Folie à deux

La folie à deux est une pathologie psychiatrique manifestée par la transmission de symptômes psychotiques d’un individu à un autre. La vision délirante du monde du patient souffrant de cette affection est adoptée par d’autres individus avec lesquels il est en contact.

— Bonsoir Maître.

— Bonsoir jeune Padawan.

— Maître, je voulais vous poser une question… Quelles sont les qualités indispensables pour devenir un bon médecin généraliste tel que vous ?

— Eh bien, jeune Padawan. Avant tout, de l’empathie il te faudra : comprendre les sentiments de ton patient et les prendre en compte tu devras.

Ensuite, faire preuve de rationalité et de la plus grande rigueur scientifique, car la Force n’est pas matière à improvisations hasardeuses. Également, garder ton calme et ta sérénité : ne pas te laisser déborder par tes propres peurs.

Sans lui mentir, de toujours chercher à rassurer ton patient tu n’oublieras pas : point n’est utile de rajouter de l’anxiété à la souffrance. Enfin, constamment respecter son autonomie et lui préserver sa liberté.

— Tout ceci a l’air bien compliqué et abstrait Maître.

— Mais pas du tout ! Laisse ton Maître te conter une anecdote et à la lumière tu accéderas…

Je vais te raconter l’histoire de Gilles.

À cinquante-cinq ans, Gilles est un maçon qui aime le travail bien fait et la table bien mise. Tous les six mois, il va voir son généraliste, le Dr Borée pour renouveler son traitement pour la goutte et la tension. Il faut dire qu’il n’aime pas bien ça. Comme beaucoup d’hommes, l’affection qu’il porte aux médecins est inversement proportionnelle à l’anxiété qu’il peut nourrir au sujet de sa santé.

Ah, ça ! C’est un angoissé. Du genre à guetter le cancer du poumon derrière une banale bronchite.

Il a donc été voir le Dr Borée parce que son genou avait bizarrement enflé. Le praticien lui expliqua que ce n’était rien de bien méchant : une simple bursite avait-il dit. Que l’essentiel était d’éviter de s’appuyer sur ce genou. Et que si, malgré tout, la tuméfaction devait persister de trop, il serait toujours temps de reconsidérer les choses.

Au passage, il lui proposa d’augmenter un peu la dose d’amlodipine espérant mieux réguler la tension qu’elle ne l’était.

Deux semaines plus tard, Gilles qui n’était guère patient décida d’aller voir le Dr Notos qui pratiquait à vingt-cinq kilomètres de là et qui avait une sérieuse réputation en ce qui concernait les maux des os et des articulations. Peut-être aurait-il une panacée miraculeuse qui ferait disparaître l’enflure ?

Hélas, non. Il confirma les dires de son confrère.

L’examinant, il avisa les jambes et les trouva un peu gonflées. « Oh ! Oh ! — s’exclama-t-il en substance — Voilà qui ne me plaît guère ! Peut-être cela vient-il de votre amlodipine, mais je ne peux exclure qu’il y ait plus dangereux là-dessous. Ne craignez rien, je m’en occupe. »

Décrochant son téléphone sur le champ, il demanda — et obtint — un rendez-vous en urgence auprès d’un confrère angiologue afin de faire réaliser un examen doppler des veines.

Puis il prit son stylo et s’avisa qu’il était nécessaire de pratiquer un bilan sanguin et urinaire « complet ». Le précédent, que Gilles avait pris soin d’apporter, outre qu’il paraissait bien sommaire, était décidément trop ancien : cinq mois !

Au demeurant, la plume ne servit qu’à signer la prescription puisque celle-ci était la photocopie toute prête d’un bilan modèle aux vertus universelles  :
•    NFS, plaquettes et réticulocytes
•    Vitesse de sédimentation et CRP
•    Temps de Quick et taux de prothrombine
•    Glycémie à jeun et HbA1C (Gilles n’étant pas diabétique, mais des fois que…)
•    Créatinine et acide urique
•    Cholestérol total, HDL et LDL, Triglycérides
•    Bilirubine totale, TGO, TGP, GGT et lipase
•    Natrémie, kaliémie, chlorémie, protides totaux, calcémie
•    Fer et ferritine
•    CPK
•    Électrophorèse des protéines
•    T3, T4, TSH, anticorps anti TPO et anticorps anti TG
•    Acide folique et vitamine B12
•    Protéinurie et microalbuminurie de 24 h

Si avec ça, on ne savait pas d’où venaient ces satanés œdèmes, ce serait à n’y rien comprendre !

