peu vive, il m’a suffit de respirer doucement et ça s’est estompé. En quelques secondes, c’était « torpillé ». Je suis d’ailleurs contente de constater que la notice de mon nouveau NT380 short a été revue en mai 2011 et qu’ils parlent à présent de DIU, qu’ils mentionnent l’effet spermicide du cuivre, et qu’ils commencent à admettre les AINS « en traitement court ». Moi qui ai aussi subi des réflexions agressives de pas mal de médecins ces dernières années (nullipare, 21 ans lors de ma première pose), je suis soulagée de voir une évolution notable. Merci pour votre article ! Bien sincèrement, Neko.

  • benbaert :

    Cher Boree,

    Ton post est vraiment très bien fait et très instructif. Bien sure je n’utiliserai jamais cette technique étant en fin d’étude de pharmacie mais je pense qu’il est très important pour nous aussi de nous former même de loin à tout ça au moins pour répondre aux questions des nos patientes qui parfois n’osent pas toujours en parler à leur médecins.
    Pour finir, je pense qu’il est toujours nécessaire de revenir sur toutes les veilles croyance qui veulent qu’on ne puisse pas poser de DIU chez une femme nullipare beaucoup trop de fille le croit encore, ainsi que des médecins et même des gynécologues qui les colportent encore ( c’est du vécu).

    bonne journée à toi et à tous les lecteurs

  • Cécile :

    Bonjour à tous,
    Tout d’abord merci à tous pour vos mots, blogs, livres, messages et remarques, ça faisait longtemps que je cherchais ce genre de réponses sans réussir à formuler les questions :P.
    C’est décidé, dès demain je propose la position anglaise à mes patientes, d’abord pour les frottis (je suis courageuse, mais pas téméraire ^^) et si ça marche je testerais les poses de DIU !

  • Bénédicte :

    Bonjour
    Hier, je suis allée voir mon gyné. Que je n’aime pas, mais le choix est limité si on ne veut pas faire 30 km.
    Je lui ai dit que ce serait bien que quand on est assise sur la table d’examen, on ne soit pas installée les jambes écartées face à la porte de la (très grande) salle d’examen, ET je lui ai donné ce document que j’avais imprimé.
    Pfiou ! Je ne sais pas s’il va en faire quelque chose, mais je me sens bien d’avoir osé lui dire !

  • Bénédicte :

    Et j’oubliais le principal : merci pour ce post, et pour sa version pdf à imprimer :)

    • Borée :

      C’est moi qui vous remercie. Si vous saviez combien ça me fait plaisir de savoir que ce texte puisse être utile et de lire votre témoignage. Bravo d’avoir eu le courage d’essayer de faire bouger les choses !

  • Docteur Elji :

    A propos du diu et douleur.Je propose assez souvent une anesthésie locale paracervicale , technique très simple (acquise au cours pratique aspiration IVG en centre CPEF,) .Très pratique pour le DIU Mirena ( diamètre plus important ) et pour nulligestes , mais en France ,on a peur de l’AL et des DIU chez les « femmes qui n’ont pas eu d’enfant ». Les internes à qui j’ai appris cette méthode ( très pratiquée dans notre Centre et en cabinet médical) sont rapidement plus « expertes » en pose .Les femmes qui ont eu une mauvaise expérience dans le passé sont satisfaites…Il suffit de se procurer(pour des généralistes , se grouper car cela fait un bon stock ) une aiguille CCD un peu spéciale avec une petite boule au bout et de longueur adéquate …

  • Bénédicte :

    Encore autre chose : je propose aussi cette position à mes filles quand je dois prendre leur température (la lecture de cet article a coïncidé avec un sermon des pharmaciens à propos de la non-fiabilité de la température bucale). La plus jeune préfère encore la position gynécologique, alias « Maman me met ma couche », mais les plus grandes préfèrent se mettre sur le côté.

  • Cecilette :

    Pose d’un Mirena à la manière de la torpille : ça marche !!!! La patiente a été ravie, et moi j’ai été soulagée … j’ai dû répéter à peu près 25 fois « tout va bien ? ça va ? n’hésitez-pas à me le dire, si ça ne va pas, hein ? » et je crois que j’étais plus tremblante qu’elle en retournant m’asseoir à mon bureau … mais je l’ai fait, et je le referai !
    Bon, par contre, je l’avoue, je n’ai pas encore eu LA situation qui m’aurait permis de faire un frottis sur le côté, mais je ne désespère pas.
    Merci ! :)

  • Blagui :

    Après avoir dévoré votre livre, j’ai demandé lors de mon dernier rendez-vous gynécologique si c’était possible de procéder à l’examen en position anglaise. Le gynéco m’a regardé avec des yeux ronds. Il n’en avait jamais entendu parler. Il ne voyait pas en quoi c’était mieux. Non, vraiment il ne comprenait pas comment ça allait lui faciliter le travail ! J’ai donc bafouillé que le mieux, c’était pas pour lui mais pour moi. Nouveau regard dubitatif. Je me suis alors drapée dans ma dignité en citant Martin Winckler. Il a soupiré et finit par accepter.
    Ça c’est très bien passé, et en effet je me suis sentie nettement plus à l’aise dans cette position. A moins que ce soit de plonger ainsi le praticien dans un abime de perplexité qui m’ait soulagé de cette épreuve. Pas par sadisme hein, mais le simple fait de détourner l’attention.
    Je ne sais pas. Sans doute un mélange des deux… Quoiqu’il en soit, MERCI !!!

