30 Mar 2010

Décalage

En écrivant le billet « Chacun cherche… », il m’est revenu une histoire concernant René qui nous avait bien amusés…

Parmi ses pérégrinations médicales, je reçois un jour la lettre d’un confrère Pneumologue du CHU. Après diverses considérations pneumologiques, ce charmant confrère conclut son courrier en me précisant « qu’il s’interroge sur les fonctions cognitives de M. René et qu’il serait peut-être souhaitable d’envisager un bilan plus poussé auprès de nos confrères gériatres ».

Bref, le Pneumologue se demande si René n’est pas en train de commencer une maladie d’Alzheimer.

« Ben ça… » me dis-je. Il est sûrement déprimé et un peu névrosé mais je n’ai jamais rien remarqué qui puisse me faire soupçonner une telle possibilité. Aurais-je manqué quelque chose ?

Quelques jours plus tard, je vois René en consultation et nous discutons de son passage au CHU qui l’a apparemment un peu ébranlé.

Il me raconte…

Avant la consultation en Pneumo, il devait aller faire un scanner. Ceci fait, la secrétaire de la radio lui remet les clichés et lui dit en substance « Voilà, prenez ça et emmenez-les avec vous pour aller voir le Pneumologue. Bonne journée. Au revoir. »

Et René s’est perdu. Dans le CHU. Au lieu de prendre l’ascenseur H, il a pris l’ascenseur G. Il est sorti au 7ème au lieu du 9ème. Après avoir tourné à gauche, être descendu de trois étages, remonté de un et pris le troisième couloir à droite, il a quand même fini par arriver en Pneumologie. Avec du retard. Il s’est gentiment excusé. « Je me suis égaré. »

Et puis, en arrivant devant le pneumologue, celui-ci a pris la jolie chemise cartonnée jaune que la secrétaire avait préparée, ajusté ses lunettes, sorti son stylo et, en vérifiant les informations, il a demandé à René

– Ah, tiens, il n’y a pas votre adresse, c’est quoi ?

– Eh bien, le Bourg.

– Oui mais vous avez bien une adresse, c’est laquelle ?

– Ben… le Bourg, je mets toujours « le Bourg ».

– M’enfin, vous habitez bien dans une rue, elle s’appelle comment ?

– Euh… je ne sais pas.

– Et votre numéro de rue, vous ne le savez pas non plus.

– Euh… non.

Et moi d’éclater de rire en imaginant la scène entre René et ce spécialiste apparemment très citadin.

Comme si le fait de se perdre dans les méandres d’un CHU était forcément un signe de désorientation spatiale !

Et comme si ne pas savoir son nom – et son numéro ! – de rue, c’était forcément qu’on l’avait oublié. Parce que, oui, oui, on a forcément un nom de rue dans son adresse. Tout le monde en a un.

Ben non. Quand on habite un patelin comme ici, les rues et les numéros, c’est tout juste bon pour le cadastre. Sur mes ordonnances, mon adresse c’est aussi « Le Bourg ».

Comme quoi, il n’y a pas besoin d’imaginer des situations très exotiques pour se rendre compte que le soignant peut être trompé par le décalage « culturel » qui peut exister entre sa propre vision et celle de son patient.

En tout cas, ça nous aura bien fait rigoler au moins, René et moi.

 

Edition du 30/08/11

L’amie Laurel m’a gratifié d’un dessin pour illustrer ce billet :


23 Mar 2010

Yeau-yeau

Je suis en colère.

Je suis plus qu’en colère. Je suis furieux et révolté.

Furieux contre le système de santé français. Furieux contre les ORL de France. Furieux contre les médecins généralistes français qui ne se posent pas de questions et qui font bêtement confiance aux « spécialistes ». Furieux contre les sites « d’information santé » et leurs forums idiots.

Et furieux contre moi-même d’avoir bêlé avec le troupeau jusque là.

Je l’avais annoncé dans le post-scriptum de Ça glisse, Alice ! : je comptais bien m’intéresser à la question des aérateurs transtympaniques.