En attendant d’avoir ces résultats, il était urgent d’aller donc chez l’angiologue pour le doppler. « Et — précisa le Dr Notos — appelez-moi en sortant sur mon portable. Même à vingt-deux heures ! »

Hélas ! L’angiologue confirma ses pires craintes en concluant son examen par « Absence d’anomalie sur les trajets explorés en dehors d’une insuffisance veineuse plus nette à droite. On peut conseiller une contention élastique, mais il faut certainement rechercher une autre cause (en particulier compressive abdominopelvienne) pouvant participer à la symptomatologie. »

Et voilà ! L’absence de tout élément vraiment inquiétant lors de cet examen ne pouvait signifier qu’une chose : il y avait bien plus grave en dessous, et ce serait certainement d’autant plus redoutable que c’était bien caché…

« Ne vous inquiétez pas ! — dit-il au téléphone — Je m’occupe d’organiser le scanner en urgence. Vous, faites la prise de sang. Et venez me voir jeudi à seize heures avec les résultats. »

Ainsi fut fait. Si le scanner ne révéla rien d’autre qu’un foie un peu gras, en harmonie avec le patient, il n’en était pas de même de la prise de sang…

Celle-ci montrait une ferritine augmentée à 1 600 ng/ml ! Et des Gamma GT à 84 ! Et des Triglycérides à 2,66 grammes !

Par chance, le reste du bilan était normal… Pour combien de temps encore ?

Et le Dr Notos d’expliquer à Gilles qu’il souffrait probablement d’une terrible maladie appelée « hémochromatose ».

Qu’elle attaquait son foie et qu’il faudrait certainement lui faire des saignées durant le restant de sa vie.

Il prit donc logiquement un rendez-vous chez un gastro-entérologue hospitalier, prescrit une nouvelle analyse sanguine complémentaire (NFS à nouveau, temps de saignement, TCA, facteur V, bilirubine, lipase [oui, oui, encore], fer, transferrine, immunoélectrophorèse, facteur II, facteur VII et facteur X). Oui, voilà, ça a l’air bien.

Il tendit une ordonnance pour des semelles en précisant « Ça n’a rien à voir, mais prenez rendez-vous chez M. Lasole qui est podologue, il vous fera des semelles, vous en avez besoin… Et puis revenez me voir le 3 à dix-sept heures. Ça fera trente-cinq euros, merci. »

Heureusement pour lui, Gilles avait une épouse qui était tout de même moins encline à l’affolement. Elle avait eu la précaution de lire les notices des médicaments et avait pris sur elle de demander à son homme de revenir à l’amlodipine 5 mg qu’il avait auparavant. Depuis, ses œdèmes avaient disparu.

Elle lui avait également dit qu’il serait peut-être opportun de revoir le Dr Borée pour faire le point.

Lorsque celui-ci découvrit le désastre, il se désola et trouva que c’était allé décidément bien loin pour une simple bursite de genou. Et qu’il était temps d’arrêter ce manège infernal.

Voilà, jeune Padawan, comprends-tu mieux à présent ce que ton vieux Maître voulait dire ?

— Je crois, Maître… Empathie, rationalité, rigueur scientifique, sérénité, réassurance et liberté du patient… Le Dr Notos a tout fait à l’envers ! Mais ce n’est là qu’une caricature imaginaire, heureusement.

— Je n’en jurerais pas…

***

P.S. Quelques remarques pour les non-médecins.

 Je suis désolé pour vous, vous risquez de ne pas apprécier tout l’aspect extravagant des bilans demandés par le Dr Notos. Ils sont vraiment extravagants.

 Jaddo avait déjà publié un billet abordant, sous un autre angle, la réalisation de ce type de bilans biologiques plus-que-complets. Elle avait déjà pointé combien c’était non seulement idiot et inutile mais, surtout, dangereux. J’y reviendrai probablement à l’avenir.