  • morlighem dominique :

    Hé bien non! tous les gynécos ne savent pas qu’il faut lubrifier le spéculum! Et c’est bien dommage!…

  • Chris :

    Le petit plus de la pose du spéculum c’est de le passer sous l’eau chaude juste avant… Mon médecin fait ça, et franchement, c’est un petit confort vraiment pas négligeable (ajouté au fait de surchauffer un poil la pièce histoire qu’on ne claque pas des dents pendant l’examen…).
    Et merci pour l’article qui rappelle qu’un médecin qui examine une femme n’est pas nécessairement sadique… ;)

  • Doc ABD :

    Bonsoir,

    Borée, Je vous ai découvert grâce à ce billet il y a 1 an et 1/2.
    J’avais dévoré le choeur des femmes, et je cherchais comment faire un frottis à l’anglaise.

    C’est vraiment agréable de poser un spéculum sans vaginisme.
    Lors de mes remplas avant l’installation je l’ai testé plusieurs fois.

    Pour mon installation j’ai tout fait pour prévoir le matériel pour cette technique.
    J’ai choisi un divan d’examen adapté : électrique et large de 80 cm… J’ai caché les étrillés (j’en avais marre de me cogner dedans).

    Bon voilà les petits bémols avec les parades que j’ai trouvées:
    – Je ne suis pas très douée avec la lampe frontale: elle tombe quand je baisse la tête de côté (achetée spécialement pour lors de mon installation…), la bonne vieille lampe à roulette (de mon prédécesseur) est mieux installée.
    – J’avais acheté des spéculum de colin stériles car je pensais que l’ouverture était plus douce, mais la vis se coince souvent contre la cuisse de la patiente et je pince la peau lorsque je tourne la vis. Les cusco sont vraiment plus adaptés (il m’en restait de mon prédécesseur). Je vais donc en racheter.
    – J’ai des difficultés parfois avec les patientes obèses: j’ai des difficultés pour « attraper » tout le col (les fesses gênent plus la progression en profondeur du spéculum) et du coup mes frottis peuvent manquer de cellules endocervicales (et je n’ose pas imaginer la pose d’un DIU..) Je vais donc acheter des spéculums très longue taille et j’espère que çà ira mieux.
    – Je pense m’entrainer pour que la patiente installe le début du spéculum (çà évite des erreurs quand on ne voit pas bien au début).

    Sinon j’ai fait une recherche sur la « pozzi »!
    Martin Winkler signale que les anglais n’utilise pas la pozzi. Dans mes recherches j’ai découvert que c’est faux:
    ils utilisent un « tenaculum » qui est une pozzi. Il existerait un petit groupe de médecins dans un planning qui n’utilisent pas de tenaculum, mais c’est tout. Il y aurait une publication mais que je n’ai pas réussi à trouver.

    Mais je viens de trouver un tenaculum atraumatique, qui n’est malheureusement pas distribué en france: miltex tenaculum V930-856
    Je n’ai pas trouvé de video montrant son utilisation. Pour l’instant je n’ai trouvé qu’un seul magasin qui livre en france avec USPS (sinon frais de douane).
    Quelques médecins seraient-interessés par une commande groupée?
    Je veux bien demander à un magasin de matériel médical français de la vendre, mais çà risque d’être très long… (et j’ai envie de tester rapidement cette nouvelle pince: je n’ai volontairement pas achetée de pozzi et çà me gène si le col n’est pas dans l’axe…).

    Merci encore à vous

  • AliceESF :

    pourquoi ne pas utiliser un pinse de museux? nettement moins douloureuse qu’une pince de pozzi pour une meme utilisation

  • cassandreESF :

    Je suis contente d’être tombée sur votre blog,car le vécu des femmes de l’examen gynéco en Décubitus latéral est mon sujet de mémoire! En espérant que la méthode à l’anglaise puisse conquérir la pratique de tous..

  • Julie :

    Superbe billet !

    A propos du registre inexistant, j’aimerais attirer l’attention sur ce blog qui recense les médecins pratiquant l’examen à l’anglaise et bien d’autres choses :
    https://gynandco.wordpress.com/

    Ce site est basé sur des recommandations de patientes. Il me semble assez fourni pour la région parisienne mais encore un peu léger pour le reste de la France, alors n’hésitez-pas à partager les bonnes adresses ;-).

    • Borée :

      Merci pour ce lien. L’idée est vraiment intéressante.
      J’ai simplement deux réserves :
      – d’une part, je ne suis jamais trop à l’aise avec les initiatives complètement « anonymes » : qui sont ces « militantes féministes » ? Mais, pourquoi pas ? Moi-même écrivant sous pseudonyme, je serais mal venu de donner des leçons.
      – d’autre part, cette hypercatégorisation en « bifriendly » « gayfriendly », « transfriendly », « fatfriendly »… me gêne alors qu’il s’agit plus globalement de non jugement et d’attitude bienveillante qui que soit la patiente.

  • Maroush :

    Post très intéressant. Etant sage-femme, j’utilise cette position pour l’accouchement, avec la possibilité de mettre la jambe du dessus dans un étrier en adduction afin de mieux libérer le périnée (et en cas de péridurale). Mais comme l’a dit un commentaire (bon je ne les ai pas tous lu) le mieux est de laisser le choix. Certaines femmes préfèrent le décubitus dorsal pour l’accouchement…
    Coté pratique, à l’hôpital ou j’exerce, les tables d’examen pr suivi gynéco sont confortables mais totalement inadaptées à cette position !
    Pour la pince de pozzi, elle n’est pas systématique je confirme, même en DD.

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