C’était au-delà de mes craintes…

Qu’est-ce qu’un aérateur transtympanique (ou trans-tympanique, alias « yoyo » ou « yo-yo ») ? C’est un tout petit tube en plastique, plus large que long d’où sa forme de yoyo, que l’on place dans le tympan de l’oreille. Le but est de maintenir une aération de l’oreille moyenne dans certains cas d’otites chroniques. Ceci concerne essentiellement des enfants, rarement des adultes.

Il y a quelques temps, je discutais avec la maman d’un petit bout de 3 ans qui a des aérateurs. Elle me disait combien c’était galère de lui faire prendre le bain. Sans compter que l’été prochain, pour la piscine, ça allait être l’enfer.

Ben oui : en France, on terrorise les parents d’enfants qui ont des aérateurs : « Pas d’eau dans les oreilles ! Surtout pas d’eau dans les oreilles !!! Sinon, ça va s’ I N F E C T E R. »

C’est ça, bien sûr, allez-y pour interdire à un enfant de 3 ans le bain et les éclaboussures… Et pour lui laver les cheveux ? Ah ça, pas de problème : vous trouverez sur le marché des tas de trucs à tous les prix : coton vaseliné, embouts en silicones, bandeaux en néoprène et autres « protecteurs ».

Pour le business des fabricants de ces machins – dont nous allons voir qu’ils ne servent à RIEN – et leurs revendeurs (les pharmaciens par exemple), ça va bien. Merci pour eux.

Et donc, voilà ce que répètent l’essentiel des ORL français, religieusement suivis par les généralistes et par les « sites santé » en langue française.

Mieux !  Voici ce que l’instance chargée de coordonner l’enseignement de l’ORL en France, le Collège Français d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, enseigne aux étudiants en médecine… « Ceci implique donc une restriction de l’introduction de l’eau dans les conduits auditifs externes (protection lors du bain, de la baignade, de la douche) ».

Le Bourrillon, qui est « la bible » pédiatrique des médecins généralistes français, est à peine plus nuancé.

Des preuves de ces affirmations sans appel ? Aucune.

Ce sont des conneries !

Une nouvelle fois, si vous voulez me suivre, il va falloir vous mettre à l’anglais. C’est pas marrant mais il n’y a pas le choix. (Pour ceux qui veulent zapper cette partie aride, aller directement plus bas à « De quoi en retourne-t-il ? »)

Depuis 1980, on peut trouver au moins 20 études différentes sur la question des aérateurs et de l’exposition à l’eau. Et au moins trois méta-analyses et synthèses. La majorité est étasunienne. Il y en a aussi des britanniques, françaises (mais en anglais), espagnoles, israéliennes et une dernière taïwanaise.

On pourrait commencer par la conclusion de la plus ancienne, celle de Chapman en 1980 :

« Interdire la nage aux enfants porteurs d’aérateurs est cause de souffrance, retarde l’apprentissage de la nage et des méthodes de sauvetage et ne repose sur aucune preuve publiée. »

et s’arrêter là.

Ah ben c’est sûr, c’est pas tout frais, tout frais comme étude. Trente ans quand même. Mais, depuis, rien n’est venu contredire cette conclusion. Rien.

A croire qu’on communique encore par pigeons voyageurs et que ce n’est jamais arrivé en France.

Tant qu’à avoir passé du temps à faire la recherche, voici quand même quelques arguments.

Deux études montrent qu’il faut une pression de 11 à 23 cm d’eau claire pour passer à travers un aérateur car le trou est trop petit pour que de l’eau qui n’est pas sous pression le franchisse. Avec de l’eau savonneuse, la pression nécessaire est un peu plus faible mais à peine : encore de 11 à 21 cm d’eau (Marks & Mills, 1982 et Pashley & Scholl, 1984).

On parle de pression d’eau sur le tympan. Ça tombe bien ! Une étude montre qu’après quatre minutes d’immersion continue dans l’eau, celle-ci n’atteint la surface du tympan que dans la moitié des cas. (Morgan, 1987)

Deux autres études, in vitro, ne retrouvent aucune pénétration d’eau à travers les aérateurs après une douche, le rinçage des cheveux ou l’immersion de la tête dans de l’eau claire (12,7 cm de profondeur).