 De la même manière, il faudra que je parle de ce qu’est une « norme » biologique. Vous pourrez trouver une ébauche dans le commentaire que j’ai fait dans ce même billet de Jaddo.

— La Ferritine qui a tellement affolé le Dr Notos constitue en quelque sorte les réserves en fer de l’organisme. En gros, la moelle osseuse y puise le fer nécessaire à fabriquer l’hémoglobine des globules rouges. Les chiffres « normaux » sont déjà très fluctuants d’une personne à une autre et d’un moment à un autre (la « norme » varie d’un facteur 1 à 10).

Elle peut être augmentée dans tout un tas de situations de gravité et de significations très, très hétérogènes.

Bref, autant quand elle est basse, on peut le plus souvent dire que ça signe un manque de fer, autant quand elle est « trop haute », c’est la bouteille à l’encre.

En l’occurrence, la ferritine est habituellement majorée chez les personnes obèses et trop « bien portantes ».

L’hyperferritinémie est un des éléments classiques de ce que l’on appelle de manière générale les « surcharges métaboliques ».

Gilles présentait ce tableau de manière flagrante (obésité, hypertension, goutte). C’était donc tout sauf un scoop.

Bien évidemment, en aucun cas, le dosage de la ferritine ne fait partie du bilan de base d’œdèmes des jambes.

Quant à l’hémochromatose que le Dr Notos a annoncée à Gilles, il s’agit d’une maladie génétique dans laquelle l’organisme n’arrive pas à se débarrasser du fer. Dans ce cas, la ferritine est vraiment très augmentée (chez un homme de l’âge de Gilles) et il y a d’autres anomalies, indispensables à rechercher, avant d’évoquer le diagnostic.

Cette pathologie est d’ailleurs la seule indication qu’il reste à la très médiévale saignée.

— L’amlodipine que prend Gilles pour son hypertension fait partie des traitements de la tension les plus utiles. Cette famille de médicaments présente malheureusement un effet secondaire assez fréquent (jusqu’à 30 % des patients) : les œdèmes, des jambes en particulier. Il s’agit d’un effet indésirable bénin, mais gênant. Il suffit généralement de diminuer la dose pour faire disparaître ces œdèmes.

Ce qu’a spontanément fait l’épouse de Gilles.

 

***

Pour le livre, l’ami Le Burp a réalisé ce dessin. Merci !


12 commentaires à “Folie à deux”

  • Gélule :

    84 de GGT c’est petit joueur quand même.
    Quant au bilan bio, je commence déjà à grincer des dents à la ligne « VS CRP ». Rhaaa mais pourquoi demander « VS CRP » en systématique quand on n’a rien à la clinique? On va en faire quoi?? (ouais bon là ce sera peut-être augmenté parce que le genou, mais pour les patients en général…)
    Vieil argumentaire avec l’un de mes Maîtres de stage précédents sur le « VS CRP » : quand je lui ai demandé pourquoi il demandait ça en systématique, il m’a répondu « parce que je fais tout le temps comme ça ». Vive la science.

  • 10lunes :

    Comme quoi certains font en médecine générale la même chose qu’en obstétrique.. A force de chercher on trouve une petite faille qui oblige à chercher plus loin, encore plus loin, encore un peu plus loin.. Au passage on fait bosser (les copains )heu les confrères, on laisse entendre que le praticien habituel manque un peu de sérieux, on gratte quelques consultations supplémentaires et on creuse un trou devenu fameux…
    Et tant pis pour le soigné angoissé par cette prise en charge de « compétition »…

  • zigmund :

    impressionnant ce fonctionnement du dr notos
    bonjour la multiplication des consults inutiles à 35€(hors parcours de soins ?)
    le dr notos est un ignare tiroir caisse.
    j’imagine que si j’avais « séché » devant ce genou gonflé , j’aurais pt être demandé une RX et prescrit une contention et pt être un antiinflammatoire -mais je me souviens maintenant(grace à vous) seulement que l’amlopidine donne des oedèmes

  • Guillaume :

    Bon je redis ce que j’avais noté par ailleurs :

    « demander un examen complémentaire, c’est comme mettre un doigt dans son nez en public, faut toujours se demander ce qu’on va faire si on trouve quelque chose…. »

    et meilleurs vœux pour l’année 2011 !!!

    • Borée :

      @ Guillaume : ta formule est parfaitement adaptée, je l’utilise parfois en consultation. Merci.
      A toi aussi, tous mes voeux pour cette nouvelle année.

      @zigmund
      Le pire c’est qu’il n’y avait aucun rapport entre les deux problèmes !
      Il y avait d’une part la bursite du genou qui était LE problème (bénin) pour lequel Gilles est allé voir le Dr Notos.
      Et il y avait les oedèmes qui étaient liés à l’augmentation de l’amlodipine de 5 à 10 mg que j’avais prescrite lors de la première consultation.

      Je connaissais déjà certains excès du Dr Notos depuis un moment. Je lui envoyais tout de même, prudemment, quelques patients pour des problèmes de petite traumatologie (domaine dans lequel je suis assez nul).
      Mais il semble que, ces derniers temps, il pète vraiment un câble et j’ai décidé de ne plus avoir aucun rapport avec lui.
      Il m’a refait le même sketch pour une patiente qui allait le voir pour des ondes de choc radiales pour une aponévrosite plantaire. C’était le seul motif de sa consultation chez lui mais il lui a refait faire le même type de bilan sanguin (toujours avec ses feuilles photocopiées). Il lui a annoncé qu’elle avait sûrement une infection latente parce que sa VS était à 21/46 (avec une CRP <4 …). Et il a demandé un dosage des anticorps antithyroïdiens chez cette patiente prise en charge depuis 2 ans pour… une thyroïdite de Hashimoto.
      40 minutes d'explications pour rattraper le coup.

  • Fabinou :

    @ Guillaume

    Merci pour cette bien belle image que je vais réutiliser pour illuster mon propos quand je demande aux internes en stage chez le prat ce qu’ils vont bien pouvoir faire avec le résultat de leur super-bilan bio standard avec EPP qui va bien sorti tout droit de leur bilan d’admission hospitalier !

  • chantal :

    Un patient impatient, un médecin qui soigne son CA et celui de ses collègues et voilà le résultat. Pas un beau exemple, sauf celui de ce qu’il ne faudrait pas faire.

    Dommage que ce Dr Notos n’est pas établi ici et soigne ainsi les patients privés, rien que pour établir une ordonnance il peut facturer 10 euro.

    @Borée Merci pour les remarques pour les non médecins. Bien utile pour comprendre votre note excellente.

    @Guillaume: belle interrogation, tous (pas seulement le médecin) se devraient la poser plus souvent.
    HS: suite à votre note sur les récits d’un jeune médecin, j’ai lu ce livre qui est vraiment saisissant même si la littérature russe reste obscure pour moi. Merci.

    Bonne soirée

  • Babeth :

    Je découvre ce blog, wouhaou, j’suis bluffée! Le commentaire de Guillaume résume très bien les choses… et qu’est-ce qu’il me fait marrer!

  • wain" :

    non médecin mais lectrice régulière de ce blog et de ceux en référence, j’en profite pr vs remercier pr vos notes aux non-médecins, que ce soit ds les billets, ou via les commentaires/réponses diverses apportées. Tjrs agréable de pouvoir améliorer ses connaissances grâce à qqn qui prend le tps de rendre accessible de l’information scientifique…le tout avec humour et sans mépris. Bref, vivement les prochains billets.

  • stéphane :

    La VS ça ne sert vraiment à rien, c’est désespérant d’en voir encore prescrire.

  • Eric :

    Edifiante histoire, en effet.
    À propos de la norme, vous pourrez éventuellement trouver un peu de grain à moudre chez moi dans ce billet :
    http://queerasfist.com/post/2011/02/13/Dites-moi-Docteur-38-degres-c-est-de-la-fievre

    • Borée :

      Merci bien !
      Voilà à peu de choses près le billet que je pensais écrire « un jour ».

      Votre/ton (intimité des blogueurs…) commentaire a été l’occasion de découvrir votre blog dont le contenu est bien moins ghetto que son intitulé me l’avait fait craindre.

      Je ne l’avais encore jamais parcouru. Honte sur moi ! Je pars donc me couvrir de cendres et le rajoute derechef à ma liste de bonnes adresses.

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