Dans de l’eau savonneuse, l’eau pénètre dans 10% des cas. En cas d’immersion dans une piscine, la pénétration de l’eau n’est significative que pour des profondeurs supérieures à 60 cm. (Hebert & al., 1998)

Et si l’eau arrive quand même dans l’oreille moyenne ? Une étude faite sur des cochons d’Inde montre que de l’eau de bain introduite dans l’oreille moyenne cause une inflammation mais que ce n’est le cas ni avec de l’eau de piscine, ni avec de l’eau de mer. (Smelt & Monkhouse, 1985).

Plusieurs études se sont penchées sur la question de savoir s’il y avait plus d’infections chez des enfants que l’on autorisait à nager en piscine que chez ceux à qui on l’interdisait. Elles vont toutes dans le même sens : il n’y a aucune différence ! Certaines études semblent même mettre en évidence un supplément de risque chez les enfants à qui l’on interdit la piscine !  (Chapman, 1980 ; Smelt & Yeoh, 1984 ; Sharma, 1986 ; Wight & al., 1987 ; Cohen & al., 1994 ; Salata & Derkay, 1996 ; François & Benzekri, 1998 & Wang & al., 2009)

Ah ben, ça… Mais si on veut vraiment être sûr, il ne vaut quand même pas mieux utiliser des bouchons d’oreille ? Eh non ! Quatre études nous disent que, au mieux ils n’apportent rien et que, probablement, ils augmentent le risque d’infection ! (Arcand & al., 1984 ; Becker & al., 1987 ; Parker & al., 1994 & Goldstein & al., 2001)

Ce n’est pas très étonnant puisque ces bouchons semblent favoriser la pullulation des bactéries dans le conduit auditif. (Brook & Coolbaugh, 1984)

Bon, mais plonger, ce n’est pas bon quand même. Eh bien, oui mais non. Dans deux études, plonger était autorisé (jusqu’à 1,80 m de profondeur chez Salata & Derkay) et on n’a pas retrouvé de différence. (Sharma, 1986 & Salata & Derkay, 1996)

Plus précisément, une étude est très intéressante. Elle montre que ceux qui plongent ont 6 fois plus de risques d’infection que ceux qui s’en abstiennent. Oh mon Dieu, six fois plus !

Oui mais… Six fois plus de risque, ça veut dire en l’occurrence, qu’ils ont eu en moyenne une infection pour 100 journées avec piscine au lieu d’une infection pour 600 journées avec piscine. Ça relativise quand même bien les choses. (Loundsbury, 1985)

Et, au final, on a donc trois méta-analyses (Pringle, 1993 ; Lee & al., 1999 & Carbonell & Ruiz-Garcia, 2002) et deux synthèses (Pringle, 1992 & Goldstein, 2004) qui reprennent l’ensemble de ces études.

***

De quoi en retourne-t-il au final ?

***

Ce qui est sûr :

  • Autoriser la piscine, y compris en mettant la tête sous l’eau, sans protection particulière n’expose à aucun risque supplémentaire !
  • Il en va de même avec la douche et le rinçage des cheveux à la douchette. Aucune protection n’est nécessaire.
  • Les bouchons d’oreille sont au mieux inutiles, au pire nuisibles en augmentant le risque d’infection. Les autres types de protection sont inutiles.

Ce qui est probable :

  • L’eau de mer n’est probablement pas plus dangereuse que l’eau de piscine mais ça n’a été étudié qu’en laboratoire.
  • Plonger la tête sous l’eau jusqu’à 60 cm de profondeur (et peut-être davantage) n’augmente peut-être pas le risque d’infection, ou alors de manière très marginale. Ce n’est peut-être pas une très bonne idée mais ce n’est pas dramatique si vous voyez votre enfant plonger occasionnellement.
  • Il n’est probablement pas très souhaitable d’immerger la tête dans l’eau du bain. D’une part, l’eau savonneuse pénètre un tout petit peu plus facilement que l’eau claire à travers un aérateur. D’autre part, l’eau du bain contient beaucoup de germes venant de notre peau. Pas de soucis si l’enfant joue et s’éclabousse un peu mais, pour rincer les cheveux, mieux vaut le faire à la douchette qu’en trempant la tête sous l’eau. Ceci dit, ça correspond à des données de laboratoire et à des hypothèses raisonnables mais il n’existe aujourd’hui pas de preuve que l’eau du bain augmenterait vraiment le nombre d’infections.

En conclusion :

Comme pour les frottis sans lubrifiant, la grande majorité des médecins français se contente de répéter et de faire « comme on a toujours fait » sans remettre en cause ces habitudes et sans chercher à savoir si ceci repose sur des connaissances scientifiques validées. Pour les généralistes, ça peut être compréhensible (honnêtement, il faut être motivé pour passer un dimanche à chercher toutes ces références en anglais). Pour les spécialistes, et en particulier pour les enseignants, c’est inadmissible.

Combien d’enfants doivent-ils encore être privés de piscine, d’apprentissage de la natation ou, tout simplement, des joies du barbotage ?

Combien de parents doivent-ils encore être emmerdés, terrorisés et culpabilisés ? Combien faut-il leur faire dépenser pour l’achat de gadgets chers et inutiles ?

Tout ça, pour rien.

***

Edition le 12/02/2011 :
Mise à jour des liens bibliographiques grâce à Jaddo.
Référence complémentaire non mentionnée dans le billet original : Silimy & Bradley, 1986

17 Mar 2010

Glacé

Jacqueline était l’une de mes patientes préférées. Ancienne architecte, à l’époque où, pour une femme, elles ne devaient pas être nombreuses. 80 ans, encore vive, elle continuait à écrire des articles pour une revue professionnelle.

Un caractère de fer et une santé du même métal, je ne la voyais que de temps en temps, pour des bricoles. Elle n’avait aucun traitement de fond.

Jacqueline est venue me voir en octobre et j’ai détesté cette consultation.

Elle s’est assise en face de moi : elle était jaune comme un pissenlit. Je lui ai demandé depuis combien de temps.

– Une semaine environ, je ne l’ai pas remarqué, c’est ma femme de ménage qui est venue aujourd’hui et qui l’a vu.

– Vos selles sont normales ?

– Non, pas vraiment, elles sont décolorées.

– Vous avez mal quelque part ?

– Non, aucune douleur.

Pourquoi m’as-tu répondu ça !? Pourquoi ne m’as-tu pas dit que tu avais mal, là sous les côtes, à droite !? Au moins un peu… Que je puisse espérer que ce n’était qu’un bête calcul.

Je n’avais même plus besoin de t’examiner, je connaissais déjà la suite. Ça ne faisait que deux minutes que la consultation avait commencé mais, de te regarder et de te poser simplement ces deux questions, je savais déjà quel genre de saloperie te dévorait.

Toi, tu étais encore tranquille et sereine, attendant la suite. Moi, j’étais déjà glacé et paniqué, anticipant la fin.

Jacqueline est morte la semaine dernière.


12 Mar 2010

Ligne rouge

Jeunes parents. Premier enfant mort 10 heures après être né. Prise en charge visiblement pas optimale. Drame. Mauvaise communication. Méfiance maximale vis-à-vis du milieu médical.

Ils étaient venus me voir avec leur petite fille. La deuxième. Et puis pour eux aussi. Le contact s’était noué sur le mode hard. Surtout qu’ils étaient assez branchés naturopathie. Jusqu’à un certain point, ça ne me posait pas de problème. Chaque décision devait être discutée, argumentée mais, en y allant doucement, on s’était petit à petit apprivoisés.

Ça faisait un petit moment que je ne les avais pas vus, tout allait bien. Je les revois pour une bricole. En ouvrant le dossier de la petite, j’ai une alerte automatique qui s’allume « rappel DTP ».

– Tiens ! Il va falloir faire le rappel du tétanos.

– Non, nous ne le ferons pas.

– Comment ça ?

– Nous en avons discuté avec mon mari, nous ne voulons plus faire aucun vaccin.

Et de m’expliquer toutes les horreurs qu’ils ont pu glaner sur l’internet au sujet de l’industrie pharmaceutique en général et des vaccins en particulier.

Et moi de commencer à exposer tout mon argumentaire pour patients rétifs aux vaccins (je n’y arrive pas trop mal en général). J’essaie de leur dire que, bon…, pour l’industrie je n’ai aucune tendresse non plus, que je m’en méfie, qu’ils savent très bien que je prescris globalement peu de médicaments et presque jamais les dernières nouveautés. Mais qu’il ne faut pas pour autant tout rejeter en bloc et que les vaccins, avec l’hygiène et les antibiotiques, sont quand même ce qui a révolutionné notre état de santé.

Je leur dis que même si je ne trouve pas ça très malin et que j’essaierai de les convaincre, s’ils ne veulent pas faire le ROR ni l’hépatite B, je ne me fâcherai pas avec eux. Que, pour ce qui les concernait eux-même, s’ils ne voulaient plus se faire vacciner, c’était idiot mais c’était leur droit.

Par contre pour un enfant. De un, c’est illégal. De deux, et surtout, c’est irresponsable parce que le tétanos, en vivant à la campagne, il n’y a aucun moyen autre que le vaccin d’écarter complètement le risque. Et que le tétanos, c’est une maladie mortelle.

« Je crois que nous devons nous mettre d’accord que nous ne sommes pas d’accord. » Me dit-elle.

En général, je garde à peu près mon calme pour gérer mes cancres mais là, je n’ai plus réussi à rester serein. Je n’ai pas hurlé mais j’étais en colère. Et du coup, probablement, plus du tout professionnel.

J’ai quand même examiné la gamine pour l’otite pour laquelle ils étaient venus. Rien de bien méchant.

Et je leur ai expliqué que, pour le coup, je ne pouvais pas « être d’accord de ne pas être d’accord », qu’en cas d’urgence je serai toujours là mais que, s’ils ne changeaient pas d’avis, il valait mieux qu’ils trouvent un autre médecin. Parce que, sinon, chaque consultation serait à l’avenir une épreuve de force, que je serai toujours en colère et qu’on ne ferait rien de bien ensemble.

J’ai fait l’ordonnance pour l’otite et ils sont partis.

Cette histoire m’a tourneboulé jusqu’au soir et, aujourd’hui encore, je ne sais pas ce que j’aurais dû faire.

Faire ce que j’ai fait en me disant qu’ils n’allaient visiblement pas changer et qu’on ne pourrait rien faire de valable ? Que, à choisir, je préférais ne plus les voir et qu’ils trouvent un confrère qui arriverait à se convaincre que ce n’était pas sa responsabilité à lui ? Quitte à les envoyer chez un charlatan en blouse blanche qui leur signera un certificat de complaisance ?

Ou bien réussir à trouver la sérénité nécessaire pour accepter de passer là-dessus en me disant qu’il fallait maintenir le lien thérapeutique et que, à la longue, j’arriverai à les convaincre ? Quitte à prendre le risque que la gamine fasse un jour un tétanos et que ce soit moi qui m’en sente responsable ?

Est-ce qu’on peut se permettre d’avoir des lignes rouges ?


7 Mar 2010

Chacun cherche…

Plus d’une fois je me suis dit que, sur certaines ordonnances, j’aurais préféré inscrire « Adoption d’un chien – usage quotidien à volonté » plutôt que « Antidépressor 75 mg 1/j » ou que « Supertrankil 10 mg 1/2 matin et soir »…

Je m’occupe de René.

René a 80 ans et une vieille douleur dans une jambe. Il y a trois ans, cette douleur était pénible mais pas vraiment typique d’un beau diagnostic. On avait fait une série d’examens complémentaires : radios, IRM, EMG, scintigraphie, … et, en-dehors d’une hernie discale assez banale, pas trouvé grand chose à se mettre sous la dent.

Cahin-caha, ça n’allait pas trop mal. Et puis, de toute façon, on parlait surtout d’Émilie qui, elle, avait son compte de soucis.

Il y a deux ans, Émilie a vraiment eu un gros pépin et il a fallu l’hospitaliser. Le soir même, René m’a appelé : sa douleur était horrible et il n’arrivait même plus à se lever. J’ai dû lui faire une ampoule de morphine pour calmer la crise. Et rajouté un comprimé de Supertrankil.

Une semaine après, Émilie est morte.

Et les crises se sont succédées. Les anti-douleurs de base ne faisaient pas grand chose. Avec de la morphine en comprimé, c’était supportable et, de temps en temps, il y avait une « crise » et il fallait venir faire une injection. J’avais rajouté du Supertrankil en systématique même si je n’aime pas beaucoup ça.

On a refait le point avec le rhumatologue et avec le spécialiste de la douleur. Re-batterie d’examens, sans grands résultats. Infiltrations, pas très efficaces. Essai de Poética 100 mg que le rhumato il adore, qui coûte un bras et que le visiteur du labo doit avoir un discours super convaincant. Bof… Et quand même un peu d’Antidépressor 75 pour l’aider à remonter la pente et pour l’effet sur les douleurs neurologiques.

Avec le temps, ça a fini par se calmer un peu. Les crises sont devenues plus rares, les doses de morphine plus légères. Mais je le voyais quand même assez régulièrement, René, pour sa douleur de la jambe et pour d’autres bobos.

Il y a 6 mois, une chatte errante a eu la bonne idée de venir faire une portée de chatons dans son tas de bois. Et la mauvaise idée de se faire écraser 3 semaines plus tard.

Il n’en voulait pas de chats, René : trop de contraintes. Et puis qui est-ce qui s’en occuperait s’il devait aller à l’hôpital ou bien chez sa fille qui habite en ville ?

Mais, bon, trois chatons qui crient famine devant sa véranda, il fallait bien les nourrir. René leur a acheté des croquettes.

Il a pu trouver quelqu’un pour en prendre un mais il en restait deux.

Et finalement, la gamelle de croquettes est passé de l’extérieur à l’intérieur de la véranda. Pour finir dans la cuisine.

Le croirez-vous ? Ça fait, 6 mois que je ne vois plus René que tous les deux mois pour son renouvellement. Il lui faut bien encore du Paracétamol et on n’a pas encore arrêté l’Antidépressor. Mais le Supertrankil et la morphine, c’est fini.

Ordonnance pour 3 mois :

– Adoption d’un chien – usage quotidien, à volonté

 

Edition du 30/08/11

L’amie Laurel m’a gratifié d’un dessin pour illustrer ce billet :


4 Mar 2010

Abonnement

Je ne m’y connais pas trop mal pour utiliser les fonctions du net mais je n’ai toujours pas vraiment réussi à comprendre l’utilisation des flux Rss pour les blogs. C’est super simple me dit mon ami mais, désolé, je dois faire un blocage.

Pour ceux qui sont aussi limités que moi et qui souhaiteraient néanmoins être avertis des nouveaux billets, il y a dorénavant une fonction d’abonnement qui utilise les bons vieux mails.

Et c’est gratuit ! 🙂


3 Mar 2010

Craquements

Pas loin de chez moi, il y a le Dr Nounours.

Le Dr Nounours est quelqu’un de jovial et sympathique. Je ne crois pas que ce soit un grand adepte de l’EBM, ni qu’il soit abonné à la Revue Prescrire.

Le Dr Nounours, par contre, a une vraie réputation pour les manipulations. Il aime quand ça craque.

De temps en temps quand je suis de garde, le téléphone sonne :

– Allô, vous êtes le remplaçant du Dr Nounours ?

– Ah non, moi je suis le Dr Borée, je suis le médecin de garde.

– Ah … Euh… Euh… Vous aussi vous êtes… rebouteux ?

– Non, désolé, moi je suis seulement médecin.